г) информацию о поощрении или наказании персонала по итогам внутреннего контроля,
- формирует предложения по обучению специалистов на тематических курсах повышения квалификации, а также по вопросам обеспечения контроля качества медицинской помощи.
Для выполнения возложенных на него задач Заведующий:
- в 1-2 день (в исключительных случаях на З день) после поступления на лечение (обследование) больного осуществляет личный осмотр поступившего совместно с лечащим врачом. При этом Заведующий оценивает качество сбора информации о больном, правильность установленного лечащим врачом предварительного диагноза. При необходимости вносит коррективы в план обследования и лечения больного, о чем делается запись в медицинской документации;
- после завершения обследования осуществляет повторный осмотр больного.
Цель повторного осмотра - контроль соблюдения сроков, полноты и качества проводимого обследования больного, обоснованности установленного лечащим врачом диагноза и назначенного лечения.
При выявлении ошибок вносит соответствующие коррективы в план ведения больного, о чем делается запись в медицинской документации.
Частота осмотров больного зависит от тяжести его состояния. Последний осмотр должен проводиться перед выпиской пациента, при этом Заведующий дает разрешение на его выписку.
Без разрешения Заведующего лечащий врач не имеет права выписать больного.
15. Внутренний контроль в медицинской организации осуществляет председатель врачебной комиссии (подкомиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности) - третий уровень внутреннего контроля.
Председатель врачебной комиссии (подкомиссии):
- несет персональную ответственность за организацию внутреннего контроля по медицинской организации в целом (в должностную инструкцию вводится функция «обеспечение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации»),
- формирует должностные инструкции заведующих отделениями, вспомогательного персонала медицинской организации, положения о структурных подразделениях, план работы медицинской организации,
- осуществляет координацию деятельности заведующих структурными подразделениями медицинской организации,
- осуществляет постоянный, а также по законченным случаям контроль (по медицинской документации или после личного осмотра больного) за выполнением врачами и медицинскими сестрами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса, правильностью оформления медицинской документации,
- организует рассмотрение обращений граждан и юридических лиц, конфликтных ситуаций, принимает соответствующие меры по устранению причин, вызвавших эти обращения, проводит анализ обращений,
- анализирует дефектурные карты и принимает решение о необходимости направления их в Департамент здравоохранения Курганской области, информирует об этом руководителя медицинской организации,
- анализирует показатели деятельности медицинской организации по сравнению со среднероссийскими показателями, готовит предложения по совершенствованию деятельности медицинской организации,
- осуществляет контроль за применением в учреждении разрешенных в установленном прядке методов профилактики, диагностики и лечения, медицинских технологий, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, медицинской техники и медицинских изделий,
- представляет руководителю медицинской организации предложения о целесообразности применения в практике методов лечения, медицинских технологий, медицинской техники и медицинских изделий (на основе доказательной медицины),
- проводит сравнительный анализ качества деятельности структурных подразделений,
- анализирует заболеваемость, смертность и летальность, причины выхода на инвалидность и др., о результатах докладывает на врачебных конференциях и заседаниях врачебной комиссии, готовит предложения по снижению заболеваемости, смертности и летальности, выхода на инвалидность и др.
16. В обязательном порядке внутреннему контролю подлежат:
в амбулаторно-поликлинических подразделениях следующие случаи:
- детской и материнской смертности и лиц трудоспособного возраста;
- смертности на дому от управляемых причин;
- сопровождавшиеся ятрогенными осложнениями, в том числе нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- заболеваний с длительными сроками лечения;
- расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
- расхождений диагнозов поликлиники и судебно-медицинских диагнозов;
- первичного выявления запущенных онкологических заболеваний и туберкулеза;
- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей;
- при проверках которых контролирующими (надзорными) органами и организациями были выявлены дефекты оказания медицинской помощи;
в стационарных подразделениях следующие случаи:
- летальных исходов;
- сопровождавшиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
- заболеваний с длительными сроками лечения;
- расхождений заключительных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов;
- расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;
- послеоперационных осложнений и осложнений, связанных с применением инвазивных методик;
- осложнений, возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности, родов и в послеродовом периоде;
- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей;
- при проверках которых контролирующими (надзорными) органами и организациями были выявлены дефекты оказания медицинской помощи.
17. Случаи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке (случайная выборка).
Отбор случаев для проведения проверки осуществляется с охватом всех структурных подразделений (отделений, должностей медицинских работников) медицинской организации.
В случае необходимости может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку.
По результатам контроля заполняется Карта контрольной оценки качества медицинской помощи согласно приложению 5 к настоящим Методическим рекомендациям,
18. Выявленные председателем врачебной комиссии/подкомиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, заведующими структурными подразделениями дефекты оказания медицинской помощи заносятся в учетную форму «Журнал контроля качества медицинской помощи» согласно приложению 2 к настоящим Методическим рекомендациям. Инструкция по ведению журнала контроля качества медицинской помощи изложена в приложении 3 к настоящим Методическим рекомендациям.
Выявленные дефекты оказания медицинской помощи ежемесячно анализируются и докладываются с предложениями по их устранению на заседании врачебной комиссии медицинской организации.
20. Врачебная комиссия медицинской организации (далее - ВК) создается в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам.
Врачебная комиссия осуществляет координацию деятельности подкомиссий:
- по экспертизе временной нетрудоспособности, определению профессиональной пригодности некоторых категорий работников, по медицинскому отбору и направлению пациентов в другие медицинские организации с целью получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи и на санаторно-курортное лечение, а так же иным медико-социальным вопросам;
- по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности;
- по рациональному назначению лекарственных препаратов;
- по изучению летальных исходов и смертности на дому;
- по профилактике внутрибольничных инфекций и СПИД.
21. Положения о врачебной комиссии и её подкомиссиях, положения о председателях врачебной комиссии и её подкомиссий, состав врачебной комиссии и её подкомиссий график заседаний врачебной комиссии утверждается приказом главного врача. График заседаний подкомиссий врачебной комиссии утверждается председателем врачебной комиссии.
22. При комиссионном рассмотрении и проведении оценки работы персонала или подразделений медицинской организации присутствие проверяемых лиц и руководителей обязательно.
23. Функции ВК по внутреннему контролю соблюдения медицинским персоналом требований действующего законодательства при осуществлении профессиональной деятельности:
- оценивает качество лечебно - диагностического процесса и ведения медицинской документации путем анализа соответствия назначенных лечебных и диагностических процедур порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, их обоснованность, адекватность и своевременность для данного пациента, полноты выполнения врачебных назначений, соблюдения требований ведения медицинской карты стационарного/амбулаторного больного;
- выявляет дефекты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и в процессе лечения больного в стационаре;
- разрабатывает и реализует мероприятия по устранению и предупреждению ошибок в диагностике и комплексном лечении больных;
- изучает каждый случай смертельного исхода по результатам патологоанатомических, судебно-медицинских исследований, а также в случаях, когда такие исследования не проводились по распоряжению администрации больницы, с целью выявления возможных ошибок или дефектов в лечебно - диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего и установления их причин;
- выносит на обсуждение клинико-анатомических конференций материалы случаев смертельных исходов, представляющих научно - практический интерес;
- дает оценку конечных результатов деятельности отдельных специалистов и структурных подразделений по вопросам качества лечебно-диагностического процесса и экспертизы трудоспособности;
- результаты проведенного контроля качества медицинской помощи оформляются отдельным протоколом врачебной комиссии.
Форма протокола врачебной комиссии утверждается приказом главного врача.
Анализ результатов проведенного контроля качества медицинской помощи должен содержать следующие сведения:
1) отчетный период;
2) объемы проведенного контроля качества медицинской помощи:
количество пролеченных больных за отчётный период;
количество проведенных проверок (экспертиз) за отчетный период;
3) результаты проведенного контроля качества медицинской помощи с подсчетом общего коэффициента качества по медицинской организации и в разрезе проверенных отделений (подразделений), при необходимости - каждого отдельно взятого врача-специалиста, по итогам проверок (экспертизы) законченных случаев лечения его пациентов за отчетный период времени:
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 1,0-0,8);
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи (коэффициент качества 0,7-0,6);
количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 0,5-0);
структура дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты лечебно-профилактических мероприятий; дефекты преемственности этапов, дефекты оформления медицинской документации;
4) краткие сведения о мерах, принятых ответственным лицом за проведение контроля по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи;
5) предложения по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи для руководителя медицинской организации, структурного подразделения;
- рассматривает вопросы экспертизы трудоспособности и дает заключения:
по представлению лечащего врача и заведующего отделением,
в сложных клинико-экспертных и конфликтных случаях,
при направлении пациента на медико-социальную экспертизу,
- рассматривает обращения граждан и юридических лиц,
- утверждает Отчет медицинской организации по мониторингу качества медицинской помощи, составленный по форме согласно приложению 7 к настоящим Методическим рекомендациям.
24. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями и другими источниками доказательной медицинской практики.
25. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:
сбор жалоб и анамнеза;
проведение клинико-диагностических мероприятий;
оформление диагноза;
проведение лечебных и профилактических мероприятий;
проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;
соблюдение преемственности этапов оказания медицинской помощи;
оформление медицинской документации.
При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:
критерий своевременности оказания медицинской помощи – отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий объемов оказания медицинской помощи (диагностических, лечебных мероприятий) - отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий преемственности оказания медицинской помощи – отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи подразделениями (отделениями; медицинскими работниками) медицинской организации;
критерий соблюдения медицинских технологий - отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;
критерий безопасности оказания медицинской помощи - отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
Критерии качества медицинской помощи используются ответственными лицами за проведение контроля при оценке каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи:
Составляющие случая оказания медицинской помощи | Критерии оценки | Варианты оценки |
Сбор жалоб и анамнеза | Критерий объемов | - в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют |
Диагностические мероприятия | Критерий своевременности | - своевременно; - несвоевременно |
Критерий объемов | - в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют | |
Критерий соблюдения медицинских технологий | - назначены оптимально; - назначены не оптимально; - соблюдались; - не соблюдались | |
Критерий безопасности | - риск минимизирован; - риск не минимизирован | |
Критерий эффективности | - целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут | |
Критерий преемственности | - соблюдались; - не соблюдались; - оценки не проводилось | |
Оформление диагноза (установление, обоснование) | Критерий своевременности | - своевременно; - несвоевременно |
Критерий объемов | - в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют | |
Лечебные мероприятия | Критерий своевременности | - своевременно; - несвоевременно; - не проводились |
Критерий объемов | - в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют | |
Критерий соблюдения медицинских технологий | - назначены оптимально; - назначены не оптимально; - соблюдались; - не соблюдались | |
Критерий безопасности | - риск минимизирован; - риск не минимизирован | |
Критерий эффективности | - целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут | |
Критерий преемственности | - соблюдались; - не соблюдались; - оценки не проводилось | |
Профилактические мероприятия | Критерий своевременности | - своевременно; - несвоевременно |
Критерий объемов | - в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют | |
Критерий соблюдения медицинских технологий | - назначены оптимально; - назначены не оптимально; - соблюдались; - не соблюдались | |
Критерий безопасности | - риск минимизирован; - риск не минимизирован | |
Критерий эффективности | - целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут | |
Медицинская экспертиза; медицинское освидетельствование | Критерий своевременности | - своевременно; - несвоевременно |
Критерий объемов | - в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют | |
Критерий эффективности | - целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут | |
Оформление медицинской документации | Критерий объемов | - в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствует |
На каждый случай заполняется «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи» по форме согласно приложению 5 к настоящим Методическим рекомендациям. В результате их статистической обработки рассчитываются показатели качества (коэффициенты качества), характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Карты экспертной оценки качества медицинской помощи ведутся ответственным лицом за проведение 1, 2 и 3 уровней контроля.
Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся ответственным лицом за проведение 2 и 3 уровней контроля.
Учет результатов проведенного контроля качества медицинской помощи осуществляется в медицинской организации в форме ежемесячных отчетов по форме согласно приложению 7 к настоящим Методическим рекомендациям и анализа качества медицинской помощи в целом по итогам прошедшего года.
Учет результатов контроля качества медицинской помощи может быть представлен в электронном виде с соблюдением установленной формы журнала контроля качества медицинской помощи, с последующей ежемесячной распечаткой и подписью ответственного лица за проведение контроля.
По результатам контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля качества медицинской помощи дефекты, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, определяют коэффициент качества, выносят итоговое заключение о качестве медицинской помощи на основании коэффициентов качества:
качественно оказанная медицинская помощь;
качественно оказанная медицинская помощь, возможно сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти;
некачественно оказанная медицинская помощь.
Примерный перечень дефектов медицинской помощи приводится в классификаторе дефектов медицинской помощи (приложение 4 к настоящим Методическим рекомендациям).
Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи, доводится до сведения руководителя медицинской организации и является предметом обсуждения среди сотрудников.
Ответственными лицами за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя медицинской организации.
Журналы контроля качества медицинской помощи хранятся в медицинской организации 3 года.
26. Отчеты о результатах проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по медицинской организации в целом (или в разрезе подразделений) доводятся до сведения медицинских работников и руководителя медицинской организации ежемесячно.
Отчеты о результатах проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по итогам прошедшего года хранятся в медицинской организации не менее 3 лет.
По результатам проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:
организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие;
образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через Интернет) и другие;
дисциплинарные мероприятия – принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;
экономические мероприятия – использование показателей качества и эффективности медицинской помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских работников;
мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;
мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской организации медицинскими работниками.
Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается руководителем медицинской организации или ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации.
27. В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности медицинской организации (или её подразделений), по итогам прошедшего квартала рассчитываются и анализируются показатели для проведения мониторинга качества медицинской помощи, отражающие объемы, доступность, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи.
Выбор конкретных показателей для проведения мониторинга качества медицинской помощи и порядок их анализа осуществляется руководителем медицинской организации. Показатели, рекомендуемые для проведения мониторинга качества медицинской помощи в медицинских организациях Курганской области изложены в приложении 6 к настоящему Положению.
По результатам анализа мониторинга показателей качества медицинской помощи, при отклонении показателей от целевых значений или при выявлении отрицательной динамики показателей в медицинской организации разрабатываются и проводятся мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших снижение качества, доступности или эффективности оказываемой медицинской помощи.
Приложение 1
к Методическим рекомендациям по
организации внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской
деятельности в организациях,
осуществляющих медицинскую
деятельность на территории Курганской
области
“ | ” | 20 | 13 | г. | |||
(место составления акта) | (дата составления акта) |
Акт
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
