Стенограмма парламентских слушаний на тему "Проблемы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации" (стр. 1 )

стенограмма

парламентских слушаний на тему "Проблемы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации"

27 февраля 2004 года

Уважаемые коллеги, разрешите приветствовать вас в стенах Совета Федерации на парламентских слушаниях. Хотел бы, открывая наши парламентские слушания, поздравить Валентина Ивановича Покровского с недавним избранием его президентом Академии медицинских наук, где подтвердили полномочия. (Аплодисменты.)

В соответствии с постановлением Совета Федерации мы проводим парламентские слушания на тему "Проблемы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации".

Данная тема является актуальной, несмотря на наличие критической массы нерешенных проблем, скопившихся в системе отечественного здравоохранения. Анализируя состояние дел, я вынужден констатировать, что создание Минздравом России и Российской академией медицинских наук системы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению, федеральных медицинских и научных центров (путем выделения регионам квот за счет средств федерального бюджета) вызывает справедливые нарекания у граждан России. Неудовлетворительное финансирование федеральным бюджетом данных видов помощи, их высокая стоимость, отсутствие стабильности в обеспечении расходными материалами и высокоэффективными лекарственными средствами делает данные услуги малодоступными.

Ресурсы и возможности субъектов Российской Федерации в этом направлении весьма ограничены, по финансовому дефициту бюджетов всех уровней резко обострились проблемы эндохирургии, эндопротезирования, онкологии, трансплантологии, гематологии и других. Особую тревогу вызывает оказание дорогостоящих видов медицинской помощи детям, подросткам и инвалидам.

Крайне сложной остается ситуация, сложившаяся в российской медицинской науке, которая требует принятия конкретных неотложных мер по ее развитию в сфере финансового и законодательного регулирования. Действующие нормативно-правовые акты или регулирующие вопросы оказания дорогостоящих видов медицинской помощи требуют серьезных корректив, а в ряде случаев и отмены принятия новых решений по данному вопросу.

Уважаемые коллеги, у нас много записавшихся по данной теме с выступлениями, докладами, поэтому прошу соблюдать регламент: доклады по 15–20 минут, выступления до 7 минут. Все вопросы прошу прислать в президиум в виде записок и предложений.

Первое слово с докладом предоставляется Борису Исааковичу Шпигелю, заместителю председателя Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии.

Игорь Юрьевич правильно сказал, что тема сегодняшних парламентских слушаний входит в один из циклов работы нашего комитета по подготовке такого важного документа, как Медицинский кодекс. Мы совершенно недавно разбили всю нашу работу на определенные блоки, провели ряд мероприятий по рекомендациям нового закона об обязательном медицинском страховании.

Сейчас мы договорились с Комитетом по охране здоровья Государственной Думы о том, что создаем совместную рабочую группу по рассмотрению данного закона. Мы его смотрели, он абсолютно непригоден. Рассматривало Правительство, и я думаю, что Совет Федерации не одобрит его в таком варианте, поэтому мы еще раз договорились с Татьяной Владимировной Яковлевой о том, что создадим совместную группу, будем рассматривать этот закон вместе, там есть очень много вопросов.

Тема, которая обсуждается сегодня, связана с тем, что это один из очень серьезных аспектов в цепочке оказания медицинской помощи и обеспечения лечебного процесса в целом на разных уровнях (от муниципального до федерального).

Дело в том, что здоровье населения является показателем социального благополучия, нормального экономического функционирования общества, важнейшей предпосылкой национальной безопасности страны. Одним из элементов системы государственной защиты здоровья населения является оказание гражданам специализированной высокотехнологичной, дорогостоящей медицинской помощи, основанной на новых научных медицинских технологиях.

К сожалению, до сих пор нет четкого определения понятий "дорогостоящие и высокотехнологичные виды медицинской помощи", но очевидно, что она может быть оказана в федеральных клиниках научно-исследовательских институтов, имеющих лучшее медицинское оборудование, лучшее оснащение и высококвалифицированные кадры. В свое время эти учреждения создавались как флагманы отечественного здравоохранения и медицинской науки, деятельность которых должна была обеспечить современные научные исследования в области медицины, разработку высокотехнологичных методов лечения и широкомасштабного внедрения их в практическое здравоохранение. Но ввиду ненадлежащего финансирования этих учреждений положение с оказанием ими населению бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи является сегодня крайне неудовлетворительным. Вызывает особую обеспокоенность организация оказания дорогостоящих видов медицинской помощи на федеральном уровне, состояние и взаимодействие с местными органами здравоохранения.

Больные вынуждены оплачивать из личных средств дополнительные диагностические исследования, проводимые перед госпитализацией в федеральных медицинских учреждениях, приобретать дорогостоящие лекарственные средства и изделия медицинского назначения, используя при оказании дорогостоящих видов медицинской помощи. Либо изыскивать средства из других источников, в частности, по добровольному медицинскому страхованию, либо средства спонсоров и местных бюджетов. Практически каждый регион сегодня ставит вопрос об увеличении квот на предоставление высокотехнологичных, дорогостоящих видов медицинской помощи. Среди них аортокоронарное шунтирование, стенирование коронарных сосудов, коррекция врожденных заболеваний сердца и других органов, трансплантация органов тканей, которые требуют обеспечения дорогостоящими высокоэффективными лекарственными средствами и расходными материалами.

Вопросы государственной поддержки дорогостоящих видов медицинской помощи были подняты Президентом Российской Федерации в Указе от 26 сентября 1992 года № 1137 "О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации". Он поставил перед Правительством задачу предусматривать из федерального бюджета Российской Федерации целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, ежегодно утверждаемому Минздравом России.

В то же время предполагались финансирование и оказание дорогостоящих видов медицинской помощи на базе ведущих клиник медицинских научно-исследовательских учреждений Российской Федерации, из которых 12 находилось в ведении Российской академии медицинских наук, и только два – в ведении Минздрава России. Они проводили научно-медицинские исследования на мировом уровне и были способны оказывать особые, дорогостоящие виды медицинской помощи, существенные с научной и практической точек зрения для развития медицинской науки и здравоохранения в целом.

Первоначальные приказы Минздрава России и РАМН, объявляющие и цитирующие указ Президента, были приняты в 1992 году. Но они не в полной мере следовали указу Президента, поскольку содержали списки заболеваний, лечение которых относилось к дорогостоящим видам медицинской помощи.

Первый конкретизирующий приказ № 73 по дорогостоящим видам медицинской помощи был выпущен Минздравом России 18 апреля 1994 года (о порядке финансирования и расходования ассигнований, выделяемых из федерального бюджета Российской Федерации на проведение дорогостоящих видов медицинской помощи, и контроля за их использованием).

В приказе руководителям федеральных медицинских учреждений предлагалось разработать положение об использовании финансовых средств на оплату дорогостоящих видов лечения согласно перечню, утвердить смету расходов, список специалистов и так далее, однако сам перечень в приказе отсутствовал. Поэтому финансирование учреждений, оказывающих такие виды медицинской помощи, осуществлялось Минздравом России не на основе четких рамок и определений дорогостоящих видов лечения, а часто исходя из субъективных решений по этим учреждениям и работам, которые ими осуществлялись.

Такая ситуация оставалась неизменной с 1995 года по 1997 год, но 29 января 1998 года был издан приказ Минздрава России № 30 (о мерах по упорядочиванию организаций медицинской помощи населению Российской Федерации в клиниках федеральных учреждений здравоохранения).

Данным приказом был определен порядок направления, отбора и вызова больных в федеральные учреждения для оказания им дорогостоящих видов лечения. В виде соответствующего положения было поручено создание в них комиссий по отбору больных и утвержден перечень из всего-навсего 27 видов медицинской помощи, а не список заболеваний, как это предусмотрено указом Президента. Кроме того, приказом впервые был определен перечень медицинских научно-исследовательских учреждений, выполняющих дорогостоящие виды медицинской помощи, с указанием полученных ДВЛ.

Однако в отличие от первоначального положения 1992 года в 1998 году финансируется уже 51 учреждение, 35 из которых находилось в ведении Минздрава России, и только 16 – в ведении РАМН. Хотя для специалистов было очевидно, что подготовленность учреждений Российской академии медицинских наук и их потенциал по оказанию дорогостоящих видов лечения значительно превосходили возможности большинства учреждений Минздрава России. Далее были приняты приказы Минздрава России 1999 и 2000 годов об организации оказания высокотехнологических видов медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения, которые содержали положения о порядке направления, отбора и вызова больных для оказания высокотехнологичных, дорогостоящих видов медицинской помощи уже по 107 наименованиям дорогостоящих видов лечения в 46 учреждениях Минздрава и 21 учреждении РАМН.

В настоящее время перечень дорогостоящих или высокотехнологичных, как мы их называем (считаю, что неправильно сочетать эти два понятия, это совершенно разные вещи, собственно говоря, это выдумки Минфина, им просто так выгодно строчку вписать), видов медицинской помощи, подлежащих финансированию за счет федерального бюджета, содержит 136 наименований. Перечень учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь данных видов, представлен 57 учреждениями, подведомственными Минздраву, и 22 учреждениями РАМН.

Следовательно, только в период с 2000 года по настоящее время количество учреждений, финансируемых из средств федерального бюджета для оказания дорогостоящих видов медицинской помощи и подчиненных Минздраву Росси, возросло с 46 до 57, а количество наименований дорогостоящих видов лечения – со 107 до 136. При этом объем финансирования учреждений, подведомственных Минздраву России, составил в 2002 году около 2,2 млрд. рублей, а в 2003 году – около 3 миллиардов.

В федеральном бюджете на 2004 год предусмотрено последующее увеличение на 726 млн. рублей финансирования подведомственных Минздраву учреждений по статье 315 для оказания дорогостоящих видов медицинской помощи, что практически в два раза превышает увеличение финансирования клиник Российской академии медицинских наук.

При этом следует учесть, что потребность клиник академии медицинских наук в бюджетных средствах в 2003 году по целевым статьям 430 видов расходов (315 – на целевые расходы по оказанию дорогостоящих видов помощи гражданам Российской Федерации) была обеспечена на 41 процент (выделено только 1,5 млрд. рублей).

Кроме того, по целевой статье 515 видов расходов (397 – прочие расходы, не отнесенные к другим видам расходов) средства, которые направлялись в РАМН на закупку дорогостоящих лекарственных средств, расходных материалов, используемых при оказании ДВЛ, используются всего на 35 процентов, потому что выделено всего-навсего 1,1 миллиарда. При этом, несмотря на некоторый рост финансовых ресурсов, которые планируется направить в 2004 году в рамках централизованных закупок медикаментов (целевая статья расходов 515, виды расходов 397), используемых на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, их крайне недостаточно для полного обеспечения лечения данного контингента больных в клиниках научно-исследовательских учреждений РАМН (26 процентов расчетной потребности).

Таким образом, очевидно, что Минздрав России в своей стратегии организации системы оказания гражданам дорогостоящих видов медицинской помощи избрал экстенсивный путь развития, связанный с увеличением количества видов медицинской помощи и учреждений, ее осуществляющих и финансируемых министерством.

Эти учреждения в свою очередь нуждаются в значительном переоборудовании, привлечении соответствующих специалистов для организации ранее проводившихся в них видов работ, в том числе научно-исследовательских. Вместе с тем мощности специализированных, высокопрофессиональных медицинских научно-исследовательских учреждений, имеющих большой опыт научной и практической работы в области оказания высокотехнологичных, дорогостоящих видов медицинской помощи, остаются задействованными не полностью.

Однако распределение средств, предназначенных для финансирования дорогостоящих видов медицинской помощи, между многочисленными учреждениями, приводит к тому, что этим учреждениям задания по числу пролеченных больных, то есть квоты, определяются значительно ниже их потенциальных возможностей, а финансирование не обеспечивает всех затрат на лечение даже этого количества больных.

В связи с вышесказанным, а также вследствие отсутствия какого-либо стандарта по оказанию дорогостоящих видов лечения и неудовлетворительной организации указанной помощи, это затрудняет реальную доступность для населения. При этом больные, которым предоставлена возможность получить бесплатные дорогостоящие виды медицинской помощи, как правило, изъявляют желание получить ее именно в первоклассных научно-исследовательских учреждениях федерального уровня. Об этом свидетельствуют обращения граждан, поступающие в адрес Совета Федерации.

О диспропорции в распределении средств, предназначенных для финансирования дорогостоящих видов медицинской помощи, сказано и в заключении Счетной палаты Российской Федерации, где прямо указывается на то, что объемы финансирования академических научных медицинских учреждений оказались неоправданно заниженными по сравнению с учреждениями здравоохранения Минздрава России.

Указом Президента была поставлена задача обеспечить целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи, очевидно предусматривающей полное выделение средств на приобретение медикаментов, оборудования, расходных материалов, необходимых для оказания таких видов медицинской помощи, все остальные виды медицинской помощи должны были финансироваться иначе. Поэтому дорогостоящие методы лечения, апробированные и используемые в ведущих научно-исследовательских учреждениях здравоохранения федерального уровня, по мере их освоения в практическом здравоохранении или снижения стоимости их осуществления должны были передаваться в другие учреждения и на другой уровень финансирования, однако этого не происходит. А средства, выделяемые на финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи, превратились в источник содержания иных учреждений, в первую очередь Минздрава России.

В этой связи представляется целесообразным вернуться к вопросу об исполнении вышеупомянутого указа Президента и обеспечить финансирование именно дорогостоящих видов медицинской помощи в ограниченном числе научно-исследовательских учреждений федерального подчинения, имеющих оснащенную лечебную базу, квалифицированный академический персонал и проводящих научные исследования, представляющие общегосударственное значение. С этой целью необходимо пересмотреть в сторону сокращения перечень дорогостоящих видов медицинской помощи, что, соответственно, должно привести к оптимизации количества учреждений, имеющих реальную возможность оказывать эти виды помощи.

Такой подход к организации системы оказания дорогостоящих видов медицинской помощи позволит сконцентрировать финансовые средства в специализированных медицинских научно-исследовательских учреждениях федерального уровня, повысить эффективность их целевого использования, обеспечить сочетание проведения научных исследований с практической реализацией их результатов, наконец, самое главное, оказать большему числу больных дорогостоящую медицинскую помощь.

Кроме того, целесообразно рассмотреть вопрос о создании в субъектах Российской Федерации филиалов этих научно-исследовательских учреждений федерального подчинения, которые могли бы стать центрами передачи высокотехнологичных методов лечения на уровень практического здравоохранения и одновременно исполнили бы функции специализированных диагностических центров.

Мы с вами прекрасно знаем о том, что ряд научно-исследовательских учреждений Академии медицинских наук уже открыл свои филиалы в отдельных субъектах Российской Федерации, такая практика сегодня уже имеется. Мы этим достигаем огромного сокращения бюджетных средств и повышаем таким образом доступность больных к быстрому и своевременному оказанию данных видов медицинской помощи. В этом случае проведение обследования больных на местах и выдача заключения о целесообразности оказания им дорогостоящей медицинской помощи позволит увеличить поток пациентов, диагностируемых современными методами, уменьшить объем повторной диагностики, проводимой центральными клиническими научно-исследовательскими учреждениями, снизить количество диагностических ошибок, а также предоставить возможность наблюдения и долечивания больных по месту жительства.

Требует также уточнения и понятие квоты для субъектов Российской Федерации по дорогостоящим видам медицинской помощи. Действующие сейчас квоты по количеству пациентов, принимаемых в учреждениях здравоохранения, могут носить только ориентировочный характер, поскольку в каждом конкретном случае затраты на оказание помощи пациенту могут отличаться от запланированных.

По мнению руководителей ряда клиник, при планировании квот необходимо предусматривать также выделение лимитов финансовых средств учреждениям, в пределах которых субъект Российской Федерации может направить больных в то или иное медицинское учреждение федерального подчинения.

Таким образом, очевидно, что существенного улучшения положения с предоставлением гражданам дорогостоящих видов медицинской помощи можно добиться в первую очередь путем перераспределения ресурсов и адекватного бюджетного финансирования основных клиник научно-исследовательских учреждений федерального подчинения, а также изменения системы организации предоставления этой помощи и порядка направления больных из регионов.

Считаю важным, чтобы в рамках планируемой реформы системы здравоохранения вопросы дорогостоящих видов медицинской помощи получили дальнейшее развитие, а ответственность государства на федеральном уровне за предоставление ее гражданам была предусмотрена при разработке законодательства в сфере охраны здоровья населения.

Надо сказать, что в настоящее время мы работаем над разработкой Медицинского кодекса. Данный вопрос, который мы обсуждаем, это одна из глав данного будущего закона. До этого мы хотим принять закон конкретно об охране здоровья детей и подростков, над которым успешно работаем. Но сегодняшнее мероприятие, как вы сами понимаете, получило статус не просто "круглого стола", оно получило статус парламентских слушаний. Думаю, мы, скорее всего, посмотрим и предложим законодательную инициативу о внесении поправок и в закон о бюджете 2005 года. Потому что в прошлом году мы уже ставили этот вопрос, не буду скрывать, что у нас были многочисленные поправки членов Совета Федерации к бюджету 2004 года. Однако в то время бюджет уже был сдан в Государственную Думу, и они не были услышаны, поэтому буквально с перевесом в один голос эти поправки были не приняты ее бюджетным комитетом.

В этом году мы начали эту работу гораздо раньше и направим специальное представление в Министерство финансов по нашим предложениям. Думаю, в этом году диспропорция финансирования в этом плане будет ликвидирована. Если есть вопросы, я готов ответить.

А сейчас я хочу предоставить слово президенту Российской академии медицинских наук Валентину Ивановичу Покровскому.

В. И.ПОКРОВСКИЙ

Спасибо. Я не ожидал, что мне сейчас будет предоставлено слово, поскольку вроде бы должен был выступать с приветствием.

Тем не менее, мне кажется, что поднятые сегодня Комитетом Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии вопросы являются жизненно необходимыми, и мы выражаем большую признательность за то, что комитет уделяет им пристальное внимание.

Мы выслушали эти вопросы, может, частично в другом ракурсе в прошлом году, слушаем их и сейчас. Надеюсь, что рано или поздно многие из тех положений, которые мы сегодня обсуждаем, будут приняты.

Первое, на чем мне хотелось бы остановиться, – поддержать позицию о том, что количество дорогостоящих видов лечения у нас чрезвычайно раздуто, конечно, его можно сократить. Его и нужно сократить, тогда мы можем какой-то определенной группе больных оказывать полностью полноценное лечение.

Второе. Когда мы говорим о высокотехнологичных методах лечения, мне кажется, что если научно-исследовательское учреждение федерального значения не обеспечивает такого высокотехнологического уровня, то оно и не может называться федеральным научно-исследовательским учреждением. Все без исключения институты должны работать именно на высокотехнологических уровнях. Другое дело, что мы должны разрабатывать новое, мы не можем стоять на том месте, где находимся, поэтому необходимы какие-то дополнительные финансовые вливания для развития того или другого направления.

Хотел бы остановиться на последних вопросах, больше имеющих такое пока что еще поисковое, теоретическое значение. Это генотерапия, генная инженерия, генная диагностика, постгеномные технологии, в частности переход на новый вид диагностики. Это внедрение уже ставшей узаконенной реакции ПЦР и разработка еще более совершенных нанотехнологий, в частности разработка чипсов для диагностики (нанодиагностики).

Все это требует какого-то определенного вливания, каких-то определенных позиций. Я думаю, что и хирургические методики тоже требуют очень детальной разработки, очень серьезного подхода и очень серьезного оснащения современной техникой, без чего, наверное, движение вперед просто невозможно.

Поэтому мне казалось бы очень целесообразным в этом плане поставить еще один вопрос – о создании инноваций для научно-исследовательских разработок, о создании инновационного фонда науки, медицинской науки, который мог бы на конкурсной основе вливать соответствующие средства для разработки именно новых, перспективных или (как теперь принято говорить) прорывных технологий. Потому что без этого мы вряд ли сможем выйти вперед.

Я уже неоднократно говорил и могу повторить, что очень большим сдерживающим началом в развитии научных направлений является отсутствие моральной, а самое главное, материальной заинтересованности наших научно-исследовательских институтов и особенно самих исследователей. То есть это вопрос об интеллектуальной собственности, ее охране и необходимости материального поощрения, а оно просто необходимо.

В проекте решения есть очень хорошее с моей точки зрения поручение и Минздраву, и Академии медицинских наук. Это о разработке проекта федерального закона о внесении дополнений в федеральный закон о лекарственных средствах в части создания благоприятных условий для разработки, производства и внедрения в медицинскую практику лекарственных средств и проведения доклинических и клинических испытаний. Но без дополнительного финансирования, без создания соответствующих условий и материальной заинтересованности мы ничего здесь не добьемся, поэтому это один из очень серьёзных моментов, которые, как мне кажется, должны быть поставлены в повестку дня.

Что касается развития филиалов, то мы, академия медицинских наук, пошли сначала даже несколько другим путем – по линии создания региональных научных центров, которые финансировались за счет субъектов, объектов регионального значения, но академия оказывала научно-методическую помощь.

Таких центров у нас создано 26. В представленном на сессии академии медицинских наук отчетном докладе было показано, что они оказывают очень большую помощь, но это неправильно, они оказывают очень большое влияние на разработку научных направлений (и не только регионального характера, но и выходящих на уровень мировых стандартов).

Но опять это всё-таки какая-то полумера. Поэтому на базе этих центров мы начали создавать ещё и филиалы наших институтов. Но создание филиалов идет только за счет самих институтов. Скажем, Центр хирурги согласен создать филиал, но для этого он должен сократить свою собственную численность и передать ее этому филиалу. Институт Центра гематологии уже организовал, открыл такой филиал на базе лаборатории и центра, прекрасно работающего в Барнауле, который, в общем-то, давно достиг мирового уровня (группа работающих там людей). Мне кажется, что в этом направлении то, о чем здесь говорил Борис Исаакович в плане перспектив развития, является чрезвычайно важным и чрезвычайно перспективным.

Что еще в этом плане? Нужно работать. Сейчас встает очень много вопросов. Мы должны, наверное, переходить и на новые формы хозяйственной деятельности. Я уже говорил, что инновационная политика должна быть наиболее стимулирующей для подъема именно высокотехнологической помощи и вообще разработки новых технологических направлений. Кажется, что мы в этом деле стараемся по возможности что-то сделать, но далеко не полностью, и если мы можем рассчитывать на поддержку Правительства, в частности законодательных органов, то это в значительной степени нам бы помогло.

Спасибо, Валентин Иванович. Слово предоставляется Руслану Альбертовичу Хальфину – заместителю Министра здравоохранения Российской Федерации.

Р. А.ХАЛЬФИН

Уважаемые коллеги, прежде всего разрешите поблагодарить от лица Минздрава за то, что мы приглашены на это большое, солидное, серьезное мероприятие – парламентские слушания. Мы здесь находимся большой командой и с удовольствием будем принимать активное участие.

В повестке мое выступление определено как доклад. Но я думаю, что после такого обширного обзорного доклада Бориса Исааковича нет смысла делать содоклады. Поэтому позволю себе остановиться на ряде вопросов, в том числе прописанных в проекте рекомендаций слушаний.

Прежде всего, о начале этой работы и решении этой проблемы. Хочу еще раз напомнить, хотя это уже прозвучало, что началу процесса послужил указ Президента Российской Федерации 1992 года. Именно в нем прописана вот такая формулировка (не очень удачная, я полностью согласен с этим), как "дорогостоящие виды помощи". Поскольку то, что в те времена было "дорогостоем", сегодня давно уже не так, и, конечно, сама по себе формулировка требует изменения. Другой разговор, каким образом это сделать. Она прописана именно в указе, и вопросы изменения этого подхода, конечно, связаны с изменением указа или каким-то другим вариантом работы с ним.

Что касается непосредственно формулировки, хочу второй аспект подчеркнуть для вашей информации. Именно Министерству здравоохранения Российской Федерации поручено и определяется этим указом заниматься этим вопросом – организацией дорогостоящих видов медицинской помощи. Это тоже крайне важный аспект. И хотелось бы, чтобы мы твердо понимали, что начало идет именно оттуда.

Хотя еще раз повторю, на наш взгляд, по мнению министерства, термин "дорогостой", естественно, устарел, и необходимо оставить адаптированный термин "высокотехнологичные (или технологические) виды медицинской помощи". Это первое.

Второе. По перечню видов. Здесь я полностью согласен и с Борисом Исааковичем, и с Валентином Ивановичем, – перечень, естественно, необходимо пересматривать. Мы пытались и пытаемся это сделать каждый год, в последний год мы пытались это сделать на началах совместной работы с РАМН уже на официальном уровне, с учетом выделения финансирования РАМН в отдельную строку, и понимаем, что эту работу необходимо продолжать.

На сегодня есть указание министра здравоохранения о создании рабочей группы по пересмотру видов высокотехнологичной помощи. Мы сейчас подготовили к работе этой группы все необходимые материалы, буквально на этой неделе уже получили первоначальные показатели: объемы помощи и финансирование по 2003 году. На следующей неделе рабочая группа, в которую входят и представители РАМН, и главные специалисты, и, естественно, представители Минздрава, начинает работать над этим конкретным перечнем, который, уверен, мы успеем пересмотреть до конца формирования бюджета 2005 года.

В чем проблема, на мой взгляд, связанная с формированием такого перечня? Честно говоря, мы должны понимать рост этого перечня (действительно 136 видов), и сразу мы уже его уменьшили до 120 в проекте бюджета на 2005 год еще до начала работы группы. Но в любом случае процесс должен быть нам понятен. Это инициатива, как правило, главных специалистов и руководителей тех или иных учреждений, занимающихся оказанием этих видов помощи.

Мы планируем, подготовлен такой проект для совместной работы с РАМН, и в рамках этой рабочей группы будем это обсуждать – создание некоей экспертной группы, которая должна давать рекомендации специалистов, признанных на всех уровнях, в том числе не только на федеральном. Потому что мы не просто перечень с вами утверждаем, а перечень для оказания высокотехнологичных видов помощи жителям России конкретно по регионам. Поэтому мы планируем привлечь определенное количество заинтересованных представителей ученых и организаторов здравоохранения из территорий, чтобы все-таки определиться, каким должен быть этот перечень.

Не думаю, что мы должны брать какие-то объемные показатели. Сегодня там 136, на 2005 год мы планируем в рабочей группе пока 120, и предположим, что вдруг решили 80 или 50. Думаю, такая работа должна проводиться на основе аналитического рассмотрения этих проблем, и, конечно, она должна быть полностью увязана с деньгами. Процесс этот идет, думаю, мы его активизируем. И я приглашаю всех желающих принять участие в работе этой рабочей группы буквально с той недели. Если будет необходимость, мы разошлем приглашения. Перечень необходимо пересматривать и уменьшать, это без сомнения.

Могут сказать (как бы предположение), что субъекты постоянно требуют увеличения перечня. Это не совсем так. За последний год только 16 субъектов дали предложения об увеличении видов этой помощи в том или ином разделе, четыре субъекта снизили свои заявки и написали, что этого как бы и не надо, а остальные находятся в таком стабильном положении, не поднимая эти вопросы. Еще раз повторяю: больше всего эти вопросы поднимают сами учреждения, которые оказывают тот или иной вид помощи. Это и понятно. В общем, это связано с финансированием.

Сразу, чтобы закончить с этим вопросом, Борис Исаакович его поднял, хочу сказать, что у Минздрава есть определенное мнение. Мы довольно плотно работаем сейчас по всем направлениям, связанным и с административной реформой, и с разграничением полномочий, и с вопросами внедрения ряда законов, в том числе о техническом регулировании.

И у нас мнение однозначное. Мы считаем, что на федеральном уровне вообще должна оказываться только высокоспециализированная медицинская помощь (теоретически в будущем), потому что по уровням оказания медицинской помощи, по уровням обеспечения субъектов видим, что ряд учреждений занят оказанием медицинской помощи субъектам Российской Федерации (Москва, Московская область, ряд крупных городов), причем оказанием помощи не высокоспециализированной и, скажем, даже иногда и не специализированной, а банальной, которая относится к компетенции субъектов Федерации. И последний закон о разграничении полномочий явно заставит нас этот вопрос решать.

Поэтому я сразу его ставлю, понимая, что это не может не вызвать ряд вопросов, в том числе у руководителей федеральных учреждений, но по факту, еще раз повторяю, два последних закона о разграничении четко прописали уровни оказания медицинской помощи в субъектах, муниципалитетах и на федеральном уровне. И нам, конечно, здесь нужна совместная работа, чтобы, подчеркиваю, потихоньку, не махом и не разом, потому что это проблема очень важная, подойти к решению этого вопроса.

Что касается сравнения работы РАМН и работы Минздрава, честно говоря, и в парламентских слушаниях, где как бы прописаны проблемы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, нет дополнения о Минздраве России. И я очень рад, что Борис Исаакович правильно обозначает этот вопрос, эта проблема общая – и Минздрава, и РАМН. В принципе, если говорить теоретически, а здесь сидят представители других федеральных министерств и ведомств, которые могут иметь потенциальную готовность, а кое-кто и довольно активно выходил с этим вопросом, имея определенную и научную, и лечебную базы, претензии на оказание этих видов медицинской помощи теоретически могут быть и у других федеральных учреждений.

И вопрос сравнения, на мой взгляд, не очень корректно звучит в проекте рекомендаций. В каком плане? Сравнивать, конечно, надо, это без сомнения. Не думаю, что кто-то встанет и скажет от Минздрава, что учреждения РАМН хуже, чем в Минздраве, потому что это будет абсолютная неправда. Но я не думаю, что кто-то также смело скажет, что наоборот (или должен так говорить). Это не подлежит, на мой взгляд, некоему эмоциональному суждению.

К сожалению, такие элементы есть в проекте решения: вот в два раза меньше, в три раза больше. Что же мы будем сравнивать, 57 учреждений Минздрава, которые работают, и 22 РАМН? Или 70 тысяч больных, которые прошли через подведомственные учреждения Минздрава, и 25–30 тысяч через РАМН? Думаю, это некорректное сравнение.

Нам необходимо определять и взять за основу то, о чем говорит Валентин Иванович. То учреждение, которое может участвовать, должно на конкурсном принципе, тендерной основе и оказывать на федеральном уровне эти виды медицинской помощи, которые мы с вами, я надеюсь, определим. И если мы хотим сравнить какие-то учреждения, наверное, это и надо, но надо делать на основе анализа цифр, объемов не просто оказанной помощи или объемов полученных средств, а в том числе и конечного результата, и качества оказания медицинской помощи. И уж, конечно, с участием субъектов Российской Федерации, для которых эта работа проводится.

Поэтому я просто хотел уточнить, что эти подходы мы должны определять, но, может, не так, как они прописаны в рекомендациях. Мне хотелось бы попросить, может быть, эти варианты (7 и 8) убрать или прописать, если мы имеем такую возможность, уже в сравнительном анализе.

Скажу по поводу невыполнения или перевыполнения квот, о которых говорил Борис Исаакович, что это абсолютно правильно. Нам и по квотам необходимо сесть и посмотреть, что мы вкладываем в эти понятия. Ряд субъектов, подчеркиваю, в квотах не нуждается. Все субъекты в любом случае по тому или иному блоку высокотехнологической помощи нуждаются в оказании помощи. Нет в здравоохранении ни одного полностью самодостаточного субъекта даже в мощных городах, в том числе Москве и Санкт-Петербурге. Поэтому нам необходимо пересмотреть в этом плане подходы, я с этим абсолютно согласен. И в первую очередь, конечно, это связано с транспортировкой больных. 14 процентов недовыполнения квот, по данным нашего аналитического центра, связано с отсутствием средств на проезд.

И то, что прописано в рекомендациях в адрес органов исполнительной власти субъектов – просьба рассмотреть и решить вопрос о финансировании транспортировки, – абсолютно правильно, потому что это прямая наша задача, чтобы запланированные квоты были заполнены теми, кто нуждается в том или ином виде лечения.