Фармакоэпидемиологические, фармакоэкономические и фармакотерапевтические подходы к ведению пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре (стр. 1 )

На правах рукописи

РАЧИНА Светлана Александровна

Фармакоэпидемиологические, фармакоэкономические
и фармакотерапевтические подходы к ведению пациентов
с внебольничной пневмонией в стационаре

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Смоленск – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится “ “ 2010 г. в ч на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019
8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан “ “ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония (ВП) занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней у взрослых в развитых странах [Mandell L. A., et al, 2007, Lim W. S., et al, 2009]. Заболеваемость ВП в Российской Федерации (РФ) в 2006 г. среди лиц в возрасте 18 лет и старше составила 3,44‰, однако, по мнению экспертов, истинные цифры значительно выше официальных статистических показателей, и число случаев ВП ежегодно достигает 1,5 млн. [, 2006].

В основе рационального выбора антимикробных препаратов (АМП) для эмпирической терапии ВП лежит знание спектра ключевых возбудителей [Mandell L., et al, 2007, , 2007]. Однако в РФ исследования, направленные на изучение этиологической структуры ВП, немногочисленны и далеко не всегда проводятся на должном методологическом уровне. По данным Минздравсоцразвития РФ у 90% больных, умерших от ВП в стационаре, этиологический диагноз остается неустановленным [Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2003].

Использование данных зарубежных исследований этиологии ВП имеет существенные ограничения, так как не учитывает особенности популяции пациентов, традиции оказания медицинской помощи (МП), географическое расположение, климатические условия и др. Таким образом, существенный научный и практический интерес представляет получение российских данных, основанных на современных методах этиологической диагностики ВП.

Одним из ключевых направлений оптимизации оказания МП пациентам с ВП считается мониторинг тактики их ведения в повсед-невной клинической практике [Metersky M. L., et al, 2002, Barlow G. D., et al, 2003]. Для стандартизации и упрощения процедуры оценки качества МП используются специфические измеряемые параметры - индикаторы качества (ИК) [Weingarten S., et al, 2002, , и соавт., 2006, Haaijer-Ruskamp F. M., et al, 2008]. В случае ВП к ним относятся: раннее начало антибактериальной терапии (АБТ), адекватный выбор АМП для стартовой терапии, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) при подозрении на ВП, бактерио-логическое исследование мокроты и крови до назначения АМП, использование ступенчатой АБТ и др. [Rhew D. C., et al, 2001, Barlow G. D., et al, 2003].

Использование ИК не только упрощает и объективизирует анализ качества МП, но и позволяет выявить и количественно охарак-теризовать элементы лечебно-диагностического процесса, которые должны быть объектом образовательных программ и/или администра-тивных вмешательств в конкретном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) или регионе [Mainz J., 2003, Pronovost P. J., et al, 2004].

ВП является не только медицинской, но и важнейшей социально-экономической проблемой. По оценочным данным, затраты на лечение ВП в США в 2006 г. составили 10 млрд. долларов, стоимость лечения одного эпизода в стационаре среди трудоспособного населения варьировала от 10 до 16 тыс. долларов [Colice G., et al, 2004].

В РФ данные об экономическом “бремени” ВП и издержках на оказание МП до сих пор недостаточно изучены, что может быть связано как с недостоверностью информации о заболеваемости и смертности, так и со сложностью получения данных о потребляемых ресурсах и их стоимости [, и соавт., 2004].

Информация о затратах на диагностику и лечение ВП среди разных категорий пациентов необходима для рационального планирования ресурсов на оказание МП, объективизации расчета тарифов на услуги в рамках программ медицинского страхования анализа возможностей по сокращению затрат.

Цель исследования

Разработать пути оптимизации фармакотерапии, оценки качества оказания медицинской помощи и прогнозирования расходов у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на основании изучения структуры бактериальных возбудителей, диагностики и лечения в повседневной клинической практике и расчета прямых затрат.

Задачи исследования

1.  Изучить структуру бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии у взрослых пациентов в многопрофильных стацио-нарах г. Смоленска с помощью различных методов этиологи-ческой диагностики.

2.  Выявить независимые факторы риска инфицирования госпитали-зированных пациентов с внебольничной пневмонией определен-ными бактериальными возбудителями.

3.  Оценить качество оказания медицинской помощи взрослым пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах различных регионов России с точки зрения “следования” индикаторам качества.

4.  Рассчитать прямые затраты у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на различных этапах оказания медицинской помощи с учетом возраста, тяжести течения пневмонии, осложнений и сопутствующих заболеваний.

5.  Проанализировать структуру затрат и долю необоснованных расходов на проведение лечебно-диагностических мероприятий при внебольничной пневмонии в условиях многопрофильного стационара.

Научная новизна

Впервые:

·  Показаны различия в структуре бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания и особенностей популяции пациентов в конкретном стационаре с использованием современных методов этиологи-ческой диагностики.

·  Проведена оценка адекватности оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах различных регионов России с использованием индикаторов качества.

·  Выполнен расчет прямых затрат на оказание медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией на различных этапах лечения и показаны возможности их оптимизации.

Практическая ценность работы

1.  На основании данных о структуре бактериальных возбудителей разработаны рекомендации по выбору антимикробных препаратов для фармакотерапии внебольничной пневмонии в многопро-фильных стационарах г. Смоленска.

2.  С учетом частоты встречаемости бактериальных возбудителей и результативности различных методов исследования разработаны предложения по оптимизации этиологической диагностики внебольничной пневмонии в стационаре.

3.  Предложены перечень и целевые значения индикаторов качества для проведения аудита медицинской помощи в многопрофильных стационарах России.

4.  На основании данных об объеме и структуре прямых медицинских затрат разработаны рекомендации по прогнозированию расходов на лечение взрослых госпитализированных пациентов с внеболь-ничной пневмонией.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Наиболее частыми бактериальными возбудителями внеболь-ничной пневмонии среди взрослых госпитализированных пациентов с установленным этиологическим диагнозом являются M. pneumoniae, H. influenzae и S. pneumoniae. Этиологическая структура зависит от тяжести течения и особенностей популяции пациентов в конкретном стационаре (пол, доля лиц с хрони-ческими сопутствующими заболеваниями, осложненным течением пневмонии).

2.  Качество оказания медицинской помощи при внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах России характе-ризуется высокой вариабельностью. Наибольшую проблему представляет низкая частота и несвоевременность бактерио-логических исследований, недостаточное использование ступенчатой антибактериальной терапии, рекомендаций по вакцинации и неадекватный выбор антибиотиков для стартовой терапии тяжелой пневмонии.

3.  Наибольшая доля в структуре прямых медицинских затрат у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией приходится на госпитальный этап лечения; более 80% издержек в стационаре формируется за счет “гостиничных” услуг, лабораторных исследо-ваний и антибактериальной терапии.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования вошли в национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, в план ведения больных нетяжелой внебольничной пневмонией, практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila, серогруппа 1.

Информационные письма о структуре бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии и рекомендациями по выбору антимикробных препаратов для эмпирической антибактериальной терапии используются в работе многопрофильных стационаров г. Смоленска: муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Клиническая больница скорой медицинской помощи», муниципальное лечебно-профилакти-ческое учреждение «Первая городская клиническая больница», федеральное государственное учреждение «421 Военный госпиталь Московского военного округа».

Предложенный в исследовании перечень индикаторов качества применяется для проведения аудита медицинской помощи в многопрофильных стационарах гг. Самары, Саратова, Смоленска, Владивостока, Екатеринбурга, Красноярска, Тюмени.

В работу микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» внедрено культуральное исследование респираторных образцов на селективной питательной среде с целью выявления и идентификации Legionella spp.

Результаты исследования размещены на информационном портале http://www. *****, используются в одобренном Минис-терством здравоохранения и социального развития Российской Федерации постоянно действующем Интернет-курсе дистанционного последипломного образования для врачей «Антимикробная терапия в клинике внутренних болезней» http://www. *****/rus/re/.

Основные положения работы излагаются при проведении занятий со студентами, ординаторами, аспирантами кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социаль-ному развитию».

Апробация

Результаты работы представлены на 22 и 24-й Международных конференциях по фармакоэпидемиологии и оценке риска применения лекарственных средств (Лиссабон, 2006 г.; Копенгаген, 2008 г.); Ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Стокгольм, 2007 г.; Берлин, 2008 г.); ХIX Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Хельсинки, 2009 г.); Международной конференции «Достижения клинической фармакологии» (Москва, 2009 г.);
I Приволжской конференции по антимикробной терапии (Самара, 2008 г.); XVI, XVII и XVIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 г.; Казань, 2007 г.; Екатеринбург, 2008 г.); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,
2006 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008 г.); совместном заседании кафедр клинической фармако-логии, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии педиатрического и стоматоло-гического факультетов, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС, поликлинической терапии, пропедевтики внутрен-них болезней, инфекционных болезней, управления и экономики фармации, фтизиопульмонологии, госпитальной педиатрии, неврологии и психиатрии ФПК и ППС, НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Смоленск, 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 11 - в журналах, рекомендованных ВАК, 5 - в зарубежных научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований содержащих 3 главы с материалами и методами, результатами и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 275 источников, в том числе 62 отечественных и 213 иностранных, приложений. Работа иллюстри-рована 60 таблицами и 49 рисунками.

Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации темы ).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

1.  Исследование структуры бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии.

Исследование проводилось на базе многопрофильных стационаров г. Смоленска. В исследование проспективно включались пациенты с клиническим диагнозом «внебольничная пневмония», которые на момент поступления нуждались в стационарном лечении и соответствовали следующим критериям: возраст 18 лет и старше, наличие продуктивного кашля, инфильтрация в легких, выявляемая при рентгенологическом исследовании (рентгенографии или рентгено-скопии) органов грудной клетки (ОГК), соответствующая диагнозу пневмонии, продолжительность АБТ по поводу данного эпизода ВП
< 24 ч или документированная неэффективность предшествующей терапии на амбулаторном этапе.

Критериями исключения являлись: любая госпитализация в течение 14 дней до появления данного эпизода пневмонии, развитие заболевания > 48 ч с момента госпитализации, проживание в доме престарелых/интернате > 14 дней.

У всех пациентов в течение 24 ч собирался образец свободно отделяемой или индуцированной мокроты; при наличии клинических показаний проводился бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). При тяжелой ВП помимо респираторных образцов забирались два образца венозной крови из разных периферических вен, в случае фатальной ВП - аутопсийный материал (биоптаты легочной ткани, кровь из полости сердца, ткань печени). Респираторные образцы и биоптаты легочной ткани делились на две части, одна их которых использовалась для бактериоскопии и культурального исследования, другая - для исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Образцы мокроты окрашивались по Граму с последующей бактериоскопией для оценки качества и определения преобладающего морфотипа бактерий. Для выделения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов выполнялся посев материала на кровяной агар, шоколадный агар, приготовленные на основе Blood Agar Base (Becton, Dickinson, США) с добавлением 5% дефибрини-рованной бараньей крови, агар МакКонки (bioMerieux, Франция), желточно-солевой агар для выделения стафилококков, агар для выделения энтерококков (Оболенск, Россия). Кровь исследовали с помощью коммерческих сред Bact/ALERT aer, Bact/ALERT ana (bioMerieux, Франция).

Культурально исследовались только те образцы мокроты, в которых под малым увеличением микроскопа при просмотре не менее 10 полей зрения было выявлено 25 и более полиморфно-ядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток. Для культивирования легионелл использовалась среда Legionella agar base (Himedia, Индия). Культивированию на данной питательной среде подвергались все респираторные образцы независимо от результатов бактерио-скопии мокроты, биоптаты легочной ткани и кровь. Чашки с кровяным и шоколадным агаром инкубировали при 350С в атмосфере с повышенным содержанием СО2 (5%). Чашки с селективными средами инкубировали в аэробных условиях при температуре 350С. Идентификация аэробных и факультативно-анаэробных микроорга-низмов проводилась в соответствии со стандартными методами и процедурами.

ПЦР для выявления ДНК M. pneumoniae, C. pneumoniae и L. pneumophila выполнялась в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора с использованием разработанных в данном учреждении тест систем «АмплиСенс® Legionella pneumophila-FL» вариант FRT и «АмплиСенс (Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae-FL» вариант FRT.

У части пациентов забирались образцы венозной крови для серологического исследования (первый образец в течение 5 дней с момента госпитализации, второй - черезсут после получения первого). Для серологических исследований использовались тест-системы «Sero MPä IgM», «Sero MPä IgA и «Sero MPä IgG; «Sero СPä IgM и «Sero СPä IgG (Savyon Diagnostics, Израиль); LEGIONELLA PNEUMOPHILA SEROGROUP 1 ELISA IgM и IgG (Vircell, Испания). Серологическая диагностика основывалась на определении в образ-цах сыворотки антител к трем видам возбудителей ВП: в парных сыворотках - M. pneumoniae (IgM, IgA, IgG), С. pneumoniae (IgM, IgG), L. pneumophila (IgM, IgG), в одиночных сыворотках - M. pneumoniae (IgM, IgA), С. pneumoniae (IgM), L. pneumophila (IgM).

Интерпретацию результатов серологических исследований проводили согласно следующим критериям; значимым являлось выявление антител класса IgM к С. pneumoniae, L. pneumophila, IgM и/или IgA к M. pneumoniae в одиночной или хотя бы в одной из парных сывороток, либо сероконверсия (т. е. изменение отрицательного результата на положительный) в парных сыворотках при выявлении антител класса IgG.

2.  Исследование качества медицинской помощи у пациентов
с внебольничной пневмонией.

Одномоментное фармакоэпидемиологическое (ФЭ) исследо-вание выполнялось в многопрофильных ЛПУ различных регионов РФ. Объектом исследования являлись истории болезни (ИБ) и листы врачебный назначений пациентов с ВП в возрасте 16 лет и старше, госпитализированных в гг., и не имевших на момент поступления иных заболеваний, требующих назначения системных АМП. В каждом ЛПУ проводился анализ 50% случайно отобранных эпизодов ВП, зарегистрированных в течение календарного года.

На первом этапе ИК, характеризующиеся высокой надежностью, чувствительностью и валидностью для оценки качества МП у госпита-лизированных пациентов с ВП, анализировались группой экспертов с точки зрения приемлемости для практического использования в стационарах РФ. Референтным документом являлись практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых [, и соавт., 2003].

Для каждого случая ВП оценивалось “следование” следующим ИК:

1.  Рентгенологическое исследование ОГК при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации (если не выполнялось на амбулаторном этапе);

2.  Бактериологическое исследование мокроты до назначения АМП;

3.  Бактериологическое исследование крови до назначения АМП
у пациентов с тяжелой ВП;

4.  Введение первой дозы системного АМП < 8 ч с момента госпитализации;

5.  Соответствие стартового режима АБТ национальным рекомен-дациям или локальным стандартам (при их наличии);

6.  Использование ступенчатой АБТ (для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении АМП);

7.  Наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой вакциной пациентам из группы риска;

8.  Наличие рекомендаций по вакцинации гриппозной вакциной (октябрь-декабрь) пациентам из группы риска.

3.  Расчет прямых медицинских затрат у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

Исследование проводилось на базе многопрофильного ЛПУ
г. Смоленска. В исследование проспективно включались пациенты 18 лет и старше с клиническим диагнозом ВП, подтвержденным рентгенологически и желании пациента принять участие в исследо-вании, подтвержденном письменным информированным согласием.

Критериями исключения являлись: любая госпитализация в течение 14 дней до появления данного эпизода ВП; проживание в доме престарелых/интернате > 14 дней; тяжелые сопутствующие заболевания, нарушения психики, затрудняющие контакт с больным.

Сбор данных проводился на всех этапах оказания МП, начиная с поступления пациента в приемное отделение стационара согласно схеме, представленной на рисунке 1. У каждого пациента на момент госпитализации и в ходе исследования регистрировалось потребление ресурсов, определяющих прямые медицинские затраты.

1. Этап самолечения: используемые лекарственные средства (ЛС) по поводу данного эпизода респираторной инфекции.

2. Амбулаторный этап: количество визитов к врачу в полик-линику, визитов врача на дом, объем диагностических и лечебных мероприятий, консультации специалистов, ЛС, немедикаментозные методы лечения.

3. Этап скорой МП (СМП): количество вызовов СМП.

4. Стационарный этап: количество койко-дней, проведенных в различных отделениях ЛПУ, объем лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов, ЛС, немедикаментозные методы лечения.

 

Рис 1. Схема сбора данных о прямых медицинских затратах
у госпитализированных пациентов с ВП

Лабораторные, инструментальные исследования и консультации специалистов в ЛПУ классифицировались на 2 группы: 1. обосно-ванные - связаны с данным эпизодом ВП, ее осложнениями и/или декомпенсацией хронических сопутствующих заболеваний (ХСЗ), 2. необоснованные (связаны с ХСЗ вне обострения/без признаков декомпенсации, выполняющиеся при ВП без соответствующих показаний).

ЛС делились на 2 группы: АМП и ЛС других групп. На этапе амбулаторного лечения фиксировались только те ЛС, которые были назначены по поводу данного эпизода респираторной инфекции и/или ее осложнений. В ЛПУ регистрировалась вся фармакотерапия с указанием показаний для назначения ЛС: 1. ВП и/или ее осложнения, 2. коррекция нежелательных явлений, 3. сопутствующие заболевания. Для каждого ЛС регистрировалось торговое и генерическое название, разовая доза, кратность, путь введения, длительность применения.

Источниками информации о потребляемых ресурсах являлись медицинская карта амбулаторного и стационарного больного, лист врачебных назначений; данные на этапе самолечения собирались путем опроса пациента во время пребывания в стационаре и телефонных контактов после выписки.

Информация о затратах получена из следующих источников:

1. Данные о стоимости койко-дня, инструментальных и лабораторных исследований, консультаций специалистов и немедика-ментозных методов лечения во время госпитализации предоставлены планово-экономическим отделом ЛПУ.

2. Данные о стоимости визита к врачу в поликлинику, визита врача на дом, выполнения инъекций средним медперсоналом, диагностических исследований, немедикаментозных методов лечения получены в планово-экономическом отделе одной из городских поликлиник г. Смоленска.

3. Данные о стоимости вызова неспециализированной бригады СМП предоставлены экономическим отделом Станции скорой медицинской помощи г. Смоленска.

4. Для расчета стоимости фармакотерапии в стационаре использовались накладные аптек ЛПУ с ценами ЛС, закупавшихся в период проведения исследования. В случае использования ориги-нальных препаратов или генериков с торговыми наименованиями, отличными от международного непатентованного, при расчетах использовались реальные закупочные цены, для остальных генериков рассчитывалась средняя закупочная цена разовой дозы препарата. При расчете затрат на фармакотерапию учитывали стоимость самого ЛС, инфузионных растворов, шприцев, игл, систем, предназначенных для его приготовления и введения. При расчете стоимости ЛС, применявшихся на амбулаторном этапе, использовались данные о розничных ценах на ЛС в РФ в 2007 г. базы данных RMBC Группы компаний Ремедиум.

Прямые медицинские затраты для госпитализированных пациентов с ВП рассчитывалась по следующей формуле: Прямые затраты (ПЗ), общее = ПЗ на самолечение + ПЗ на амбулаторное лечение до госпитализации + ПЗ при оказании СМП + ПЗ на стационарное лечение, в т. ч. долечивание в другом ЛПУ + ПЗ на амбулаторное лечение после госпитализации.

4.  Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных выполнялась в системе SAS (программный пакет SAS института, США, версия 8.2) и с помощью компьютерной программы M-lab, разработанной отделом информа-ционных технологий НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный). Проверка количественных признаков на нормаль-ность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка, проверка гипотезы о равенстве дисперсий - с помощью критерия Левена.

Количественные признаки, соответствующих нормальному распределению, описывались в виде минимального (Мин), максимального (Макс), среднего значений (Сред), стандартного отклонения (СО); признаков, отличающиеся от нормального распреде-ления - в виде медианы (Медиана), 25%-ного и 75%-ного квартилей. Качественные признаки представлялись в виде долей (%) и абсолютных чисел.

Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения и равенству дисперсий, проводилась с помощью t-критерия Стьюдента, не удовлетворяющих условиям нормального распределения или равенству дисперсий – с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера. Различия в показателях считались достоверными при значении p < 0,05.

Для выявления факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП была построена многофакторная логистическая регрессионная модель. Переменными интереса в модели являлись: возраст (16-39 лет, 40-64 года, >65 лет), степень тяжести ВП (нетяжелая vs тяжелая), характер течения (осложненное vs неосложненное), наличие ХСЗ – хроническая сердечная недоста-точность (ХСН), хронические болезни печени, алкоголизм, церебро-васкулярные заболевания, хронические болезни почек, онкологи-ческие заболевания, сахарный диабет (СД), хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ), факторов риска легионеллезной ВП.

Частота “следования” ряду ИК анализировалась с учетом наличия предшествующей АБТ, специальности врача, назначившего АБТ (дежурный врач vs врач отделения) и времени госпитализации (9:00-15:00 vs 15:01-8:59 ч).

ПЗ рассчитывались с учетом тяжести заболевания (тяжелая vs нетяжелая ВП), возраста пациентов (< 65 лет vs >65 лет), наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, в том числе относящихся к прогностически неблагоприятным факторам риска. При расчете ПЗ на госпитальном этапе подсчитывалась доля необоснованных затрат на лабораторные, инструментальные исследования, консультации специалистов и неантибактериальную терапию.

Затраты считались необоснованными, если потребление ресурсов было связано с хроническими сопутствующими заболе-ваниями вне обострения и плановым диагностическим обследо-ванием.

Результаты исследования и их обсуждение

1.  Исследование структуры бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии.

В исследование включено 326 пациентов в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 43,0+19,9 лет), госпитализированных в период c 1.06.2006 г. по 31.12.2007 в ЛПУ г. Смоленска: Смоленская областная клиническая больница (СОКБ), муниципальные ЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (КБСМП) и «Первая городская клиническая больница» (ГКБ №1), некоммерческое учреждение здравоохранения «Отделенческая больница ст. Смоленск» (ЖДБ) и ФГУ «421 Военный госпиталь Московского военного округа» (СВГ). Демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ
г. Смоленска

ЛПУ	N	Возраст, лет	Доля мужчин, %	Тяже-лая ВП, %	Ослож-ненная ВП, %	Доля лиц с ХСЗ*, %	АБТ амбула-торно, %
Мин	Макс	Сред	СО
КБСМП	142	16,0	87,0	49,8	17,5	78,9	26,8	64,8	70,4	26,8
ГКБ №1	89	18,0	86,0	50,9	17,4	68,5	18,0	59,6	69,7	47,2
СВГ	84	17,0	74,0	22,9	10,9	98,8	8,3	10,7	10,7	16,7
СОКБ	7	18,0	77,0	42,6	20,2	71,4	28,6	57,1	71,4	0
ЖДБ	4	35,0	57,0	47,8	10,2	2/2	0	2/2	1/4	1/4
Всего	326	16,0	87,0	43,0	19,9	80,7	19,3	49,1	54,3	29,1

* ХСН, хронические болезни печени, алкоголизм, хронические болезни почек, цереброваскулярные заболевания, онкологические заболевания, ХОБЛ, СД