На правах рукописи
РОЗЕНГАУЗ
Евгений Владимирович
РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО И РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
14.00.14 - онкология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. »
Защита диссертации состоится «__» года в часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени » Министерства обороны Российской Федерации ( Санкт-Петербург, ).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени » Министерства обороны Российской Федерации ( Санкт-Петербург, ).
Автореферат разослан «__»_____________ 2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Совершенствование диагностики и лечения злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой современной медицины. В России частота гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) составляет 1-2% от всех злокачественных новообразований (, 1992). В Санкт-Петербурге ГЦР занимает 17-е место по распространенности (, 2004). Печень является одним из наиболее часто поражаемых метастазами (Мтс) органов, особенно при локализации первичной опухоли в желудочно-кишечном тракте. Так, у% больных колоректальным раком при первичном обращении имеются Мтс в печень (, , 1997, 2001).
В настоящее время в мире стремительно развиваются новые технологии диагностики и лечения опухолей печени. При этом вопросам комплексной лучевой диагностики и ее роли в характеристике опухолевого поражения в литературе традиционно уделяется большое внимание. Возможности же лучевых методов исследования в выработке тактики и оценке результатов лечения изучены недостаточно. Этой чрезвычайно важной проблеме посвящены лишь единичные, нередко противоречивые сообщения ( и соавт., 2002; Volg T. J. et al., 2000).
Методом выбора в лечении злокачественных опухолей печени является хирургическая резекция, результаты которой в значительной степени зависят от адекватности определения распространения опухоли. Ошибочное рентгенологическое заключение об объеме поражения печени может привести к необоснованным хирургическим вмешательствам или, наоборот, заставить отказаться от необходимой операции. С этой точки зрения важным является совершенствование диагностики, в частности изучение возможностей использования современных технологий компьютерной томографии (КТ), таких как многофазная многослойная спиральная компьютерная томография (МФ МСКТ) и компьютерно-томографическая артериопортография (КТАП) для оценки внутрипеченочного распространения опухолей.
Проблемы диагностики послеоперационных осложнений и выявления рецидивов заболевания также обсуждаются лишь в отдельных работах, авторы которых обращают внимание на трудности в распознавании опухолевой природы поражения печени на фоне ее послеоперационных деформаций (Elias D. et al., 1993; Soyer P. et al., 1994; Shah S. et al., 2007). Поэтому изучение этих вопросов представляется весьма актуальным, особенно с точки зрения перспектив последующей терапии.
Требует дальнейшего изучения эффективность паллиативных и, в частности, рентгенэндоваскулярных методов лечения, так как к моменту выявления опухоли печени только у 5-15% пациентов возможно ее радикальное удаление ( и соавт., 2002). В процессе такого лечения нередко возникают проблемы своевременной диагностики осложнений, а также объективной оценки ответа опухоли на проведенную эндоваскулярную терапию. Работы, посвященные этой проблеме, немногочисленны и противоречивы.
Фактически отсутствуют сведения о возможностях многослойной спиральной и многофазной КТ в наблюдении за динамикой патологических процессов. Неясны особенности КТ-картины при различных вариантах васкуляризации образований. Не определены оптимальные сроки контрольных обследований. Отсутствуют данные об изображении печени после портальной эмболизации, изменении патологических образований в ходе этого вида терапии, а также при использовании комбинированного эндоваскулярного лечения.
Таким образом, рассматриваемые заболевания широко распространены, диагностике их посвящено большое количество исследований. Однако роль данных КТ при формировании тактики лечения и в ходе его проведения изучена недостаточно. Представляется актуальной разработка практического применения этого метода визуализации в приложении к ежедневным потребностям онкологической и гепатологической клиник.
Цель исследования: повышение эффективности КТ в выборе тактики лечения, объективной оценке его результатов и дальнейшем динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями печени.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние результатов КТ-исследования на выбор тактики хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения больных злокачественными опухолями печени.
2. Описать КТ-семиотику оперированной печени.
3. Изучить КТ-признаки послеоперационных осложнений.
4. Выявить особенности КТ-картины рецидивов злокачественных опухолей
в оперированной печени.
5. Описать КТ-семиотику печени после рентгеноэндоваскулярного лечения.
6. Изучить КТ признаки постэмболизационных осложнений.
7. Установить возможности использования КТ для объективной оценки
ответа опухоли на регионарную терапию и особенности семиотики
продолженного роста злокачественных опухолей в эмболизированных
образованиях.
Научная новизна исследования
Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению современных возможностей КТ в стадировании и обосновании операбельности опухолевого поражения печени, а также изучению особенностей КТ-изображения печени после хирургического и эндоваскулярного лечения злокачественных опухолей, при различных осложнениях и рецидиве заболевания. Детально описаны изменения в печени, возникающие в различные сроки после обширных и экономных резекций печени, химиоэмболизаций печеночной артерии и воротной вены. Изучены диагностические возможности и установлена высокая эффективность многофазной МСКТ и КТАП при определении распространенности патологического процесса и решении вопроса об операбельности опухолей печени.
Разработаны основы дифференциальной диагностики послеоперационных осложнений, изменений рубцово-спаечного характера, развивающихся в области хирургического вмешательства и опухолевого поражения, а также обосновано использование липиодола в качестве контрастного препарата для ранней диагностики рецидива опухоли в операционном рубце. Впервые изучена динамика прогрессирования и обратного развития первичных и метастатических опухолей печени при повторных рентгеноэндоваскулярных вмешательствах и разработана КТ - симптоматика осложнений, развивающихся после интервенционных радиологических процедур.
Практическая значимость исследования
Практическая значимость работы заключается в разработке технологии КТ-диагностики и определения распространенности опухолевого поражения печени и использованием МФ МСКТ, КТАП и Липиодол-КТ.
Установлены особенности изображения печени после различных хирургических и эндоваскулярных вмешательств и возможности дифференциальной диагностики ятрогенных изменений и рецидива опухоли.
Внедрение в практику разработанной технологии современного КТ - исследования позволит повысить эффективность определения распространенности опухолей печени и обоснования их операбельности, а также своевременного выявления осложнений, рецидивов и продолженного роста.
Личное участие автора в получении результатов
Автор осуществил планирование научного исследования, разработал алгоритм обследования пациентов, самостоятельно выполнил все КТ - исследования брюшной полости и оптимизировал их методику. Автор выполнил комплексную лучевую диагностику обследованных больных, принимая участие в анализе данных ультразвукового исследования (УЗИ), ангиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Автором сформирована база данных, и проведено обобщение полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Результаты КТ имеют решающее значение при определении распространенности и обосновании тактики хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени.
2. Компьютерно-томографическая артериопортография (КТАП) является методом выбора в предоперационном обследовании больных злокачественными опухолями печени.
3. Применение КТ с использованием разработанной технологии исследования на всех этапах послеоперационного и постэмболизационного наблюдения позволяет выявлять осложнения, рецидивы, определять эффективность рентгенэндоваскулярного лечения и определять оптимальные сроки повторных лечебных процедур.
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами-слушателями, клиническими ординаторами Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург) и используются в практической работе отделов лучевой диагностики Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург), Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), Научно-исследовательского института онкологии им. проф. (Санкт-Петербург), отделения интервенционной радиологии городского онкологического диспансера (Санкт-Петербург).
Апробация и публикация материалов исследования
Работа проводилась в рамках плановых тем научно-исследовательской работы ФГУ Российского научного центра радиологии и хирургических технологий.
Основные положения диссертации доложены на: конференции, посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института (Санкт-Петербург, 1998); Международном конгрессе гепато-панреато-билиарной ассоциации (Мадрид, 1998), научной конференции "Диагностика и лечение опухолей печени" (Санкт-Петербург, ЦНИРРИ, 1999); Всеармейской научной конференции, посвященной 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии "Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих" (Санкт-Петербург, 1999); Европейском конгрессе по радиологии (Вена, Австрия, 1999, 2000, 2003); Международном конгрессе радиологов Севера (Хельсинки, 2000), Всероссийском научном форуме "Достижения и перспективы современной лучевой диагностики" (Москва, 2004); Ш съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); Международных конгрессах "Невский радиологический форум" (Санкт-Петербург, 2005, 2007); научной конференции "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (Санкт-Петербург, 2005), Ш научной конференции с международным участием "Интервенционная радиология" (Петрозаводск 2006); научно-практических конференциях «Россия – страна контрастов» (Санкт-Петербург, 2006, Пафос, 2007); научно-практической конференции «Роль контрастного усиления в диагностике заболеваний cосудов и внутренних органов» (Санкт-Петербург, 2006).
Всего сделано 17 докладов по различным аспектам диссертации.
По материалам исследования опубликовано 47 работ: 7 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, 2 в зарубежных журналах, 30 в отечественных и 7 в зарубежных сборниках материалов научных конференций и конгрессов, одни методические рекомендации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 191 странице, содержит 25 таблиц и 59 рисунков. Список литературы включает 227 источников (в том числе 37 отечественных и 190 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных и методы исследования
В работе проведен анализ 2237 КТ исследований печени у 551 больного, получавшего лечение в клинике ФГУ РНЦРХТ в период с 1991 по 2006 гг.
Распределение больных по морфологическому диагнозу было следующим. Первичный рак печени (ПРП) выявлен у 117 пациентов, из них у 95 ГЦР, у 17 внутрипеченочная холангиокарцинома (ХЦР). Гепатохолангиокарцинома была у трех и недифференцированная карцинома у двух больных. Из 424 пациентов с Мтс у 253 были Мтс колоректального рака, у 47 молочной железы, у 45 нейроэндокринных опухолей, у 18 желудка, у 13 почки, у 11 поджелудочной железы, у 10 неэпителиальных злокачественных опухолей. Мтс опухолей других локализаций были у 37 больных. Средний возраст больных Мтс составил 56 (от 19 до 81), ПРП - 55 (от 14 до 82) лет.
Операции были выполнены у ,7%) больных (табл. 1). ПРП был у 41 больного, из них ГЦР у 32, ХЦР у 9. Мтс аденокарциномы выявлены у 124, злокачественного карциноида у 7, другой гистологической природы у 14 пациентов.
Таблица 1
Распределение больных по характеру выполненного хирургического вмешательства
Название операции | Число больных |
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия | 34 |
Правосторонняя гемигепатэктомия | 37 |
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия | 3 |
Левосторонняя гемигепатэктомия | 19 |
Левосторонняя резекция латеральной секции | 23 |
Сегментэктомия | 24 |
Бисегментэктомия | 20 |
Другие виды операций | 26 |
ВСЕГО | 186 |
У 365 больных (66,2%) были выполнены интервенционные радиологические процедуры с различными видами регионарной терапии. Из 186 оперированных комплексное лечение, включающее эндоваскулярную терапию, а также адъювантную и неоадъювантную терапию было проведено у ,6%) больного (табл. 2).
Алгоритм обследования представлен на рис 1. Часть больных (n=346; 62,8%) были обследованы после удаления морфологически подтвержденной первичной опухоли внепеченочной локализации. При УЗИ у ,1%) из них были выявлены множественные билобарные Мтс, гистологическая верификация которых была выполнена у ,5%) путем пункционной биопсии.
Таблица 2
Распределение больных по характеру эндоваскулярной терапии
Метод лечения | Диагноз | Всего | |||
Мтс | ГЦР | ХЦР | Другие | ||
ХЭПА | 99 | 21 | 2 | 5 | 127 |
ХЭПА+ХЭВВ | 81 | 10 | 3 | - | 94 |
ХЭПА +Оп | 34 | 12 | 2 | - | 48 |
Оп | 6 | 6 | 1 | 2 | 15 |
Оп +ХЭПА | 36 | 9 | 2 | 3 | 50 |
Оп +ХИ | 5 | 2 | 2 | 9 | |
Оп +ХЭПА+ХЭВВ | 11 | 2 | 13 | ||
ХЭПА+ХЭВВ+Оп | 32 | 9 | - | - | 41 |
ХИ | 39 | 1 | 1 | 3 | 44 |
ХИ+ХЭПА+ХЭВВ | 41 | 9 | - | - | 50 |
Другие виды лечения | 40 | 14 | 4 | 2 | 60 |
ВСЕГО | 424 | 95 | 17 | 15 | 551 |
Примечание: ХЭПА – химиоэмболизация печеночной артерии;
ХЭВВ – химиоэмболизация воротной вены;
Оп – оперативное лечение; ХИ – химиоинфузия.
Рис 1. Алгоритм обследования больных
У этих пациентов выполняли, как правило, только пошаговую КТ. В ряде случаев (n=36; 13,8% больных) выполняли многослойную спиральную компьютерную томографию (МСКТ) в портальную фазу болюсного внутривенного контрастирования.
В группе потенциально операбельных пациентов (n=240; 43,5%) выполняли многофазную МСКТ или КТАП с целью уточнения распространенности и характера заболевания.
У больных с удаленной злокачественной опухолью (n=211) подозревали метастатическую природу образований в печени. У них отдавали предпочтение КТАП, которая была выполнена у 56 больных. По этой же программе обследовали 31 пациента (5,6%), у которых поражение печени было впервые выявлено в процессе операции по поводу опухоли внепеченочной локализации.
У больных с не выявленной внепеченочной опухолью выполняли МФ МСКТ на фоне болюсного введения контрастного вещества со сканированием в артериальную, портальную и венозную фазы.
Морфологическое исследование удаленных участков печени 186 оперированных пациентов послужило "золотым стандартом" для вычисления чувствительности и специфичности КТ.
В ближайшем послеоперационном периоде было выполнено 28 исследований у 19 больных с подозрением на наличие послеоперационных осложнений. В процессе дальнейшего динамического наблюдения после операции и адъювантного лечения у 186 больных было выполнено 558 исследований, которые проводили в сроки 3, 6, 9 и 12 мес.
У 365 больных, получавших рентгенэндоваскулярные процедуры, выполнено 1356 исследований, из них у 33 в ближайшем постэмболизационном периоде при подозрении на осложнения, а у 336 в сроки от 5 до 19 сут для оценки степени накопления липиодола опухолью и паренхимой печени.
Методы исследования.
УЗИ выполняли по общепринятым методикам в реальном масштабе времени с использованием конвексного датчика 3,75 МГц и линейного 5 МГц на аппарате Аloka 650 (Япония).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
