Порядок контроля деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими ораганизациями (стр. 1 )

Приложение

к приказу ТФОМС МО

ПОРЯДОК

КОНТРОЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРАГАНИЗАЦИЯМИ

1. Общие положения

Порядок контроля Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (далее – Порядок контроля), разработан в соответствии с Федеральным законом -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции Федеральных законов -ФЗ, -ФЗ, -ФЗ, -ФЗ, -ФЗ) (далее - Федеральный закон ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н (в редакции приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н, н) (далее - Правила обязательного медицинского страхования), Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор), утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н, Типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации н, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования ), Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования в целях нормативного и методического обеспечения деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее – Фонд), по осуществлению контроля использования средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями путем проведения проверок и ревизий (далее - проверки).

2. Организация проверки

2.1. Фондом проводятся проверки страховых медицинских организаций, (филиалов страховых медицинских организаций) осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании договоров, заключенных между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее страховые медицинские организации – СМО).

2.2. Фондом проводятся проверки медицинских организаций в сфере ОМС (далее медицинские организации – МО), имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:

организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

индивидуальных предпринимателей, занимающихся частной медицинской практикой.

2.3. Проверки проводятся специалистами Фонда и его филиалов с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Федеральным законом , другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Московской области.

2.4. Проверки проводятся по месту нахождения СМО или МО (или по месту фактического осуществления ее деятельности), в том числе:

комплексная проверка, при которой рассматривается комплекс вопросов, связанных с соблюдением законодательства об ОМС и с использованием средств ОМС за определенный период деятельности СМО; совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности МО;

тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с соблюдением законодательства об ОМС и (или) с использованием средств ОМС;

контрольная проверка, при которой рассматриваются результаты работы СМО и МО по устранению нарушений и недостатков в использовании средств ОМС, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.

2.5. Проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором Фонда (плановые проверки).

Порядок планирования проверок на месяц осуществляется с учетом плана проверок на очередной год, утвержденного директором Фонда.

План проведения проверки включает сроки, в которые осуществляется соответствующая проверка; период проведения проверки, кем проводится проверка, виды проверок, а также информацию по ранее проведенным проверкам в предыдущем отчетном периоде (кем проводилась проверка, дата подписания акта, период проведенной проверки).

2.6. Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности СМО или МО в сфере ОМС, но не реже чем 1(один) раз в год для СМО и не реже чем 1 (один) раз в два года для МО.

2.7. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

2.8. Фондом могут быть проведены внеплановые проверки.

Внеплановые проверки проводятся по решению директора Фонда на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес Фонда органов государственной власти Московской области, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд), обращений, жалоб и заявлений граждан, в связи с истечением срока исполнения СМО или МО требований Фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории Московской области и использования средств ОМС участниками ОМС, в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказания и оплату медицинской помощи по ОМС, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации СМО или МО, в связи с обращением СМО в Фонд с заявкой на предоставление недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках Московской территориальной программы обязательного медицинского страхования и других необходимых случаях.

2.9. Основанием для проведения проверки является приказ директора Фонда (директора филиала), определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки.

Приказ на проведение проверки КРУ Фонда издается на основании Плана проведения проверок и резолюции директора Фонда на служебной записке с предложениями по составу комиссии и срокам проведения проверки. Служебная записка оформляется начальником отдела на имя директора Фонда, подписывается начальником КРУ Фонда и представляется директору Фонда не позднее 5 (пяти) рабочих дней до начала проведения проверки.

Приказ включает в себя: информацию о видах проводимой проверки, период проведения проверки, сроки проведения проверки, состав комиссии (председатель комиссии и члены комиссии), осуществляющей проверку, срок предоставления в КРУ Фонда результатов проверки, оформленных актом.

Приказ на проведение проверки филиалом Фонда издается на основании Плана проведения проверок на соответствующей календарный год, на бланке филиала Фонда и представляется в КРУ Фонда не позднее 7 (семи) рабочих дней до начала проведения проверки в электронном виде.

Для плановых проверок тема проверки указывается в соответствии с планом проверок, для внеплановых - тема проверки указывается исходя из конкретных причин ее проведения.

Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя СМО или МО не позднее 3 (трех) рабочих дня до начала проверки. Проведение внеплановой проверки может осуществляться без соблюдения условия обязательного извещения руководителя СМО или МО о предстоящей проверке. Копию приказа филиала на проведение проверки с отметкой о получении необходимо направить в КРУ Фонда.

Численный и персональный состав комиссии (рабочей группы) (из числа работников фонда) и срок проведения проверки устанавливаются с учетом темы проверки, особенностей деятельности СМО (в том числе численности застрахованных лиц СМО, внесенных в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, количества пунктов выдачи полисов ОМС, количества МО, заключивших со СМО договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС), продолжительности проверяемого периода и способа проверки. Численный и персональный состав комиссии (рабочей группы) (из числа работников территориального фонда) и срок проведения проверки МО устанавливаются с учетом темы проверки, особенностей деятельности медицинской организации, продолжительности проверяемого периода и способа проверки.

В зависимости от темы проверки в состав комиссии (рабочей группы) могут быть включены специалисты иных контрольных органов по предложениям КРУ Фонда.

Срок проведения проверки не может превышать 30 (тридцать) календарных дней. В необходимых случаях по мотивированному представлению в форме служебной записки руководителя КРУ Фонда (руководителя иного подразделения Фонда, ответственного за организацию проведения конкретной проверки) или руководителя комиссии (рабочей группы) срок проведения проверки может быть продлен на основании приказа Фонда (филиала), но не более чем на 10 (десять) календарных дней. Приказ Фонда (филиала) о продлении сроков проверки доводится до сведения проверяемой СМО или МО.

2.10. Для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки (далее – программа проверки), которые утверждаются директором Фонда (директором филиала).

Программа проверки должна содержать следующие сведения:

наименование СМО, деятельность которой подлежит проверке (при утверждении типовой программы проверки наименование СМО не указывается) (согласно приложения №3);

наименование МО, которая подлежит проверке в части использования средств ОМС (при утверждении типовой программы проверки наименование МО не указывается) (согласно приложений №4,5,6);

цель проверки;

тема проверки (для плановых проверок - тема указывается в соответствии с планом проверок; для внеплановых проверок - тема указывается исходя из конкретных причин ее проведения);

перечень вопросов СМО или МО, подлежащих проверке.

2.11. Перед началом проверки руководитель и члены комиссии (рабочей группы) должны ознакомиться с договорами, заключенными проверяемой СМО или МО, отчетными и статистическими данными, имеющимися в Фонде, с актами предыдущих проверок, проведенных Фондом, актами проверок контрольных органов, информацией об устранении выявленных нарушений и недостатков и другими материалами, касающимися использования средств ОМС проверяемой МО или СМО.

При необходимости в программу проверки могут быть включены вопросы с учетом материалов предыдущих проверок, проведенных Фондом и (или) контрольными органами, анализа отчетов МО или СМО, а также иных документов, касающихся вопросов использования средств ОМС проверяемой МО или СМО.

2.12. Проверка деятельности СМО или МО использования средств ОМС может проводиться сплошным или выборочным способом.

Сплошной способ заключается в проведении контрольного действия в отношении всей совокупности финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к одному вопросу программы проверки.

Выборочный способ заключается в проведении контрольного действия в отношении части финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к одному вопросу программы проверки. Объем выборки и ее состав определяются руководителем комиссии (рабочей группы) таким образом, чтобы обеспечить возможность оценки изучаемого вопроса программы проверки.

Решение об использовании сплошного или выборочного способа проведения контрольных действий по каждому вопросу программы проверки принимает директор Фонда (директор филиала) или руководитель структурного подразделения Фонда, ответственного за организацию проведения проверки, или руководитель комиссии (рабочей группы) исходя из содержания вопроса программы проверки, объема финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к этому вопросу, состояния бухгалтерского учета, срока проведения проверки.

3. Полномочия комиссии (рабочей группы) при проведении проверки

3.1. Руководитель и члены комиссии (рабочей группы) имеют право:

запрашивать и получать от должностных лиц СМО или МО необходимые для проведения проверки документы, объяснения, информацию и их заверенные копии;

получать доступ к информационным системам МО, предназначенным для выполнения обязательств МО в сфере ОМС, в режиме просмотра и выборки необходимой информации, а также получать копии документов (в том числе электронные) и копии иных записей (в присутствии сотрудников МО);

получать доступ к информационным системам СМО, предназначенным для выполнения обязательств СМО (в том числе расположенных в пунктах выдачи полисов ОМС), в режиме просмотра и выборки необходимой информации, а также получать копии документов(в том числе электронные) и копии иных записей (в присутствии сотрудников СМО).

3.2. Руководитель и члены комиссии (рабочей группы) обязаны:

руководствоваться законодательными, иными нормативными правовыми актами;

объективно отражать в документах выявленные проверкой факты нарушений и недостатков.

3.3. Руководитель комиссии (рабочей группы) организует работу комиссии (рабочей группы).

При выполнении служебных обязанностей в ходе проверки члены комиссии (рабочей группы) подчиняются руководителю комиссии (рабочей группы).

3.4. Руководитель комиссии несет полную ответственность за качество содержания, оформления результатов проверки согласно установленным требованиям, соблюдение сроков проведения проверки, согласования, подписания и сдачи акта проверки.

Руководитель комиссии обязан одновременно с результатами проверки представлять директору Фонда (директору филиала) проект предписания, проект сопроводительного письма в Министерство здравоохранения Московской области, заместителю главы по социальным вопросам соответствующего муниципального района (городского округа) Московской области и при необходимости проект сопроводительного письма в прокуратуру для рассмотрения вопроса о необходимости принятия мер прокурорского реагирования.

4. Порядок проведения проверки

4.1. В день начала проведения проверки руководитель, члены комиссии (рабочей группы) предъявляют руководителю СМО или МО (лицу, его замещающему) копию приказа Фонда (филиала) о проведении проверки, служебные удостоверения.

4.2. Руководитель СМО или МО (лицо, его замещающее) представляет руководителя и членов комиссии (рабочей группы) руководителям структурных подразделений СМО или МО и назначает ответственное лицо, которое координирует работу структурных подразделений СМО или МО при проведении проверки.

4.3. Руководитель СМО или МО (лицо, его замещающее) обязан предоставить руководителю и (или) членам комиссии (рабочей группы) возможность ознакомиться с документами, связанными с вопросами проверки.

4.4. Проверки осуществляются в соответствии с Приложением №1 и Приложением №2 данного порядка.

5. Оформление акта проверки

5.1. По результатам проверки составляется акт проверки, включающий:

Заголовочную часть, в которой указывается наименование темы проверки, полное наименование СМО (согласно приложения № 7) или МО (согласно приложения № 8) и дата составления акта.

Содержательную часть, в которой отражается следующая информация:

номер и дата приказа Фонда о проведении проверки;

фамилии, инициалы и должности руководителя и членов комиссии (рабочей группы), проводивших проверку;

даты начала и окончания проведения проверки (датой начала проведения проверки, которая отражается в содержательной части акта проверки, является дата начала работы комиссии (рабочей группы), а датой окончания - дата подписания акта проверки руководителем и членами комиссии (рабочей и группы), проводившими проверку, согласно приказу о проведении проверки);

наименование темы проверки с указанием на характер проверки (плановая/внеплановая, комплексная);

проверяемый период;

фамилии, инициалы руководителя СМО или МО, заместителя руководителя, главного бухгалтера и других должностных лиц СМО или МО, которые в проверяемый период имели право первой (второй) подписи. При наличии изменений в проверяемом периоде в составе вышеназванных лиц их перечень приводится с одновременным указанием периода, в течение которого эти лица занимали соответствующие должности согласно приказам, распоряжениям о назначении их на должность и увольнении с занимаемой должности;

перечень и реквизиты всех счетов СМО или МО (включая счета, закрытые на дату проведения проверки, но действовавшие в проверяемом периоде), используемых проверяемой СМО или МО при осуществлении деятельности в сфере ОМС, открытых в кредитных организациях, с указанием остатков денежных средств на дату начала и окончания проверяемого периода, а также на дату начала проведения проверки;

сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);

иные данные, необходимые для полной характеристики СМО или МО, в том числе в акте проверки кратко отражаются сведения о предыдущих проверках деятельности СМО или МО контрольными органами, о дате и проверяемом периоде предыдущей проверкой, проведенной Фондом (филиалом), об устранении (не устранении) недостатков и нарушений, выявленных предыдущей проверкой, в случае их не устранения - указываются причины;

сведения о способе проведения проверки по степени охвата ею первичных документов (сплошной, выборочный) с указанием на то, какая документация была проверена сплошным, а какая выборочным способом;

сведения о проведенных проверках филиалов СМО, пунктов выдачи полисов ОМС, МО, получивших средства ОМС от проверяемой СМО;

описание проверенных вопросов деятельности СМО и вопросов использования средств обязательного медицинского страхования МО в соответствии с программой проверки (при необходимости, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки, в акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности СМО или МО, не включенным в проверяемый период и программу проверки);

5.2. Содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной.

Результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.

Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств ОМС и фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов.

В акте проверки не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, не подтвержденных первичными и отчетными документами.

В случае непредставления или неполного представления СМО или МО документов для проведения проверки в акте проверки приводится их перечень.

Объем акта проверки количеством страниц не ограничивается.

5.3. Заключительную часть, включающую обобщенную информацию о результатах проверки, с указанием выявленных нарушений и недостатков и сроков их устранения или сроков представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков.

При выявлении фактов нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении ОМС, в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования СМО, а также фактов не возврата (не возмещения) и (или) несвоевременного возврата (несвоевременного возмещения) СМО средств ОМС использованных не по целевому назначению, в бюджет Фонда, в заключительную часть акта проверки включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных обязательств и суммах нецелевого использования средств ОМС с требованием о возврате (возмещении) СМО средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению СМО целевых средств в соответствии с частями 11, 12 статьи 38 Федерального закона и (или) уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств (согласно приложения № 9);

При наличии фактов нецелевого использования средств ОМС, выявленных в ходе проверки МО, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств ОМС, с требованием о возврате МО средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению МО средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона (согласно приложению № 10, приложению № 11).

В случае установления фактов не возврата в бюджет Фонда целевых средств, не использованных СМО по целевому назначению, оставшихся после выполнения в полном объеме своих обязательств по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, или в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации СМО, в заключительную часть акта проверки включается требование о возврате указанных средств в бюджет Фонда, а также об уплате пеней за несвоевременный возврат в бюджет Фонда средств при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС в течение десяти рабочих дней с даты прекращения договора.

5.4. Заверительная часть акта включает фамилии, инициалы, должности и подписи руководителя и членов комиссии (рабочей группы), проводивших проверку деятельности СМО или МО и фамилии, инициалы, должности и подписи должностных лиц проверенной СМО или МО.

Акт проверки деятельности СМО или МО (юридических лиц) подписывается руководителем и членами комиссии (рабочей группы), руководителем СМО или МО (лицом, его замещающим) и главным бухгалтером СМО или МО.

5.5. Акт проверки составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу. Руководителю СМО или МО (лицу, его замещающему) акт проверки в двух экземплярах для ознакомления и подписания представляется не позднее 1 (одного) дня до окончания срока проверки, определенного приказом Фонда (филиала) о проведении проверки;

Один экземпляр подписанного акта проверки вручается руководителю СМО или МО (лицу, его замещающему), второй экземпляр представляется в Фонд.

Директор филиала Фонда осуществляет согласование результатов проверки медицинской организации (подписывает на первой странице акта в правом верхнем углу с отметкой «Согласовано», дата, подпись и расшифровку этой подписи)

В экземпляре акта проверки, который представляется в Фонд, производится запись о получении одного экземпляра акта проверки руководителем СМО или МО (лицом, его замещающим). Такая запись должна содержать, в том числе, дату получения акта проверки, подпись лица, которое получило акт проверки, и расшифровку этой подписи.

Дата получения акта руководителем СМО или МО (лицом, его замещающим) считается датой окончания проверки.

В случае отказа руководителя СМО или МО (лица, его замещающего) подписать и (или) получить акт проверки руководителем комиссии (рабочей группы) в конце акта проверки производится запись об отказе от подписания акта проверки или об отказе от подписи в получении акта проверки.

В случае отказа руководителя СМО или МО (лица, его замещающего) подписать и получить акт проверки датой окончания проверки и датой получения акта проверки считается шестой рабочий день с даты отправления акта проверки в адрес СМО или МО заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Документ, подтверждающий факт направления СМО или МО акта проверки, приобщается к материалам проверки.

При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель СМО или МО (лицо, его замещающее) вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в Фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения СМО или МО на акт проверки приобщаются к материалам проверки.

В случае отказа должностных лиц СМО или МО от подписания акта проверки или от получения акта проверки и (или) непредставления письменных возражений по акту проверки датой окончания проверки считается шестой рабочий день с даты отправления СМО или МО акта проверки заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

5.6. К акту проверки СМО или МО при выявлении нарушений и недостатков прилагаются:

таблицы необходимых расчетов;

копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков;

материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте фактов нарушений и недостатков;

другие необходимые материалы.

Все приложения, составленные в ходе проверки, должны быть подписаны руководителем или членом комиссии (рабочей группы) и руководителем (лицом, его замещающим) проверяемой СМО или МО (с визами постранично).

Копии документов, подтверждающих выявленные в ходе проверки нарушения, в том числе нарушения в использовании средств ОМС, заверяются подписью руководителя СМО (МО) или главного бухгалтера СМО (МО) и печатью СМО (МО). При необходимости допускается составление реестра первичных документов, подтверждающих нарушения, в том числе нарушения в использовании средств ОМС, который подписывается руководителем или членом комиссии (рабочей группы) и руководителем СМО или МО (лицом, его замещающим) или главным бухгалтером СМО или МО (с визами постранично) и заверяется печатью СМО или МО.

При наличии приложений в тексте акта проверки должны содержаться обязательные ссылки на них, и перед заверительной частью акта проверки приводится перечень приложений с указанием количества листов, экземпляров, а также производится запись о том, что приложения являются неотъемлемой частью акта проверки.

5.7. Акты проверок вносятся в реестр, который формируется с начала года нарастающим итогом. Ответственными за формирование реестров актов проверок являются начальники отделов КРУ Фонда и директора филиалов (согласно приложения № 12).

5.8. Сроки оформления результатов проверки и предоставления их КРУ Фонда не должны превышать трех рабочих дней.

6. Реализация результатов проверки

6.1. Не позднее 10 (десяти) рабочих дней после окончания проведения проверки руководитель комиссии (рабочей группы) представляет директору Фонда (директору филиала) служебную записку о результатах проверки деятельности СМО в сфере ОМС или о результатах проверки МО за использованием средств ОМС.

6.2. При наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения Фонд направляет руководителю СМО или МО письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подготовленное структурным подразделением Фонда, ответственным за организацию проведения конкретной проверки, подписанное директором Фонда (директором филиала) с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) СМО или МО.

В случае непризнания обоснованными возражений или признания обоснованными частично возражений СМО или МО в письменное сообщение включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования Фондом.

Письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки вручается руководителю СМО (или МО) или лицу, им уполномоченному, под расписку либо направляется СМО или МО заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Копия письменного сообщения Фонда о результатах рассмотрения возражений СМО или МО на акт проверки и документ, подтверждающий факт направления СМО или МО указанного письменного сообщения, приобщаются к материалам проверки.

В случае несогласия с результатом рассмотрения Фондом письменных возражений на акт проверки СМО или МО обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке.

6.3. Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется СМО или МО организацией на основании акта проверки в порядке, определенном Федеральным законом N 326-ФЗ.

6.4. Фонд обеспечивает контроль за ходом реализации результатов проверки, в том числе осуществляет:

контроль за представлением и исполнением плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков (в случае установления Фондом срока устранения нарушений и недостатков - контроль за устранением выявленных нарушений и недостатков в установленный срок);

контроль за возвратом (возмещением) средств, в том числе использованных не по целевому назначению;

контроль за уплатой штрафов, пеней;

начисление пеней и направление СМО или МО письменного сообщения о необходимости уплаты пеней (с приложением расчета размера пеней).

6.5. В соответствии частью 14 статьи 38 Федерального закона в случае выявления нарушения договорных обязательств Фонд при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи вправе уменьшить платежи на сумму выявленных нарушений.

6.6. В случае выявления в деятельности СМО или МО фактов нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании, требующих незамедлительных мер по их устранению, в случае неисполнения СМО или МО требований Фонда о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) об уплате штрафов, пеней, а также в случае не устранения выявленных нарушений в установленные сроки, Фонд вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные и судебные органы для привлечения виновных лиц к ответственности.

7. Заключительные положения

7.1. Планы проверок, программы плановых и внеплановых проверок (типовые программы проверок), материалы проверок, состоящие из подлинных экземпляров актов проверок и надлежаще оформленных приложений к ним, на которые даны ссылки в актах проверок, а также документы, предусмотренные настоящим Порядком, комплектуются, учитываются и хранятся в порядке, установленном законодательством об архивном деле в Российской Федерации и правилами делопроизводства в Фонде.

Приложение

к Порядку контроля,

утвержденному приказом

ТФОМС МО

от 01.01.2001 №7

ПОРЯДОК ПРОВЕРКИ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.  Проверке подлежат основные вопросы деятельности СМО в сфере ОМС:

организация и проведение ОМС; организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;

защита прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрение обращений и жалоб застрахованных лиц;

выполнение требований к размещению СМО информации;

соблюдение СМО порядка реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения Московской области по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков).

2. Проверка организации и проведения ОМС в СМО включает проверку:

2.1. Учредительных документов СМО, изменений и дополнений к ним.

2.2. Доверенности, выданной руководителю филиала СМО, срока ее действия (в случае проведения проверки деятельности филиала СМО).

2.3. Лицензии СМО на проведение ОМС, даты ее выдачи федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности (рассматривается оригинал или надлежаще заверенная копия).

2.4. Соблюдения СМО норм части 3 статьи 14 Федерального закона (отсутствие иной деятельности СМО, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию).

2.5. Соответствия документов СМО сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Московской области.

2.6. Соблюдения порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу (в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС), установленного Правилами ОМС, в том числе проверяются:

заявления о выборе (замене) СМО;

доверенности от представителя застрахованного лица;

соблюдение СМО требований, установленных главой II Правил обязательного медицинского страхования, при подаче заявления о выборе (замене) СМО застрахованным лицом;

соблюдение порядка выдачи полиса ОМС (далее - полис) либо временного свидетельства застрахованному лицу, установленного главой IV Правил ОМС;

своевременность выдачи застрахованному лицу или его представителю временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;

соблюдение сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) СМО, в Фонд на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

соблюдение требований порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", в том числе наличие приказа, определяющего работников СМО, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, соблюдение сроков передачи данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях в этих данных в Фонд, достоверность сведений, внесенных СМО в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

осуществление информирования застрахованных лиц о сроках оформления и выдачи полисов в целях обеспечения своевременной выдачи полисов;

своевременность выдачи полиса застрахованному лицу (в срок, установленный пунктом 50 Правил ОМС, не превышающий срока действия временного свидетельства) и причины несоблюдения сроков выдачи;

соблюдение сроков и порядка информирования граждан о факте страхования и необходимости получения полиса - для граждан, сведения о которых получены СМО от Фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона ;

информация о численности застрахованных лиц СМО в Московской области, динамика ее изменения;