Частота выполнения рентгенологического исследования ОГК в течение 24 ч с момента госпитализации варьировала от 45,3% до 100% и в среднем составила 91,9% (рис. 6).
Рис. 6. Частота выполнения рентгенологического исследования ОГК <24 ч
у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ, (%, n=3798)
Бактериологическое исследование мокроты выполнялось в среднем в 37,9% случаев. Наиболее часто данный метод этиологии-ческой диагностики ВП использовался в ЛПУ №3 Нижнего Новгорода (99,2%) и стационарах Челябинска (88,6%, 96,6% и 59,2% в ЛПУ №1, 2 и 3, соответственно). До начала АБТ образец мокроты был получен в среднем только у 6,1% пациентов (рис. 7).
Бактериологическое исследование крови при тяжелой ВП в среднем выполнялось в 7,7% случаев, чаще всего в ЛПУ №2 Екатеринбурга (66,7%) и Смоленске (40%). В 13 ЛПУ этот метод исследования не использовался вообще (рис. 8).
Образцы крови до начала применения АМП были получены только у 1% пациентов, причем в 25 из 29 ЛПУ уровень “следования” данному ИК был равен нулю.
Рис. 7. Частота выполнения бактериологического исследования мокроты до начала АБТ у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, n=3798)
Время введения первой дозы АМП было указано в ИБ 61,2% пациентов. Сроки начала АБТ не регистрировались в одном ЛПУ
г. Красноярска в ЛПУ г. Хабаровска, и двух ЛПУ г. Нижнего Новгорода.
Рис. 8. Частота выполнения бактериологического исследования крови у пациентов с тяжелой ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, n=995)
Из числа случаев ВП, при которых время введения первой дозы АМП было указано, в первые 8 ч с момента госпитализации АБТ назначалась 76,5% пациентов (рис. 9).
Рис. 9. Частота введения первой дозы АМП в течение 8 часов с момента госпитализации у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, n=2323)
* Сроки начала АБТ не указаны
Системная АБТ применялась у 99,8% пациентов, в 25 из 29 ЛПУ этот показатель составлял 100%. Частота монотерапии при нетяжелой ВП варьировала от 48,4% до 100%, составив в среднем 84,3%. Монотерапию при тяжелой ВП получали 66,3% пациентов; комбинации АМП наиболее часто использовались в ЛПУ №1 Ярославля и ЛПУ №3 Новосибирска. Для лечения нетяжелой ВП в качестве монотерапии чаще всего применялись цефотаксим, ампициллин и цефтриаксон (28,3%, 21,2% и 17,3%, соответственно). Предпочтения относительно выбора АМП существенно варьировали между ЛПУ. Так, например, в одном из стационаров Самары наиболее часто назначаемым препа-ратом являлся эритромицин, в Смоленске – цефазолин, в ЛПУ №1 Владивостока – левофлоксацин.
Рис. 10. Структура АМП, применявшихся для стартовой монотерапии нетяжелой ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, n=1994); *АМП с частотой назначения <1%
При тяжелой ВП в случае монотерапии предпочтение отдавалось ампициллину (26%), далее следовали цефотаксим и цефтриаксон (рис. 11). Для стартовой терапии нетяжелой ВП использовалось 98 различных комбинаций АМП, тяжелой – 87.
Рис. 11. Структура АМП, применявшихся для стартовой монотерапии тяжелой ВП
в многопрофильных ЛПУ РФ (%, n= 661); *АМП с частотой назначения <1%
При нетяжелой ВП в структуре комбинаций преобладали сочетания b-лактамов с макролидами, а также амикацина с АМП из других групп. На долю комбинаций АМП, рекомендованных к приме-нению, приходилось 41,6% назначений. При тяжелой ВП чаще использовались комбинации эритромицина с цефотаксимом (11,4%) и ампициллином (8,3%); в 8% случаев пациентам назначались комби-нации трех и более АМП. Выбор комбинаций АМП при тяжелой ВП соответствовал национальным рекомендациям только в 28,4% случаев. У пациентов с нетяжелой ВП преобладало внутримышечное введение АМП (54,8%), в 35,7% случаев АМП применялись внутри-венно, в 9,4% - внутрь. При тяжелой ВП АМП наиболее часто вводились внутривенно и внутримышечно - 56,7% и 38,8% случаев, соответственно.
Выбор стартового режима АБТ соответствовал рекомендациям в среднем в 55,4% случаев (рис. 12).
Рис. 12. Частота соответствия стартовой АБТ рекомендованным режимам
у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, n=3306)
При нетяжелой ВП соответствие стартового режима АБТ рекомендациям наблюдалось в среднем у 72,3% пациентов, варьируя от 20% в ЛПУ Калининграда до 100% в одном из ЛПУ Новосибирска, Челябинска, Ярославля. В случае тяжелого течения ВП частота “следования” рекомендациям при выборе АМП была значительно ниже, составив в среднем 14,7%, причем в 9 из 27 ЛПУ, принимавших участие в исследовании, этот показатель был равен нулю. Частота “следования” рекомендациям по выбору АМП достоверно снижалась в случае наличия АБТ на догоспитальном этапе (43,9% vs 50,4%, р=0,001), при назначении АМП врачом отделения по сравнению с дежурным врачом (42,4% vs 47,6%, p<0,0001) и при госпитализации в дневные часы (46,5% vs 51,3%, p=0,00321).
Ступенчатая АБТ проводилась в среднем у 18% пациентов. Наиболее часто данный подход использовался в ЛПУ №2 Челябинска, ЛПУ №1 Красноярска и ЛПУ №1 Владивостока (рис. 13).
Рис. 13. Частота ступенчатой АБТ у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, n=3399)
В группе пациентов, госпитализированных с 15-01 до 8-59 ч, рентгенография ОГК в течение 24 ч выполнялась в достоверно большем проценте случаев: 83,0% vs 71,6% (p<0,0001). В данной группе также значительно чаще стартовая АБТ назначалась своевременно (79,1% vs 74,1%, p=0,045), а выбор препаратов соответ-ствовал рекомендованным режимам (51,3% vs 46,5%, p=0,00321).
Вакцинация пневмококковой вакциной пациентам из группы риска рекомендовалась в среднем в 13,8% случаев, чаще всего в ЛПУ Челя-бинска (рис. 14). В 20 из 29 ЛПУ рекомендаций о вакцинации пневмо-кокковой вакциной в ИБ не было.
Рис 14. Частота рекомендаций о вакцинации пневмококковой вакциной у пациентов с ВП из группы риска в многопрофильных ЛПУ РФ (%, n=1795)
Вакцинация гриппозной вакциной пациентам из группы
риска рекомендовалась, в среднем, в 15,8% случаев (рис. 15). Рис. 15. Частота рекомендаций о вакцинации гриппозной вакциной
у пациентов с ВП из группы риска в многопрофильных ЛПУ РФ (%, n=2220)
3. Расчет прямых медицинских затрат у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.
В исследование включено 160 пациентов с ВП в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 50,3+17,7 лет), из них 72,5% мужчин, госпитализированных с 1.08.2006 г. по 31.07.2007 г. Тяжелая ВП регистрировалась у 26,3% пациентов, осложненное течение наблюдалось в 69,4% случаев. Наиболее частыми осложнениями были ДН (84,7%), кровохарканье (23,4%) и экссудативный плеврит (17,1%). Фоновые и сопутствующие заболевания выявлены у 91,3% пациентов, среди них самыми распространенными были болезни сердечно-сосудистой (ИБС – 56,8%, артериальная гипертензия – 49,3%, ХСН – 20,5%), бронхолегочной системы (ХОБЛ – 36,3% и др.); 9,6% пациентов злоупотребляли алкоголем, по 6,8% страдали СД и ожирением. Частота фатальных случаев ВП составила 3,1%.
Диагноз ВП был установлен в среднем на 5,5+3,8 (1-22 дня) день появления симптомов. Самостоятельно применяли ЛС для лечения данного эпизода респираторной инфекции 52,5% пациентов, в том числе 35,7% - системные АМП. Амбулаторное лечение до госпита-лизации получали 45,0% пациентов, инструментальные исследования из них проводились в 27,8%, лабораторные – в 6,9% случаев, ЛС были назначены 73,6% пациентам. Всего 48,6% пациентов посещали участкового терапевта в поликлинике, в 58,3% случаев осмотр пациентов выполнялся на дому; 4 пациента консультировали узкие специалисты. СМП оказывалась 60% пациентам, количество вызовов на пациента составило в среднем 1,1+0,3.
Длительность пребывания пациентов в стационаре составила 13,4+4,4 дня (1-34 дня), в ОРИТ находились 13/160 (8,1%) пациентов, практически все из них - c тяжелой ВП. Длительность пребывания в ОРИТ варьировала от 1 до 7 дней, составив в среднем 3,5+1,9 дней.
Инструментальные исследования во время стационарного лечения выполнялись всем пациентам, наиболее частыми являлись рентгенологические исследования ОГК (94,4% случаев). Доля инструментальных исследований, не связанных с ВП, составила 22%, в их структуре преобладали ультразвуковые исследования (79,3%). Среди лабораторных исследований наиболее частыми являлись общий анализ крови и общий анализ мочи, которые назначались в 100% случаев, биохимический анализ крови выполнялся у 98,8% пациентов. Доля необоснованных лабораторных исследований составила 10,1%. Консультации специалистов потребовались допол-нительно 66,9% пациентам, из них 40,3% не были связаны непосред-ственно с ВП и ее осложнениями.
Всем пациентам во время пребывания в стационаре назначались системные АМП. Частота применения неантибактериальных ЛС составила 98,1%, среди препаратов, назначение которых было связано с ВП, преобладали мукорегулирующие ЛС и нестероидные противовоспалительные средства. Инфузионная терапия использова-лась у 85% пациентов, чаще при тяжелой ВП (97,6% vs 80,5% при нетяжелой). Среди немедикаментозных методов лечения, назначав-шихся 36,9% пациентам, чаще всего применялись физиотерапев-тические процедуры и ингаляции.
Перевод в специализированное пульмонологическое отделение другого стационара потребовался 11,3% пациентам, в том числе 28,6% с тяжелой и 5,1% - с нетяжелой ВП. Длительность лечения составила при тяжелой ВП 24,5+10,9 дней (15-53 дня), при нетяжелой - 13,8+4,5 дней (9-22 дня). Во время пребывания в пульмоноло-гическом отделении всем пациентам выполнялись инструментальные исследования, наиболее частыми из них являлась рентгенографий ОКГ. Количество инструментальных методов, не связанных с ВП и ее осложнениями в общей структуре составило 12%, среди них преобладали ультразвуковые исследования.
Всего 3 пациента были осмотрены узкими специалистами, консультации были связаны с данным эпизодом ВП. Лабораторные исследования выполнялись в 100% случаев, среди них наиболее часто – общий анализ крови и мочи. Доля необоснованных данным эпизодом ВП лабораторных исследований составила 7%. Как системные АМП, так и неантибактериальные ЛС использовались у всех пациентов. На долю ЛС, применявшихся по поводу ВП и ее осложнений, приходилось 44,9% назначений. Немедикаментозные методы лечения, среди которых преобладали ингаляции физраствора с ЛС, применялись в 11,4% случаев.
Амбулаторное лечение после госпитализации получали 13,8% пациентов. Всего 9 пациентов посещали участкового терапевта в поликлинике, количество консультаций из расчета на одного пациента составило 1,2+0,4. В 1 случае после выписки из ЛПУ выполнялось рентгенография ОКГ, лабораторные исследования проводились двум пациентам с тяжелой ВП. АМП после выписки из стационара не назначались, неантибактериальную терапию получали 11,3% пациен-тов, наиболее часто назначались поливитамины.
ПЗ на разных этапах оказания МП пациентам с ВП представлены в таблице 5. Стоимость самолечения составила в среднем 55,2+115,9 руб. Затраты на амбулаторный этап до госпитализации, варьировали от 01.01.01,5 руб.
Таблица 5
Прямые затраты на лечение госпитализированных пациентов с ВП,
г. Смоленск
Элемент затрат | N | Затраты, руб | ||||||
Сред | СО | Мин | 25% | Медиана | 75% | Макс | ||
Самолечение | 84 | 55,2 | 115,9 | 0,2 | 2,1 | 11,0 | 48,6 | 751,5 |
Амбулаторное лечение | 72 | 301,0 | 267,0 | 34 | 144,0 | 181,3 | 358,0 | 1269,5 |
Скорая помощь | 96 | 861,3 | 239,5 | 780,0 | 780,0 | 780,0 | 780,0 | 1560,0 |
Стационарное лечение | 160 | 10424,9 | 4800,5 | 927,9 | 7930,4 | 9437,1 | 11560,5 | 36789,3 |
Долечивание в другом ЛПУ | 18 | 11475,8 | 5578,3 | 3291,7 | 7417,7 | 10124,1 | 16769,1 | 21327,4 |
Амбулаторное лечение после госпитализации | 22 | 216,3 | 301,6 | 5,4 | 50,0 | 148,0 | 257,9 | 1310,7 |
Всего | 160 | 12396,9 | 6753,7 | 1707,9 | 8610,2 | 10609,9 | 13488,3 | 54750,8 |
В структуре затрат на догоспитальном этапе наибольшая доля приходилась на вызовы врача на дом (33,9%), далее следовала стоимость самолечения (17,6%) и затраты на АБТ (14,8%).Затраты на стационарный этап лечения варьировали от 927,9 до 36789,3 руб, составив в среднем 10424,9+4800,5 руб. У пациентов с тяжелой ВП медиана затрат была более высокой (10534,5 руб vs 9188,4 руб при нетяжелой). В структуре затрат при нетяжелой ВП 39% приходилось на “гостиничные” услуги, далее следовала АБТ (24,1%) и лабораторные исследования (20,7%) - рисунок 16.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
