проверки структурного подразделения по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности
№_________
Основание: приказ главного врача от «____»___________ 2013 года №_______ «Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУ «-------».
Продолжительность проверки: с _____________________ по _________________ 2013 года.
Лица, уполномоченные на проведение проверки:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностных лиц, проводивших проверку)
При проведении проверки присутствовал:
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проверки установлено:
Структурное подразделение осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Имеются нормативные правовые документы, регламентирующие организацию работы:
а) штатное расписание ___________;
б) правила внутреннего (трудового) распорядка, коллективный трудовой договор (договор подписан ______________________________): имеется/нет;
в) положения о структурных подразделениях учреждения: _________________________;
г) должностные инструкции медицинского персонала, утвержденные приказом главного врача, с подписями об ознакомлении __________________________________________;
д) утвержденные стандарты медицинской помощи (федеральные, региональные и другие)___________________________________________________________________;
е) утвержденные порядки оказания медицинской помощи ________________________;
ж) протоколы ведения больных _______________________________________________;
з) ведение медицинской документации (в соответствии с действующими нормативными правовыми актами)_________________________________________________________.
2. Соблюдение/несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, а именно:
а) выполнение/невыполнение этапов оказания медицинской помощи по соответствующему виду, профилю заболеваний или состояний:__________________________;
б) соответствие организации деятельности структурного подразделения, врача требованиям положений, регламентированных порядками оказания медицинской помощи: ____________________________________;
в) соответствие/несоответствие профессиональной подготовки медицинского персонала занимаемым должностям согласно штатному расписанию _________________________________________________________________________;
г) соблюдение/несоблюдение требований стандартов оснащения структурного подразделения. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт, документацию согласно перечню разрешенных видов работ и услуг и обеспечивающих оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи:__________________________________;
д) соответствие/несоответствие штатного расписания рекомендуемым штатным нормативам:_____________________________________________________;
е) соответствие/несоответствие деятельности структурного подразделения иным установленным положениям исходя из особенностей оказания медицинской помощи: _________________________________________________________________________.
3. Соблюдение/несоблюдение врачами структурного пдразделения стандартов медицинской помощи:________________________________________:
а) соблюдение/несоблюдение выполнения медицинских услуг в зависимости от усредненных показателей частоты и кратности их применения, обоснованность назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту менее 1,0, полнота выполнения услуг с усредненной частотой 1,0:__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
б) обоснованность и полнота назначения лекарственных препаратов, компонентов крови:________________________________________________________;
в) обоснованность и полнота назначения видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания: _____________________________;
г) иные положения, исходя из особенностей заболевания (состояния): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .
4. Соблюдение/несоблюдение в структурном подразделении безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению):______________________________________
а) наличие документов и материалов, характеризующих организацию работы по соблюдению требований трудового законодательства и иных нормативных актов, содержащих нормы трудового права: _________________________________________;
б) соответствие рабочих мест работников государственным нормативным требованиям охраны труда: _________________________________________________;
в) соответствие/несоответствие численности службы охраны труда требованиям трудового законодательства Российской Федерации: ____________________________;
г) соответствие/несоответствие уровня подготовки специалистов по охране труда и повышение их квалификации: _____________________________________________;
д) организовано / не организовано обучение работников безопасным методам и приемам труда: ___________________________________________________________;
е) предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда: _____________________________________________;
ж) обеспечение работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием:______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
з) наличие документов и материалов, характеризующих организацию работы, направленной на соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
и) наличие зданий, строений, сооружений, помещений и территорий, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация): ________________________________________________________________________________;
к) соблюдение/несоблюдение требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных нормативной документацией производителя: __________________________;
л) соблюдение/несоблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя: ________________________________________________________________________________;
м) соблюдение/несоблюдение правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации: __________________;
н) выполнение обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: ________________________________________________________________________________.
5. Организация работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, учет количества выявленных дефектов, анализ и установление причинно-следственных связей последних, принятие управленческих решений и контроль за их исполнением, премирование сотрудников:____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
6. Наличие документации по рассмотрению обращений граждан и организаций, запросов государственных органов и органов местного самоуправления___________________.
Наличие результатов мониторинга: ____________________________________.
7. Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи (проверено __________случаев, % дефектов по каждому пункту):
а) нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками________________ ;
б) ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания_____________________________________________________________________;
в) ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания____________________________;
г) преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента):
_________________________________________________________________________;
д) возникшие в период лечения пациентов в медицинском учреждении ятрогенные осложнения (травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния):_______________________________________________________________;
е) повторное обоснованное обращение пациентов за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной экспертизой______________________________________________________________;
ж) нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациентов____________________;
з) госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре; должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация)__________________________________________________________________.
8. Нарушения в оформлении документации (проверено ________случаев и % дефектов):
а) отсутствие первичной медицинской документации (количество случаев, причины)________________________________________________________________;
б) небрежное оформление первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи_______________________________________________________.
9. Прочие дефекты организации контроля качества медицинской помощи (указать): диагноз не соответствует полу, возрасту пациента, возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи, диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи:___________________________________.
10. Дефекты профессиональной подготовки медицинского персонала, принимавшего участие в оказании медицинской помощи по конкретным случаям:__________________________________________________________________
11. Недостатки в обеспечении лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, специализированными продуктами лечебного питания:
__________________________________________________________________________
12. Соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности:
а) при осмотре помещений на предмет наличия бланков, содержащих информацию рекламного характера, рецептурных бланков, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия, а также образцов лекарственных препаратов и медицинских изделий для вручения пациентам: ________________________________________________________________________;
б) оценка выявленных случаев несоблюдения ограничений, установленных статьей 74 Федерального закона от 01.01.01 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ____________________________;
в) анализ:
обращений граждан, содержащих сведения о предоставлении недостоверной, неполной или искаженной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, включая сокрытие сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий, либо о наличии в аптечной организации лекарственных препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, включая сокрытие информации о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену:________________.
13. Выявлены факты невыполнения предписаний/рекомендаций по итогам проверок по вопросам контроля качества и безопасности медицинской деятельности (с указанием реквизитов выданных предписаний):
__________________________________________________________________________
Нарушений не выявлено/выявлено:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выводы:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прилагаемые документы: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации по устранению выявленных нарушений:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Срок устранения:_________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или уполномоченного представителя)
“ | ” | 20 | 13 | г. | |||
(подпись) |
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
Приложение 2
к Методическим рекомендациям по
организации внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской
деятельности в организациях,
осуществляющих медицинскую
деятельность на территории Курганской
области
Журнал
контроля качества медицинской помощи
№ п/п | Проверяе-мый период (месяц, квартал, год) | Отделение, либо Ф. И.О. врачей с числом пролеченных пациентов | Количество проведенных проверок | Количество медицинских карт с выявленными дефектами медицинской помощи (абс. и %) | Итоговая оценка качества (коэффициент качества) | ||||||||||
Диагностических мероприятий | Полноты диагноза | Лечебно-профилактических мероприятий | Преемственности этапов | Оформления медицинской документации | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||
пример | январь | Терапия 20 | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
10 | 50 | 5 | 50 | 2 | 20 | 5 | 50 | 0 | 0 | 5 | 50 | 0,7 - ДМП | |||
Код причин дефектов | |||||||||||||||
М | |||||||||||||||
П | |||||||||||||||
Н | |||||||||||||||
О | |||||||||||||||
пример | январь | Хирургия 30 | 15 | 50 | 3 | 20 | 0 | 0 | 8 | 50 | 3 | 20 | 9 | 60 | 0,7 - ДМП |
Приложение 3
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
