5. Обособленное отражение в бухгалтерском учете поступления и расходования средств на дополнительную диспансеризацию работающих граждан;
6. Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по спискам медицинской организации и по реестрам счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.
7. Проверка использования средств, полученных МО на финансовое обеспечение проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
При проверке использования средств, полученных на финансовое обеспечение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проверяются:
1. Документы, подтверждающие обоснованность расходования средств на указанные цели, в том числе:
лицензии на виды медицинской деятельности, необходимые для проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
перечень сотрудников, участвующих в проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
договоры, заключенные проверяемой медицинской организацией с медицинской организацией, имеющей лицензию на виды медицинской деятельности, отсутствующие в проверяемой медицинской организации, соответствие срока действия договора сроку фактического выполнения работ;
2. Обособленное отражение в бухгалтерском учете поступления и расходования средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
3. Целевое использование полученных средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по установленным направлениям расходования;
4. Достоверность данных отчетной формы по использованию средств, полученных на диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
5. Осуществление выплат заработанной платы за счет средств, полученных на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в соответствии с табелями учета рабочего времени;
6. Численность детей, прошедших диспансеризацию, по спискам МО и по реестрам счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
7. Проверка использования средств, полученных МО на оказание дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) (далее - дополнительная медицинская помощь).
При проверке использования средств, полученных МО на оказание дополнительной медицинской помощи, проверяются:
наличие у МО лицензий на оказание соответствующей медицинской помощи;
наличие открытого отдельного счета для учета средств, направленных на оплату дополнительной медицинской помощи;
наличие бюджетной заявки и приложения к ней;
документы, подтверждающие обоснованность включения работников МО в бюджетную заявку, информации в приложении к заявке, документов, подтверждающих оформление трудовых отношений между работником и медицинской организацией (численность прикрепленного населения, приказ о количестве созданных участков, приказ о приеме на работу, трудовая книжка, штатное расписание и др.);
наличие оформленных дополнительных соглашений к трудовым договорам (с 1-го рабочего дня месяца) между медицинской организацией и медицинскими работниками первичного звена по оказанию дополнительной медицинской помощи;
осуществление выплат в соответствии с заявкой (штатное расписание, табель учета рабочего времени, платежная ведомость, расчеты по начислениям на выплаты согласно законодательству);
отражение операций по расчетам за дополнительную медицинскую помощь в бухгалтерском учете;
достоверность данных отчетной формы по использованию средств, полученных на дополнительную медицинскую помощь.
8. Проверка исполнения мероприятий по устранению нарушений и недостатков, выявленных предыдущими проверками, в том числе соблюдение сроков возврата (возмещения) МО средств, использованных не по целевому назначению, в бюджет Фонда и (или) уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных Фондом (при наличии).
9. Проверка обеспечения информирования застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, наличие информационных стендов (плакатов), электронной почты, официального сайта в информационно-коммуникационной сети "Интернет" в соответствии со ст. 20 п. 6 Федерального закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».
Приложение
к Порядку контроля,
утвержденному
приказом ТФОМС МО
от 01.01.2001 №7
ПРОГРАММА
КОМПЛЕКСНОЙ ПРОВЕРКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРАГНИЗАЦИЙ
№ п/п | Вопросы проверки | Управление - ответственный исполнитель |
1 | 2 | |
1. 1.1. 1.2 1.3. 1.4. 1.5 | Правовое обеспечение страховой деятельности включает проверку: - учредительных документов СМО, изменений и дополнений к ним; - доверенности, выданной руководителю филиала СМО, срока ее действия; - лицензии СМО на проведение ОМС, даты ее выдачи федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности (рассматривается оригинал или надлежаще заверенная копия); - соблюдения страховой медицинской организацией норм части 3 статьи 14 Федерального закона (отсутствие иной деятельности СМО, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию); - соответствия документов страховой медицинской организации сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Московской области; | Контрольно- Ревизионное Управление |
2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. | Организация и проведение обязательного медицинского страхования включает проверку: - деятельность СМО по вопросам организации медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: наличие основных нормативных правовых документов в части организации ОМС; - организация выдачи полисов ОМС в пунктах выдачи: количество пунктов выдачи полисов ОМС, режим их работы, характеристика месторасположения в части удобства для застрахованных лиц условия обслуживания застрахованных лиц; - соблюдение порядка подачи заявлений о выборе (замене) СМО организации застрахованными лицами и выдачи полисов ОМС либо временных свидетельств застрахованным лицам; - соблюдение сроков представления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении в соответствии с утверждённым регламентом; - количество выданных временных свидетельств и полисов ОМС застрахованным лицам в проверяемом периоде; - регистрация выдачи полисов ОМС, ведение учётной документации; - организация хранения бланков временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса ОМС застрахованным лицам и невостребованных полисов ОМС. | Управление организации ОМС и сопровождения национального проекта в сфере здравоохранения Управление организации ОМС и сопровождения национального проекта в сфере здравоохранения |
3. 3.1. 3.2. 3.3. | Выполнение требований к размещению СМО информации включает проверку: - наличия собственного официального сайта СМО в сети "Интернет". Соблюдение требований к размещению СМО информации, установленных главой XIII Правил обязательного медицинского страхования. Соответствие информации, размещенной на официальном сайте СМО в сети "Интернет", законодательным и иным нормативным правовым актам; - обеспечения информирования застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом ; наличие информационных стендов (плакатов) в пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования; - обеспечения предоставления информации застрахованным лицам, задавшим вопрос, в том числе по электронной почте или на официальном сайте в информационно-коммуникационной сети "Интернет" в режиме "вопрос-ответ". | |
4. | Осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках Московской областной программы ОМС. | Контрольно- Ревизионное Управление |
5. | Соблюдение СМО порядка реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения Московской области по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков). | |
6. | Проверка использования средств резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий СМО, сформированных в соответствии с договором о финансовом обеспечении. | |
7. 7.1. 7.2. 7.3. | Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: - соответствие состава экспертов качества медицинской помощи СМО требованиям Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет", утвержденного приказом Федерального фонда "Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 01.02.2012, регистрационный № 000) (далее - Порядок ведения реестра экспертов), в том числе проверяется наличие документов, необходимых для включения врачей-специалистов в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, предусмотренных Порядком ведения реестра экспертов. - соблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; - выполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, установленных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; - достоверность и своевременность представления отчетов о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. | Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных |
8. 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11. 8.12. 8.13. | Защита прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрение обращений и жалоб застрахованных лиц - порядок обслуживания лиц с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов; - работа с обращениями граждан на соответствие Федеральному закону -ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иным нормативным правовым актам, регламентирующим работу с обращениями граждан; - прием, учет (регистрация) поступающих обращений (жалоб, заявлений) застрахованных лиц, в том числе о выборе врача и медицинской организации, об объеме и качестве медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, и др.; - своевременность рассмотрения и обоснованности принимаемых по обращениям решений. При проверке отражаются факты нарушения сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц, не доведения до заявителя результатов рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) или экспертизы качества медицинской помощи; - завершенность рассмотрения обращения (заявления, жалобы); - учет проведенных плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, в т. ч. повторных при несогласии медицинских организаций; - наличие отказов в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и их причин; - учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций при участии СМО, возникающих между медицинскими организациями и пациентами, наличие регрессных исков; - наличие информации о согласии гражданина или его законного представителя на урегулирование конфликтной ситуации в досудебном порядке, предлагаемое медицинской организацией или СМО; - организация и проведение СМО мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи; - наличие в страховой медицинской организации анализа результатов социологических опросов (анкетирования) об удовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи; - наличие анализа проведенной работы СМО с обращениями граждан и принятых мер, направленных на предупреждение возникновения жалоб; - достоверность и своевременность представления отчетов об организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. |
Согласовано:
Начальник Контрольно-ревизионного Управления
Начальник Управления вневедомственной экспертизы
и защиты прав застрахованных
Начальник Управления организации ОМС и
сопровождения национального проекта
в сфере здравоохранения
Начальник Управления информационного
обеспечения
Приложение
к Порядку контроля,
утвержденному
приказом ТФОМС МО
от 01.01.2001 №7
ПРОГРАММА
ПРОВЕРКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
№ п/п | Проверяемые вопросы |
1 | 2 |
1. | Проверка наличия правоустанавливающих документов, а также документов, разрешающих медицинскую деятельность и регламентирующих работу в системе ОМС: |
1.1. | - проверка правоустанавливающих документов, наличие лицензий медицинской организации на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия и виды медицинской помощи и услуг, указанные в лицензии. |
2. | Проверка обоснованности получения средств медицинской организацией на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: |
2.1. | - правильность составления заявок на авансирование медицинской помощи (в размере до пятидесяти пяти процентов в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) и своевременность направления указанных заявок (в срок до 10 числа текущего месяца); |
2.2. | - правильность и своевременность представления медицинской организацией в страховые медицинские организации реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным); |
2.3 | - соответствие размера полученных средств на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в представленных медицинской организацией реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления. |
3. | Проверка соблюдения порядка учета и использования медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования: |
3.1. | - наличие отдельного аналитического учета средств, полученных медицинской организацией по направлениям их использования; |
3.2. | - проверка расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда: правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными ставками, должностными окладами и фактически отработанным временем, обоснованность выплат различных надбавок и доплат за совмещение профессий и должностей, осуществление уплаты налогов и страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации; |
3.3. | -проверка расходов на приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов и прочих расходов в соответствии с утвержденной сметой расходов (финансовым планом); |
3.4. | - соблюдение процедур, предусмотренных Федеральным законом от 01.01.2001 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставку товаров, выполнения работ, оказания услуг для государственных и муниципальных нужд" при определении поставщиков лекарственных препаратов и расходных материалов, мягкого инвентаря, продуктов питания и прочих материальных запасов, заключение и исполнение государственных (муниципальных) контрактов, соблюдение сроков поставки и оплаты. |
4. | Проверка банковских и кассовых операций (сплошным методом): |
4.1. | -правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации; |
4.2. | -соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств обязательного медицинского страхования); |
4.3. | -своевременность оприходования наличных денежных средств обязательного медицинского страхования, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование; |
4.4. | -наличие документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе; |
4.5. | -законность произведенных расходов в части средств обязательного медицинского страхования, обеспечение сохранности денежных средств; наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности; |
5. | Проверка учета материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС: |
5.1. | - своевременность, полнота и правильность оприходования материальных ценностей; |
5.2. | -сохранность, учет и списание материальных ценностей; |
6. | Проверка своевременности и достоверности отчетов об использовании средств на финансирование мероприятий программы обязательного медицинского страхования данным бухгалтерского учета: |
6.1. | -сопоставление показателей отчетности ф.14-ф с данными бухгалтерского учета; |
7. | Обобщение и оформление результатов проведенной проверки. |
Приложение
к Порядку контроля,
утвержденному
приказом ТФОМС МО
от 01.01.2001 №7
ПРОГРАММА
ПРОВЕРКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ НАПРАВЛЕННЫХ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОГРАММЫ «МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ГОДЫ» МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
№ п/п | Проверяемые вопросы |
1 | 2 |
1. | Проверка наличия правоустанавливающих документов и документов, разрешающих медицинскую деятельность и регламентирующих работу в сфере ОМС; |
1.1. | - лицензии на оказание медицинской помощи в рамках проведения мероприятий Программы модернизации по внедрению стандартов оказания медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации 14-летних подростков). |
2. | Проверка соблюдения порядка учета и использования средств программы модернизации; |
2.1. | - обеспечение обособленного учета поступления и расходования средств программы модернизация; |
2.2. | - обеспечение отдельного аналитического учета средств, полученных медицинскими организациями по направлениям их использования. |
3. | Проверка использования средств программы модернизации здравоохранения на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе врачами-специалистами; |
3.1. | - проверка обоснованности и своевременности составления заявок, представляемых в СМО, в соответствии с реестрами счетов и счетов на оплату медицинской помощи; |
3.2. | - дополнительные соглашения к трудовым договорам, заключенные между медицинской организацией и ее работниками в части реализации Программы модернизации; |
3.3. | - локальные документы, определяющие порядок и условия оплаты труда медицинских работников в рамках реализации мероприятий Программы модернизации по внедрению стандартов оказания медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации 14-летних подростков); |
3.4. | - наличие документов о профессиональной подготовке медицинских работников (диплома, сертификата), оказывающих амбулаторную медицинскую помощь в рамках проведения мероприятий Программы модернизации по внедрению стандартов оказания медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации 14-летних подростков); |
3.5. | - обоснованность начисления заработной платы, правильность ее расчетов и сроков выплаты, осуществление уплаты налогов и страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации; |
3.6. | - соблюдение процедур, предусмотренных Федеральным законом от 01.01.2001 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставку товаров, выполнения работ, оказания услуг для государственных и муниципальных нужд" при определении поставщиков лекарственных средств и расходных материалов, мягкого инвентаря, продуктов питания и прочих материальных запасов в рамках реализации Программы модернизации по внедрению стандартов оказания медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков), заключение и исполнение государственных (муниципальных) контрактов, соблюдение сроков поставки и оплаты. |
4. | Проверка своевременности составления и достоверности отчетов об использовании - - средств на финансирование мероприятий программы модернизации здравоохранения данным бухгалтерского учета; |
4.1. | - сопоставление показателей отчетности с данными бухгалтерского учета. |
5. | Проверка банковских и кассовых операций (сплошным методом); |
5.1. | - правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации Российской Федерации; |
5.2. | - соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств обязательного медицинского страхования); |
5.3. | - своевременность оприходования наличных денежных средств обязательного медицинского страхования, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование; |
5.4. | - наличие оправдательных документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе; |
5.5. | - законность произведенных расходов в части средств обязательного медицинского страхования, обеспечение сохранности денежных средств. |
6. | Проверка учета материальных ценностей, приобретенных за счет средств, программы модернизации здравоохранения; |
6.1. | - своевременность, полнота и правильность оприходования материальных ценностей; |
6.2. | - сохранность, учет и списание материальных ценностей. |
7. | Обобщение и оформление результатов проведенной проверки. |
Приложение
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
