Пошаговую КТ производили на аппарате Somatom CR (Siemens, Германия) в следующих режимах: толщина среза 8 мм, шаг 8 мм, режим генерирования 125 kV, ток трубки 450 mA, продолжительность выполнения одного среза 5 сек.
МСКТ осуществляли на аппарате Volume Zoom (Siemens, Германия). Исследование проводили в режимах, рекомендованных фирмой производителем: напряжение 120 kV, ток 412 mA (165 mAs), коллимация срезов 4x5 мм, движение стола 25 мм за 0,5 сек за одну ротацию трубки. Стандартное исследование включало в себя выполнение нативной фазы. У большей части больных было дополнительно осуществлено сканирование на фоне болюсного внутривенного контрастирования (Omnipaque 300, 1-2 мл/кг веса пациента) с выполнением одно - или многофазной КТ. Для однофазной контрастной КТ выбирали портальную фазу, которую начинали на 60-75 с от начала введения препарата. Многофазное исследование включало в себя выполнение артериальной, портальной и венозной фаз.
КТАП проводили после селективной катетеризации печеночной, верхней брыжеечной или селезеночной артерий, которую выполняли в ангиографическом кабинете. Контрастное вещество для получения трех фаз контрастирования вводили в количестве 0,5-1,0 мл/кг веса с задержкой от начала введения 7, 15-20 и 40-65с.
Липиодол - КТ с целью изучения распределения препарата в паренхиме и опухоли проводили в сроки от 2 до 14 дней. При этом, как правило, использовали пошаговую КТ. При МСКТ выполняли только нативное исследование.
КТ в процессе динамического наблюдения пациентов выполняли через 1-4 мес после операции или курса эндоваскулярной терапии, а также при возникновении осложнений и по другим клиническим показаниям.
Для ХЭПА использовали введение в печеночную артерию суспензии химиопрепарата (доксорубицин 30-100 мг, циклофосфан мг, диоксадэт 10-30 мг, оксалиплатин или элоксатин 100-150 мг, карбоплатин 300-450 мг, цисплатин 100-150 мг, таксотер 80-120 мг) в 5-18 мл сверхжидкого липиодола, после чего осуществляли окклюзию питающих сосудов кусочками (1-3 мм) гемостатической губки. При билобарном поражении предпочтение отдавали подолевой ХЭПА с интервалом 1-3нед. Для ХЭВВ использовали чрескожную УЗ-контрольную катетеризацию воротной вены.
При необходимости оценить состояние билиарной системы у 12 больных с опухолями, локализованными вблизи ворот печени, КТ была дополнена МРТ с панкреатохолангографией (Magnetom-Vision, Siemens, Германия).
В ходе лечения больных Мтс при подозрении на местный рецидив опухоли выполняли ПЭТ с использованием радиофармпрепарата 18F-фтордезоксиглюкоза на томографе “Ecat Exact 47” (Siemens, Германия). Оценивали характер накопления радиофармпрепарата в печени и сопоставляли его с данными КТ.
Результаты исследования
Возможности КТ в определении распространенности опухолевого процесса в паренхиме печени
Среди 551 пациента ,4%) уже на первом этапе, в процессе скринингового УЗИ, были признаны неоперабельными из-за множественного, билобарного поражения. У этих больных КТ служила в качестве объективного метода для оценки динамики в ходе паллиативной терапии. Потенциально операбельными на основании данных скринингового исследования считались 240 пациентов (43,5%).
При пошаговой КТ выявляли низкоплотностные, как правило, нечетко очерченные образования. Возможности КТ-характеристики нозологической природы этих патологических процессов были ограничены.
При МФ МСКТ выявляли как гиповаскулярные, так и гиперваскулярные образования. Симптоматика Мтс была типична. Гиперваскулярные Мтс характеризовались накоплением контрастного вещества в артериальную фазу с последующим вымыванием в портальную и венозную фазы. Они были выявлены у 58 больных с Мтс опухолей почек и злокачественного карциноида. Для Мтс колоректального рака (253 больных) был типичен гиповаскулярный тип контрастирования, с сохранением, в сравнении с плотностью непораженной паренхимы, низкой плотности патологического образования во все фазы многофазного исследования.
Одно - и многофазная МСКТ на фоне болюсного контрастирования позволила дополнить представление о распространенности заболевания в 13,7% и 18,4% случаев соответственно. Среди них были пациенты (n=18) с достаточно крупными (15-30 мм), но не выявленными на УЗИ истинно изоэхогенными Мтс, а также с мелкими, не уловимыми при других методах исследования очаговыми поражениями.
Изменения контра - и ипсилатеральной долей чаще всего (23,0% и 23,0%), были выявлены дополнительно при КТАП. Многофазная МСКТ позволила уточнить представление о распространенности у 18,4% пациентов.
Выявление отдаленных Мтс, сопутствующие общие заболевания стали причиной отказа от операции у 14 пациентов. В ходе предоперационного обследования предварительная оценка распространенности заболевания в печени была пересмотрена. Неоперабельными были признаны еще 34 из 240 больных (14,2%).
После комплексного обследования операбельными были признаны 192 пациента, из них 6 от операции отказались. Прооперированы 186 больных. Предоперационное эндоваскулярное лечение осуществили у %), не проводили у 52 больных (27,9%).
Результаты дооперационного исследования сопоставлены с интраоперационными и морфологическими находками (табл. 3).
Таблица 3
Результаты сопоставления данных КТ с морфологическими
исследованиями
Методы исследования | Чувстви-тельность, % | Уровень значимости | Специфич-ность, % | Уровень значимости |
1.Пошаговая КТ | 67,0±3,69 | - | 53,0±3,92 | - |
2.Однофазная МСКТ | 80,0±5,25 | р2-1<0,05 | 74,5±5,72 | р2-1<0,05 |
3.Многофазная МСКТ | 89,5±4,97 | р3-1<0,05 р3-2>0,05 | 94,0±3,95 | р3-1<0,01 р3-2<0,05 |
4.КТАП | 96,0±3,84 | р4-1<0,01 р4-2<0,05 р4-3>0,05 | 90,1±5,86 | р4-1<0,01 р4-2>0,05 р4-3>0,05 |
Таким образом, дополнительное предоперационное обследование потенциально операбельных пациентов с помощью современных методик КТ во многом изменило представления о распространенности патологического процесса в паренхиме печени: частота принципиальных изменений тактики лечения составила 23%. Наибольшей чувствительностью в выявлении очаговых образований обладала КТАП (96%).
Послеоперационные изменения печени
У 52 пациентов послеоперационный период протекал гладко. В течение 12-36 мес, по данным комплексного клинического и лучевого обследования, рецидива не отмечено.
Изучена картина нормального КТ-изображения печени в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах (табл. 4).
Таблица 4
Послеоперационные изменения печени у больных без рецидива опухоли
Изменения | Число больных | |
Абс | % | |
1) Контура печени: (52 больных) -втянутый низкоплотностный рубец -неровный наружный контур -выпуклый узел 2) Паренхимы печени: -отсутствие изменений -локальное снижение плотности печени | 45 29 7 44 8 | 87 56 13 85 15 |
2). Накопление липиодола: (41 больной) -диффузное -компактное Отсутствие накопления | 34 7 6 | 83 17 11 |
Таким образом, постоянным изменением печени, выявляемым при послеоперационной КТ, являлась деформация её контура. При этом встречались втянутый (87%) неровный (56%), реже выпуклый (13%) контуры. В паренхиме печени вблизи плоскости резекции к участкам деформированного контура иногда прилежали зоны локального снижения денситометрической плотности (n=8, 15%), имевшие вытянутую, продолговатую форму.
Среди 41 пациента, у которого в послеоперационном периоде выполнялась адъювантная химиоэмболизация, у%) наблюдали диффузное, малоинтенсивное накопление липиодола вблизи плоскости резекции. Локальная компактная концентрация препарата наблюдалась лишь у 7 пациентов (17%).
Послеоперационная картина изменений печени после экономных резекций 
правой доли при отсутствии осложнений в первые 60-90 дней у 29 больных (56%) характеризовалась неровностью контуров участка печени, соответствующего плоскости операционного сечения. Элементы сосудистого рисунка в зоне операции были сближены с наружными краями оставшейся печени. Денситометрическая плотность паренхимы в этой области не отличалась от отдаленных участков.
В зоне, где плоскости оставшейся печени были в процессе операции сближены, у 45 больных (87%) на месте резецированного фрагмента наблюдали "образование" клиновидной формы, представляющее собой прослойку ткани, гомо - или гетерогенной, как правило, низкоплотностной (в пределах от 10 до 35 ед. Н). Этот "клин" был окружен с двух сторон тканью печени и с одной открыт в брюшную полость. Ткани его чаще (n=45; 87%) были втянуты в толщу органа, реже выступали над контуром печени (n=7; 13%), что напоминало картину опухоли печени. Однако такие признаки, как ровные контуры, отсутствие накопления контрастного вещества в процессе внутривенного усиления, отсутствие динамики изменений в ходе наблюдения позволяли отвергнуть диагноз рецидива опухоли.
При исследованиях, выполненных после адьювантной ХЭПА, наблюдали отсутствие компактного накопления контрастного вещества в послеоперационной зоне. Применение липиодола позволяло получить отчетливое изображение контуров тканей на месте удаленного фрагмента печени и убедительно продемонстрировать такие их особенности как относительно ровные контуры, гомогенность, низкую денситометрическую плотность.
В сроки от 3 до 6 мес объем ткани в послеоперационном "образовании" постепенно уменьшался, оно приобретало форму узкого щелевидного пространства, и в плоскости резекции формировался втянутый рубец (n=45; 87%). При КТ-исследованиях гетероплотностных тканей вблизи рубца не обнаруживали. Распределение липиодола вблизи него характеризовалось нечеткостью контуров и неравномерной плотностью.
Затруднения в дифференциальной диагностике нормального регенераторного процесса и рецидива вызывали случаи, когда вблизи плоскости резекции формировался участок локального увеличения объема паренхимы в виде узла, выступающего над поверхностью печени (n=7; 13%). При отсутствии рецидива эти участки имели ровные наружные контуры и денситометрическую плотность, соответствующую нормальной паренхиме печени.
Таким образом, при КТ, выполненной после экономных резекций печени, отмечены варианты деформации контура, такие как неровность, втянутый рубец и выпуклый узел, которые могли наблюдаться как отдельно, так и в сочетании друг с другом. Важным признаком отсутствия рецидива было отсутствие компактного накопления липиодола в зоне послеоперационных деформаций печени.
КТ-картина после обширных резекций печени в ближайший послеоперационный период характеризовалась наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости. При этом жидкость, наблюдавшаяся у 10 больных (5,3%) была гомогенна, имела низкую денситометрическую плотность (7-15 ед Н) и при динамическом наблюдении исчезла самостоятельно.
При благоприятном течении через 1,5-2 мес ткань печени, примыкающей к плоскости резекции, становилась гетероплотностной, денситометрические показатели ее по отношению к нормальной паренхиме были снижены на 15-30 ед Н. Край печени был неровным, иногда бугристым. К нему прилежали гетеро - или низкоплотностные бесструктурные ткани, или, в случаях завершения операции тампонадой плоскости резекции сальником, имеющие плотность, близкую к плотности жира (минус 60-80 ед Н).
Уже в первые 3 мес после операции объем оставшихся сегментов заметно увеличивался и форма печени изменялась: острые края латеральной поверхности левой доли закруглялись, стремясь к форме шара, объем первого сегмента увеличивался. При КТ, выполненной после внутриартериального введения липиодола, выявляли диффузное (типа матового стекла) или диффузно-неоднородное (в виде нечетко очерченных мазков) его накопление. С течением времени характеристики печени в плоскости резекции не изменялись.
Таким образом, изменения печени после обширных резекций, выявленные на КТ, включали неровность контура за счет послеоперационной деформации и проявления гипертрофии оставшейся части печени в виде изменения формы, закругления ее острых краев. К плоскости резекции прилежали участки сальника или смещенные в результате изменения нормальных соотношений в брюшной полости органы. Для безрецидивного течения заболевания было характерно отсутствие очерченных гетероплотностных участков в паренхиме и очагов компактного накопления контрастного масла.
КТ-диагностика послеоперационных осложнений
В послеоперационном периоде у 35 больных (18,8%) отмечали высокую температуру и воспалительные изменения в лабораторных анализах. В связи с этим выполняли УЗИ, однако у всех пациентов оно было связано с техническими трудностями из-за раневых наклеек, газа в брюшной полости, метеоризма. Поэтому у 19 больных (10,2%) дополнительно осуществили КТ.
КТ-симптомы абсцесса печени выявлены у четырех пациентов и характеризовались возникновением вблизи плоскости резекции участка ткани низкой плотности (20-35 ед Н), шаровидной формы, размером от 3 до 8 см. Один больной получал консервативную терапию. У трех пациентов было произведено УЗ-контрольное дренирование абсцессов, при этом эффективность лечения успешно контролировали с помощью КТ.
У 9 больных с высокой лихорадкой, перенесших обширные резекции печени, было выявлено значительное количество негомогенной жидкости в брюшной полости, имевшей высокую (18-35 ед Н) денситометрическую плотность. Больным было выполнено дренирование под УЗ наведением.
Еще у двух больных диагностированы биломы, лечение заключалось в дренировании под УЗ контролем.
Таким образом, КТ исследование, выполненное у 19 больных с подозрением на послеоперационные осложнения, в,9%) случаях дало дополнительную информацию, позволившую распознать причину осложнений, наметить план лечебных мероприятий и контролировать их полноту и эффективность.
Диагностика послеоперационного рецидива заболевания
Среди выявленных при КТ 36 случаев внутрипеченочного прогрессирования опухоли вне плоскости резекции,5%) были обнаружены в первый год после операции как у больных с ПРП у (9 из 12, 75%), так и больных с Мтс (11 из 24, 45,8%). В течение второго и третьего года наблюдения возникли 16,6% и 8,3% рецидивов при ПРП и 20,8% и 33,3% при Мтс, соответственно. Послеоперационные изменения печени и брюшной стенки вносили своеобразие в наблюдаемую картину. При УЗИ после резекции участков правой доли оставшаяся ее часть легко визуализировалась через правые межреберья. В случае резекции левой доли визуализация была затруднена или невозможна из-за рубцов передней брюшной стенки, а также смещенных и частично подпаянных желудка или петель кишечника.
В нативную фазу КТ выявляли низкоплотностные, четко очерченные образования. В артериальную фазу в них интенсивно накапливался контрастный препарат, который быстро вымывался в портальную фазу. При КТАП накопление препарата было иным: в раннюю портальную фазу опухоли накапливали контрастное вещество интенсивнее, а в отсроченные фазы плотность опухоли была меньшей, чем окружающей паренхимы. КТ-характеристика вновь возникших узлов при внутрипеченочном прогрессировании опухоли не отличалась от выявленной до операции.
Рецидив опухоли в плоскости резекции был обнаружен у 8 больных с ПРП и у 11 с Мтс. Во всех случаях диагноз подтвержден морфологически. Повторная операция выполнена у 13 пациентов.
Наиболее частым (73,7%) симптомом рецидива было выявление в нативную фазу КТ участка низкоплотностной (25-35 ед Н) ткани вблизи плоскости операционного сечения печени (табл. 5). Его форма была чаще всего неправильной, но по мере увеличения зоны поражения становилась шаровидной или овоидной. При болюсном введении водорастворимого контрастного препарата обнаруживали выраженное различие в усилении опухолевой ткани и неповрежденной паренхимы печени.
Таблица 5
Симптомы рецидива опухоли в плоскости резекции у 19 больных
Симптомы | Число больных | |
абс | % | |
Изменения печени Появление образования в паренхиме Неровный наружный контур Выпуклый узел Узел с втянутым контуром Экстраорганный узел | 14 11 10 2 1 | 73,7 57,9 52,6 10,5 5,2 |
Накопление липиодола Диффузное Краевое Компактное | 3 2 14 | 15,8 10,5 73,7 |
Ранние проявления рецидива опухоли в плоскости резекции у 6 больных (42,8%) на изображениях, выполненных без контрастного усиления, выявлены не были. Это объясняется невозможностью дифференцировать небольшое по величине патологическое образование от сосудов печени, поскольку они обладали одинаковыми плотностными характеристиками и были схожи по форме. Разграничение становилось возможным лишь при МСКТ на фоне болюсного контрастирования.
При КТ, выполненной после внутриартериального введения липиодола, у 14 больных (73,7 %) определялись участки компактного накопления масляного препарата в зоне рецидива. В двух наблюдениях (10,5%) липиодол накапливался по периферии патологического образования, очерчивая его снаружи. При этом "очерченные" ткани имели нормальную денситометрическую плотность. Изменения такого характера предшествовали появлению в зоне интереса ткани низкой плотности, когда трактовка природы этой ткани, как патологической становилась более очевидной.
Таким образом, в симптомах рецидива опухоли в плоскости резекции и проявлениях последствий хирургического вмешательства при безрецидивном течении заболевания было много общего. В обоих случаях наблюдались такие признаки, как появление низкоплотностных тканей вблизи плоскости резекции и накопление липиодола. Выявление рецидива опухоли в этой зоне вызывало серьезные затруднения и основывалось на тщательном анализе КТ-картины, с учетом данных других методов исследования и динамического наблюдения. Наиболее частым, но не патогномоничным признаком рецидива являлось компактное накопление липиодола вблизи плоскости резекции.
Применение КТ в процессе эндоваскулярного лечения
При КТ после ХЭПА в непораженной паренхиме печени наблюдалось гомогенное контрастирование, быстро снижавшееся по интенсивности в первые 2-3 и медленно в последующие 4-10 сут. Для неповрежденной паренхимы печени было характерно полное освобождение от контрастного масла. Контрастные депо, обусловленные неопухолевыми причинами (n=12), объяснялись нарушениями портальной перфузии, наличием артериопортальных фистул, постпункционных и послеоперационных рубцов.
При КТ, выполненной после ХЭПА, мы наблюдали различные виды накопления липиодола в ткани опухоли: гомогенное, фрагментарное, негомогенное, отсутствие контрастирования. Характер распределения в мелких (до 1 см), средних (1-4 см) и крупных (более 4 см) узлах существенно разнился. В мелких опухолях характер контрастирования не зависел от гистологической природы образования, и накопление препарата в большинстве случаев было гомогенным. В образованиях различной природы средних размеров различие в контрастировании было еще не выражено: наблюдалось накопление в виде широкого кольца на периферии опухоли.
В крупных (4-8 см) гиперваскулярных образованиях накопление липиодола было интенсивным. Однако при диаметре ГЦР более 10 см распределение контрастного масла было преимущественно периферическим. В крупных гиповаскулярных Мтс колоректального рака липиодол заполнял лишь узкую линию по периметру опухоли или отсутствовал вовсе. Оптимальными сроками для обследования больных с гиповаскулярными опухолями являлись 5-7, гиперваскулярными 7-12 сут.
Контрастирование неповрежденной паренхимы печени после ХЭВВ отличалось по интенсивности, продолжительности и распределению от картины после ХЭПА. Липиодол более полно и интенсивно заполнял ткань печени и сохранялся дольше, чем при артериальном введении. Динамика перераспределения препарата в ткани печени имела характерную картину. Оценка накопления препарата опухолями в течение первых 7-10 сут была затруднена из-за высокой концентрации липиодола в неповрежденной паренхиме, а оптимальными сроками исследования являлись 12-14 сут.
При КТ, выполненной после ХЭВВ, в мелких (до 1 см) опухолях накопление препарата в большинстве случаев было гомогенным. В образованиях средних размеров (2-4 см) было характерно накопление в виде широкого кольца на периферии опухоли. Существенным моментом было выявление компактного накопления контрастного масла в узлах, не выявленных при предварительном исследовании и не накапливавших препарат после ХЭПА. Для крупных опухолей характерно фрагментарное накопление препарата, незначительное, периферическое или отсутствие контрастирования.
КТ для диагностики осложнений эндоваскулярного лечения потребовалось у 24 больных. Из них постэмболизационный холецистит был выявлен у 14 пациентов. При УЗИ наблюдали типичную картину холецистита: утолщение и многослойность стенки пузыря. При КТ у 6 из них были выявлены включения липиодола в стенке желчного пузыря. Клинические проявления удалось купировать консервативно у 10 больных. У четырех пациентов холецистит приобрел деструктивный характер и потребовал чрескожного дренирования и санации полости желчного пузыря растворами антибиотиков и антисептиков.
Абсцедирование имело место у шести больных. Мы различали абсцесс в непораженной паренхиме (n=4) и нагноение опухоли, произошедшее на фоне ее лекарственного некроза (n=2). При КТ выявляли одно или два патологических образования шаровидной формы диаметром 3-5 см. Контуры образований были неровные, нечеткие, в их толще визуализировали жидкость и газ. Лечение заключалось в чрескожной пункции гнойника под УЗ-наведением с последующим наружным дренированием. Контроль лечения также осуществляли с помощью КТ. У всех больных опорожнение было достаточным.
У двух пациентов в клинической картине постэмболизационного периода, кроме болей в правом подреберье, лихорадки и воспалительных изменений крови, наблюдали профузные ночные поты и гипербилирубинемию (100-150 мкМоль/Л). При КТ были выявлены многочисленные, различной величины (от 10 до 50 мм), местами сообщающиеся между собой участки расширения желчных протоков, вызванные деструктивным холангитом. Лечение включало в себя наружное дренирование с промыванием желчевыводящих путей и массивной антибактериальной терапией.
Еще в двух наблюдениях имели место постэмболизационные биломы. Проведено дренирование под УЗ – наведением.
Таким образом, использование КТ в комплексном обследовании больных с осложнениями эндоваскулярного лечения позволило уточнить характер изменений печени и желчевыводящих путей и оценить достаточность лечебных процедур.
КТ картина изменений злокачественных опухолей печени в процессе рентгенэндоваскулярного лечения (табл. 6).
Таблица 6
Распределение пациентов по характеру ответа
на внутрисосудистую терапию
Гистологическая форма опухоли | Ответ на лечение | Всего | |||
Полный | Частич-ный | Стаби-лизация | Прогресси-рование | ||
ГЦР ХЦР Мтс | - - 3 | 13 - 29 | 11 1 33 | 8 2 44 | 32 3 109 |
Всего | 3 | 42 | 45 | 54 | 144 |
Полный ответ с исчезновением признаков опухоли на томограммах наблюдали у трех пациентов. При этом в области наблюдавшихся ранее Мтс прослеживалась паренхима печени, сохраняющая нормальную сосудистую архитектонику и денситометрическую плотность.
Частичный ответ в виде уменьшения объема опухоли на ≥ 50% наблюдали у 42 пациентов, из них у 29 с Мтс и у 13 с ГЦР. У пациентов с крупными опухолями, как первичными (n=8), так и вторичными (n=15) наблюдали длительное сохранение контрастного препарата: липиодол локализовался в периферических участках опухоли в виде кольца и подкапсульных глыбок. Размеры образования при этом у 6 больных ПРП и 7 одиночными Мтс значительно уменьшились или оставались неизменными, что оценивали, соответственно, как частичный ответ или стабилизацию.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
