Порядок контроля деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими ораганизациями (стр. 4 )

к Порядку контроля,

утвержденному

приказом ТФОМС МО

от 01.01.2001 №7

ПРОГРАММА ПРОВЕРКИ

РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, НАПРАВЛЕННЫХ НА РЕАЛИЗАЦИЮ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ» МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

№ п/п	Проверяемые вопросы
1	2
1.	Проверка наличия документов, разрешающих медицинскую деятельность и регламентирующих работу в системе ОМС.
2.	Проверка порядка расходования средств ОМС:
2.1.	- проверка банковских, кассовых операций и авансовой дисциплины;
2.2.	- проверка соответствия отчетной формы данным бюджетного учета;
2.3.	- расчеты с дебиторами и кредиторами;
2.4.	- расходы на оплату труда, начисления на заработную плату;
2.5.	- проверка учета и использования основных средств и других материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС.
3.	Использование средств федерального бюджета, полученных в рамках реализации постановлений Правительства Российской Федерации:
3.1.	- Постановление Правительства РФ «О порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)»
3.2.	- Постановление Правительства РФ от 01.01.2001 N 1234 (ред. от 01.01.2001) "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"
3.3.	- Постановление Правительства РФ от 01.01.2001 N 1228 (ред. от 01.01.2001) "О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан"
4.	- Обобщение и оформление результатов проведенной проверки

Приложение

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

к Порядку контроля,

утвержденному

приказом ТФОМС МО

от 01.01.2001 №7

АКТ

_________________________________ проверки

(тема проверки: комплексная, тематическая, контрольная)

_____________________________________________________

(полное наименование СМО, филиала СМО)

_____________ «__» ___________20 г. (район, город)

Настоящая проверка проведена на основании _____________________________________

(№ и дата приказа ТФОМС МО проведении проверки)

комиссией Территориального фонда ОМС Московской области (далее – Фонд) в составе:

___________________ - ______________________________________________________,

(фамилия, инициалы) (должность руководителя комиссии (рабочей группы), проводившего проверку)

____________________________ - ________________________________________________________________________________ .

(фамилии, инициалы) (должность членов комиссии (рабочей группы), проводивших проверку)

Дата начала проверки: «__» ________ 201_ г.

Дата окончания проведения проверки: «__» ________ 201_ г.

Датой начала проведения проверки, которая отражается в содержательной части акта проверки, является дата начала работы комиссии (рабочей группы), а датой окончания - дата подписания акта проверки руководителем и членами комиссии (рабочей группы), проводившими проверку, согласно приказу о проведении проверки

Тема проверки:______________________________________________________________

(в соответствии с Программой и указанием на характер проверки (плановая/внеплановая, комплексная))

Проверяемый период: с «__» ______201_ г. по «__» ______ 201_ г. (в соответствии с Приказом)

Проверка проведена в присутствии руководителей СМО, ответственных за организацию и осуществление ОМС, использование целевых средств и имевших право первой (второй) подписи в проверяемом периоде:

_________________- _______________________________________________________

(фамилии, инициалы) (руководителя СМО, филиала СМО, заместителя руководителя СМО, филиала СМО)

_________________ - ______________________________________________________

(фамилия, инициалы) (главного бухгалтера)

При наличии изменений в проверяемом периоде в составе вышеназванных лиц их перечень приводится с одновременным указанием периода, в течение которого эти лица занимали соответствующие должности согласно приказам, распоряжениям о назначении их на должность и увольнении с занимаемой должности.

Проверка поведена в соответствии с Программой, утверждённой Директором Фонда, прилагаемой к Приказу (приложение № __ ).

1. Правовое обеспечение страховой деятельности

Представлены документы:

_________________________________________________________________________

Запрашиваются и проверяются документы, предусмотренные данным разделом «Перечня документов, представляемого СМО при проверках». В случае не представления или неполного представления СМО документов для проведения проверки, в Акте проверки приводится их перечень.

Проверкой установлено:

_________________________________________________________________________

Отражаются результаты по каждому пункту данного раздела Программы (плана) проверки. В том числе, кратко отражаются сведения о предыдущей проверке данного направления деятельности СМО комиссией Фонда, о дате и проверяемом периоде предыдущей проверки, об устранении (не устранении) недостатков и нарушений, выявленных предыдущей проверкой. В случае их не устранения - указываются причины.

При необходимости, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки, в Акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности страховой медицинской организации, не включенным в проверяемый период и программу проверки

2. Организация и проведение обязательного медицинского страхования

Представлены документы:

___________________________________________________________________________

Проверкой установлено:

___________________________________________________________________________

3. Осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

Представлены документы:

___________________________________________________________________________

Проверкой установлено:

___________________________________________________________________________

4. Соблюдение страховой медицинской организацией финансового обеспечения мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков)

Представлены документы:

___________________________________________________________________________

Проверкой установлено:

___________________________________________________________________________

5. Проверка использования средств резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий страховой медицинской организации, сформированных в соответствии с договором о финансовом обеспечении

Представлены документы:

___________________________________________________________________________

Проверкой установлено:

___________________________________________________________________________

6. Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Представлены документы:

___________________________________________________________________________

Проверкой установлено:

___________________________________________________________________________

7. Защита прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрение обращений и жалоб застрахованных лиц

Представлены документы:

___________________________________________________________________________

Проверкой установлено:

___________________________________________________________________________

Выполнение требований к размещению страховыми медицинскими организациями информации

Представлены документы:

_____________________________________________________________________________________________________

Проверкой установлено:

___________________________________________________________________________

8. Соблюдение требований по организации сбора и обработки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности

В Ы В О Д Ы

Проверкой выявлены следующие нарушения договорных обязательств и недостатки в работе СМО:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Результаты проверки излагаются в Акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.

Сроки для устранения выявленных нарушения договорных и недостатков: «_» _________201_ г.

Сроки представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков: «_» _________201_ г.

Выявлены следующие направления и суммы нецелевого использования средств ОМС:

1.__________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________

Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов.

В соответствии с частями 11, 12 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ СМО обязана возместить средства, использованные не по целевому назначению и уплатить _________________ за нарушение договорных обязательств.

сумма штрафов, пеней, руб.

К акту проверки при выявлении нарушений и недостатков прилагаются:

таблицы необходимых расчетов; копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков; материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте фактов нарушений и недостатков; акты проверок филиалов страховой медицинской организации, пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, получивших средства обязательного медицинского страхования от проверяемой страховой медицинской организации; другие необходимые материалы.

Приложения к Акту:

1.__________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________

Все приложения, составленные в ходе проверки, должны быть подписаны руководителем или членом комиссии (рабочей группы) и руководителем (лицом, его замещающим) проверяемой страховой медицинской организации (в случае проведения проверки деятельности филиала страховой медицинской организации - руководителем филиала страховой медицинской организации (лицом, его замещающим)) (с визами постранично).

Председатель комиссии ТФОМС МО: ___________________

(ФИО)

Главный специалист КРУ ___________________

(ФИО)

Руководитель СМО ___________________

(ФИО)

Главный бухгалтер СМО ___________________

(ФИО)

При проверке деятельности страховых медицинских организаций (юридических лиц) - Акт проверки подписывается руководителем и членами комиссии (рабочей группы), руководителем страховой медицинской организации (лицом, его замещающим) и главным бухгалтером страховой медицинской организации; при проверке деятельности филиалов страховых медицинских организаций - Акт проверки подписывается руководителем и членами комиссии (рабочей группы); руководителем филиала страховой медицинской организации (лицом, его замещающим) и главным бухгалтером филиала страховой медицинской организации

Приложение

к Порядку контроля,

утвержденному

приказом ТФОМС МО

от 01.01.2001 №7

Согласовано

Директор (название филиала)

_______________________подпись

А К Т

проверки использования средств обязательного медицинского страхования

в _____________________________, (полное название медицинской организации, далее МО ), имеющих право на осуществления медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

(наименование муниципального образования) (дата оформления результата проверки соответствует дате окончания проверки по приказу)

Объект проверки: ______________( полное и сокращенное название медицинской организации)

ОКОПФ: ____ Почтовый индекс: _____ Адрес: ________________

Email: __________ Адрес официального сайта в сети Интернет: _______________

Тема проверки: Контроль использования средств обязательного медицинского страхования, полученных на финансовое обеспечение Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на (указать) год.

На основании приказа директора (директора филиала) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО или филиала ТФОМС МО) от «_»__201_ №___ , программы проверки, в соответствии
с утвержденным Планом проведения проверок в 201_ году целевого использования медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), комиссией ТФОМС МО (филиала ТФОМС МО) в составе:

Председателя комиссии – (указать должность и ФИО);

Членов комиссии: – (указать должность и ФИО);

в присутствии руководителя медицинской организации _______________________ (название медицинской организации) _____________ () и главного бухгалтера _____________(), других должностных лиц (указать каких) осуществлена (плановая, внеплановая, комплексная, контрольная, тематическая) проверка использования средств обязательного медицинского страхования) с____ по ____ ( дата начало и окончания проведения проверки согласно приказа о проведении проверки) в ________________(название медицинской организации) за период с ________по __________.

Ответственными лицами за использованием средств ОМС в ______________ (название медицинской организации) в проверяемом периоде являлись:

с правом первой подписи:

- главный врач (руководитель) медицинской организации _________________;

с правом второй подписи:

- главный бухгалтер __________________.

Проверка использования средств ОМС выполнена в объеме программы, утвержденной Приказом ТФОМС МО (филиала ТФОМС МО) от №.

Проверка осуществлена на основании финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов (относящихся к вопросам программы проверки).

Банковские и кассовые документы проверены сплошным методом, оплата труда, начисления на заработную плату и другие расходы - выборочно. (Объем выборки и ее состав определяются таким образом, чтобы обеспечить возможность оценки изучаемого вопроса программы проверки).

Предыдущая проверка использования средств обязательного медицинского страхования в ___________ (название медицинской организации) проводилась (указать: кем; Акт от ____; проверенный период).

По результатам предыдущей проверки выявлено использование средств ОМС
не по целевому назначению на сумму _____ рублей. Данные средства полностью восстановлены (дата, документ). (В случае не восстановления указать сумму и причину).

Также были выявлены нарушения организационного характера (указать конкретно).

Нарушения организационного характера устранены в полном объеме
(устранены в части) (указать конкретно).

1. Проверка наличия документов,

регламентирующих медицинскую деятельность

_________________________________ (полное название медицинской организации) в проверяемом периоде осуществляло свою деятельность по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам на основании нижеследующих распорядительных, нормативных и правовых документов:
(перечислить все правоустанавливающие документы, регламентирующие деятельность медицинской организации. В случае не представления или неполного представления медицинской организацией документов для проведения проверки, в Акте проверки приводится их перечень)

1. Устава (полное название медицинской организации), утвержденного Администрацией __________(района, города) от _________(дата, год) №______, и согласованного с ___________________(района, города). Сокращенное название (указать сокращенное название медицинской организации).

Учредителем, в соответствии с Уставом, является _____________(указать)
(далее – Учредитель).

Согласно Уставу (указать сокращенное название медицинской организации) находится в ведении (указать) и подотчетно (указать).

2. Изменения в Устав ________________ (полное название медицинской организации), утвержденного (кем) от ________ (дата, год), согласованного (кем) от ________(дата, год) №_____, зарегистрированного (кем) от ________ (дата, год).

3. Лицензии серия ______ от ________ регистрационный №_______, выданной (наименование органа, выдавшего лицензию). Разрешено ___ видов медицинской деятельности. Срок действия - _____________.

- Приложение № к лицензии № , серии

- Приложение № к лицензии № , серии.

4. Свидетельства о государственной регистрации юридического лица в органах государственной власти (о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц от __ (дата, год), № __).

5. Свидетельства о постановке на учет юридического лица в налоговом органе от ___ (дата), серия № __ и присвоении ИНН ____

6. Договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - по договору на оказание и оплату медицинской помощи или договор на ООМП)- заключенными с (указать кол-во) страховых медицинских организаций:

- с _______________________ (наименование СМО) от _______ (дата, год) №________ (если были дополнительные соглашения к Договору – указать № и дату);

- с _______________________ (наименование СМО) от (дата, год) №________ (если были дополнительные соглашения к Договору – указать № и дату) и т. д.

7. Договорами (договора) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС), заключенными (заключенного) с ТФОМС МО от _______ (дата, год) №________ (если были дополнительные соглашения к Договору – указать № и дату);

Общая численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию (из них прикрепленного населения района (города)) в ______г. - ______ человек (в том числе взрослое население - человек, детское население - человек).

2.Информационное обеспечение.

В ___________________ (сокращенное название медицинской организации) имеется информационный стенд по ОМС с информацией (указать соответствующую) для застрахованных лиц (указать где):

На момент проведения проверки в ______ (сокращенное название медицинской организации) создан официальный сайт в сети Интернет, адрес: _______________ (указать соответствующий). (Раскрыть информацию).

(Отразить нарушение: нарушение ст. 20 п. 6 Федерального закона от 29 ноября 2010 "Об обязательном медицинском страховании", Приказ ФФОМС ).

3. Структура (наименование медицинской организации)

Категория учреждения - (в соответствии со шкалой тарифов на медицинскую помощь)

Для медицинского обслуживания населения (указать - города, района), приказом главным врачом (наименование медицинской организации) утверждена структура медицинской организации. Согласно (указать №п.) Устава (наименование медицинской организации) определен перечень структурных подразделений (дать полный перечень): (приложение № к акту).

Мощность стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений (далее АПУ) в проверяемом периоде составляла:

Виды медицинской помощи	Единица измерения	Количество в проверяемом периоде
Стационарная	Койки
Амбулаторно-поликлиническая	Посещений в смену
Дневные стационары	Пациенто - день

(Указать – изменение коечного фонда за проверяемый период)

Например: Общее число коечного фонда в стационаре, оказывающем круглосуточную медицинскую помощь в (наименование медицинской организации) в проверяемом периоде уменьшилось с _ до _ коек, за счет сокращения с 01.01.2012 года _ коек в (наименование отделения) отделении стационара.

Для уточнения диагноза или проведения лечения по отсутствующим видам медицинской помощи в (наименование медицинской организации), пациенты направлялись в другие медицинские учреждения, что свидетельствует о доступности получения медицинской помощи. (Указать наименование медицинских организаций, куда направлялись больные, по каким видам помощи).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6

Проверяемые вопросы

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Мир

Бизнес и финансы