Подходы к политике контроля над алкоголем (стр. 4 )

ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, НЕДОПУСТИМЫЕ В НЕТРЕЗВОМ СОСТОЯНИИ

ro многих странах пьяное поведение в общественных местах Запрещено законом. Но в течение последних десятилетий

бщественное пьянство было существенно декриминализи-повано. Пребывание пьяным на рабочем месте запрещено во 'ногих странах, либо законом либо другими мерами. Ограничения на вождение транспортного средства в нетрезвом состоянии были введены и ужесточены в большинстве индустриальных стран в течение последних десятилетий. Предельные содержания алкоголя в крови (САК) водителей в ряде европейских стран представлены в Таблице 6.

Таблица 6. Предельное содержание алкоголя в крови водителей в ряде европейских стран

Предел содержания алкоголя в крови (мг/100 мл крови)	Страна
100	Ирландия
80	Австрия, Бельгия, Дания, Франция, Германия, Греция, Люксембург, Испания, Швейцария, Соединенное Королевство
60	Исландия
50	Финляндия, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Турция
20	Польша, Швеция
0	Болгария, Румыния, бывший СССР

Источник: Комиссия Европейских сообществ (52).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ИНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ

Эффективность мер ограничения потребления очень сильно зависит от степени их соблюдения. Если сделан упор на подготовке и ответственности персонала мест продажи алкоголя, ограничения могут привести к снижению связанных с алкоголем проблем (30). Если полицейский контроль и информирование по проблеме вождения в нетрезвом состоянии возрастают, это может привести к снижению числа связанных с алкоголем дорожно-транспортных происшествий. Кампании по проблеме алкоголя на рабочем месте также позволили снизить число несчастных случаев на производстве (53).

Шведская система рационирования эффективно предотвращала связанные с алкоголем проблемы, а ее отмена привела к большому росту потребления алкоголя и особенно проблем, связанных со злостным пьянством (50).

Без общественной поддержки и эффективного выполнения воздействие этих мер регулирования значительно меньше. Некоторые ограничения, например запрет на появление в нетрезвом состоянии в общественных местах, иногда становились даже "контрпродуктивными" в случаях, когда попытки исполнения ограничений приносили больше вреда, чем пользы. Это послужило одной из причин декриминализации общественного пьянства.

6 РЕГУЛИРОВАНИЕ ПРОИЗВОДСТВА И ТОРГОВЛИ АЛКОГОЛЕМ

Производство алкоголя касается проблем общественного здравоохранения в случаях:

• когда условия производства угрожают здоровью работающих там людей;

• когда производство алкоголя забирает ресурсы, остро необходимые для удовлетворения основных потребностей

людей;

• когда производятся исключительно нездоровые типы алкогольных напитков;

• когда регулирование производства может быть использовано как непрямой способ влияния на потребление алкоголя и контроля его маркетинга.

Регулирование импорта и оптовой продажи алкоголя может использоваться как дополнение к регулированию производства алкоголя в стране или как независимая стратегия контроля в целях укрепления общественного здоровья.

СТАНДАРТЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОДУКТА

В большинстве стран существует по крайней мере несколько стандартов безопасности продуктов, касающихся качества алкогольных напитков. Они включают общие стандарты, запрещающие производство любых пищевых продуктов с нездоровыми примесями. В большинстве стран регулируется максимальное содержание этанола в различных типах напитков. Напитки, в которых вкус алкоголя скрыт, или бутылки или банки, похожие на упаковку безалкогольных напитков, могут быть запрещены.

Во многих странах приняты правила регулирования, касающиеся бутылок и иной упаковки для продажи алкоголя, а также информации, которая должна быть на упаковке, например о содержании этанола в напитке. Директива Совета Европы (55) указывает, что упаковки для всех напитков, содержащих более 1,2% алкоголя, должны включать такую информацию. В США на упаковке должна быть этикетка, предупреждающая о нездоровом действии алкоголя, со следующим текстом (15):

ПРАВИТЕЛЬСТВЕННОЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: (1) Согласно Главному врачу США женщины не должны пить алкогольные напитки во время беременности из-за риска врожденных дефектов. (2) Потребление алкогольных напитков ухудшает вашу способность водить машину и работать на механизмах, и может обусловить проблемы для здоровья.

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ

Во многих странах производитель, импортер и оптовый продавец алкоголя должен иметь государственную лицензию. Лицензия может требоваться только для тех, кто производит алкогольные напитки для продажи на рынке, а производство для собственного потребления разрешено. Иногда лицензия может требоваться только для определенных типов напитков. Часто гораздо жестче регулируется производство и продажа крепких напитков, чем пива или вина. Например, в Германии частным компаниям по производству спирта необходима лицензия. Большая часть произведенного ими спирта должна сдаваться государственной алкогольной компании. Большая часть сырьевых материалов для производящих спирт компаний поступает через государственную алкогольную компанию (56).

Система лицензирования может быть использована для многих целей. Если она объединена с ограничениями на объемы производства, она может быть использована для

Сокращения общего объема производства различных напитков для потребления. Она может быть использована для ограничения предложения определенных типов напитков, например с высоким содержанием алкоголя. Она может быть объединена с требованиями по качеству продукта. Лицензирование может также использоваться и в целях, не имеющих отношения к общественному здравоохранению, таких как защита определенных производителей от конкуренции.

ГОСУДАРСТВЕННЫЕ МОНОПОЛИИ

Государственные монополии на торговлю алкогольными продуктами существуют во многих странах, включая даже и страны с рыночной экономикой. Большинство из них имеют монополию в некоторых областях экспорта, импорта, оптовой или розничной продажи. Некоторые из них также были или являются в настоящее время монополистами произ­водства алкоголя. Такая монополия на производство обычно ограничивается монополией на крепкие напитки, тогда как производство пива и вина регулируется лицензиями (35).

В Польше история государственной монополии на производство спиртных напитков уходит в средние века. Производство алкоголя вначале было привилегией правящих классов, а затем - привилегией помещиков. В 20-х годах под влиянием трезвеннического движения была установлена государственная монополия, но она была отменена при нацистской оккупации. Монополия была восстановлена сразу же после окончания оккупации в 1944 г. Отмена монополии снова началась с 1988 г. (57) (J. Moskalewicz, 1992 г., неопубликованные данные).

Одной из причин монополии служит максимизация дохода для правительства. Другой причиной была стабилизация рынка вина путем установления государственной монополии на крепкие напитки, что практиковалось в Германии, Франции и Швейцарии. Третьей целью было исключение мотивов частных прибылей и установление прямого контроля за товаром, потребление которого связано с проблемами общественного здоровья и общественного порядка (31).

Очень часто цели государственной монополии на алкоголь были смешанными или даже противоречивыми. Однако, в принципе, такая монополия предоставляет возможности для проведения политики контроля над алкоголем в интересах общественного здравоохранения. Она может быть мощным инструментом ограничения давления в пользу увеличения потребления и является мощным средством национальной алкогольной политики. Она также может стать ответственной за финансовую поддержку профилактических действий и исследований таким же образом, как это уже обязаны делать монополии скандинавских стран.

"СУХОЙ ЗАКОН"

В первой половине столетия некоторые скандинавские страны и США запретили потребление, торговлю и производство алкогольных напитков. Это полное запрещение ("сухой закон") был отменен перед Второй мировой войной, но в некоторых исламских государствах такие запреты еще действуют. Запрет также может ограничиваться некоторыми напитками. Например, в Исландии до 1989 года были запрещены производство и продажа пива.

Во многих индустриальных странах производство и продажа очень крепких напитков, таких как различные виды водки, содержащие более 50-60% чистого алкоголя, запрещены. Однако, этот вид регулирования безопасности продуктов не воспринимается как "частичный сухой закон".

СУБСИДИИ

Многие государства субсидируют производителей алкоголя, особенно тех, кто выращивает технический виноград. Европейское сообщество в 1989 г. субсидировало алкоголь­ный сектор в размере около 2 миллиардов экю, что эквивалентно 7 экю на каждого гражданина (58).

Главным аргументом в пользу субсидий служит сохранение работы у фермеров. Субсидии Европейского сообщества также используются для повышения качества вина путем предоставления больших субсидий за лучшее качество. Одной из важных целей служит защита национальных производителей от иностранной конкуренции, или, как в случае с субсидиями Европейского сообщества, от производителей из иных стран (59).

С точки зрения общественного здравоохранения, субсидии не всегда являются позитивной мерой. Наоборот, они обычно увеличивают потребление алкоголя и, таким образом, создают трудности для политиков при принятии мер, нацеленных на снижение спроса на субсидируемый продукт (50). Часто субсидии используются для поддержки экспорта алкоголя, что ведет к возможному росту алкогольных проблем повсюду, особенно в развивающихся странах.

В принципе, однако, субсидии также могут использоваться для поддержки людей, занятых в производстве и торговле алкоголем, в целях ухода их из алкогольного бизнеса. Эта стратегия используется для борьбы с производством наркотиков: крестьяне, в целях отказа их от незаконной деятельности, поощряются субсидиями для смены выращиваемых культур или перехода из сельского хозяйства к иной сфере деятельности (60). Подобная стратегия, возможно, понадобится в некоторых странах, в дополнение к запретительным мерам, для снижения незаконного производства алкоголя и торговли им (26). НАСКОЛЬКО РАСПРОСТРАНЕНЫ ЭТИ МЕРЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ?

Большинство из описанных выше мер регулирования используются на уровне национальной политики. В федеральных государствах, таких как США и Канада, большинство из этих мер находится под юрисдикцией штатов или провинций (31). В некоторых странах, таких как Швеция и Норвегия, были муниципальные системы лицензирования и монополии в конце XIX - начале XX века (39, 50). В Таблице 7 даны примеры типов регулирования, применяемых в разных странах.

В принципе, большинство из этих мер может быть введено и на международном уровне. Однако до настоящего времени межправительственная деятельность, например Европейского сообщества и Генерального соглашения по тарифам и торговле, сосредоточена на попытках уменьшить протекционистские ограничения на импорт и субсидии на экспорт алкоголя.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ДРУГИХ ПОСЛЕДСТВИЙ Стандарты безопасности продукта

В большинстве индустриальных стран история алкогольной политики начинается с мер против самогоноварения, содержащих алкоголь промышленных жидкостей, фальсифицированных алкогольных напитков[3] и алкоголя домашнего приготовления. Одним из главных аргументов для регулирования рынка алкоголя служит вред для здоровья, наносимый неочищенными продуктами. В то же время контроль над рынком алкоголя означает также значительный доход государства от налогов на алкоголь.

Таблица 7. Различные типы регулирования производства, импорта, экспорта и оптовой торговли алкогольными напитками

Мера регулирования	Примеры стран
Общие стандарты безопасности продуктов	Все индустриальные страны
Особые стандарты безопасности продукта для алкоголя, такие как максимальное содержание этанола или информация о содержании алкоголя	Большинство индустриальных стран
Предупреждающие этикетки на упаковке США	Европейский Союз
Лицензирование производства, оптовой торговли и импорта крепких напитков Лицензирование производства вина и пива	Многие страны при меньшем контроле над пивом и вином Финляндия, Швеция, Норвегия и некоторые североамериканские штаты и провинции
Государственная монополия на производство	Германия, Швейцария
крепких напитков и/или оптовую продажу
Государственная монополия на оптовую продажу, импорт и экспорт алкогольных напитков и частично на их производство	Финляндия, Швеция, некоторые североамериканские штаты и провинции, Центральная и Восточная Европа до 1989

Исторический опыт, опыт многих развивающихся стран и некоторых стран Центральной и Восточной Европы показывает, что без эффективного регулирования самогоноварения, суррогатов алкоголя и других алкогольных продуктов, производимых без контроля качества и безопасности, возможности для проведения политики общественного здравоохранения по контролю над алкоголем весьма ограничены. Жесткий контроль за легальным рынком алкоголя без эффективного регулирования нелегального рынка может привести к ряду медицинских и социальных проблем, обусловленных возрастающим потреблением неочищенных или очень крепких напитков (26).

Многие страны также установили верхние пределы содержания чистого алкоголя в различных типах напитков. В целом, опыт показывает, что эти меры уменьшили число алкогольных отравлений и, возможно, вред, связанный с опьянением, хотя по их эффективности проводилось мало исследований.

Обязательство указывать содержание чистого алкоголя в напитке на бутылке, как показали исследования, вполне оправдано. Люди часто не знают, сколько алкоголя они потребляют, и часто недооценивают количество (61). Это может быть особенно опасно при вождении машины и работе с механизмами. Эф4)ективность такой информации выше, если дается не только процентное содержание алкоголя, но и количество "стандартных мер выпивки", так как это облегчает потребителю сравнение содержания алкоголя в различных напитках (62).

Сообщалось, что введение предупреждающих этикеток в США усилило осознание общественностью степени риска. Хотя доказательств сокращения рискованного поведения в упомянутых на этикетках группах риска нет, усиление осознания проблемы общественностью будет иметь долговременное позитивное влияние (15). Доказательство действенности таких предупредительных надписей на пачках сигарет для снижения уровня курения очевидно из опыта многих стран, проводящих такую политику (63).

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ, ГОСУДАРСТВЕННЫЕ МОНОПОЛИИ И "СУХОЙ ЗАКОН"

Тот факт, что системы лицензирования и государственных монополий могут служить не только целям общественного здравоохранения, означает также, что действие этих систем может быть различным и что они могут оцениваться по разным критериям.

Обширное сравнительное исследование по государственным монополиям и алкогольной профилактике (12) позволило доказать, что в странах с широкой государственной монополией и политикой лицензирования уровень потребления алкоголя, также как и уровень связанных с алкоголем проблем, в целом ниже, чем в странах, где нет таких монополий, а политика контроля мягче. Трудно определить, обусловлено ли это системами, как таковыми или такое регулирование обычно существует только в странах, где проводится иная политика контроля, которая по крайней мере частично объясняет результат.

Опыт полного запрета алкогольных напитков не обнадеживает. "Сухой закон" в некоторых скандинавских странах и США в начале столетия создал, после некоторого уменьшения потребления алкоголя и связанных с ним проблем (64), большие проблемы с нелегальным производством и торговлей алкоголем, а также контрабандой алкоголя. Фактическое снижение потребления алкоголя было незначительным и нелегальность алкоголя поощряла опасные питейные привычки. Поэтому "сухой закон" был в отменен и заменен государственными монополиями и иными методами контроля (33).

В СССР в гг. был проведен эксперимент по очень жесткой политике контроля над алкоголем со значи­тельным сокращением производства. Первоначальным результатом было явное снижение связанных с алкоголем проблем. Однако позднее нелегальное производство самогона и другие открытые формы сопротивления этой политике, равно как и общее политическое развитие, сделали ее столь непопулярной, что от нее пришлось отказаться (12).

Опыт "сухого закона" и поспешного сильного ужесточения политики контроля в СССР очень ясно показывают, что любая эффективная политика контроля должна опираться на достаточную общественную поддержку и эффективную систему обеспечения соблюдения законов. Снижение потребления и ущерба не может быть достигнуто с помощью непопулярного государственного контроля "сверху". Таким образом, повышение осведомленности населения с помощью медицинского просвещения и другой политики должно дополнять любые меры, нацеленные на снижения предложения и доступности алкоголя.

Одной из проблем мер регулирования направленных на производство и торговлю алкогольными напитками является процесс экономической и политической интеграции и либерализации международной торговли. В ходе этих процессов ведется давление на меры контроля над алкоголем, так как их считают противоречащими принципам свободной торговли. Например, скандинавские страны подвергались давлению с целью отмены в них государственной монополии на алкоголь в процессе ведущему к их возможному присоединению к Европейскому Союзу (48). И в странах Центральной и Восточной Европы существует подобное давление против создания новых политик контроля над алкоголем после громадных политических, экономических и социальных изменений в течение последних нескольких лет.

Эти международные процессы подчеркивают необходи­мость проведения алкогольной политики общественного здравоохранения в тех международных организациях, которые занимаются производством, торговлей и субсиди­рованием алкоголя. Такая политика не имеет ничего общего с защитой интересов национальной индустрии от зарубежных предприятий. Она должна заниматься защитой обществен­ного здоровья как дома, так и в других странах, - особенно в тех, где недостаточно сил для сопротивления мощному маркетингу алкоголя.

7 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПОСТАВЩИКОВ АЛКОГОЛЯ ЗА ФИНАНСИРОВАНИЕ УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Существует по меньшей мере три способа, по которым поставщиков алкоголя можно обязать финансировать укрепление здоровья, включая профилактику алкогольных проблем.

Во всех индустриальных странах на алкоголь налагаются налоги. Доход от этих налогов используется для пополнения государственного бюджета, и, если в этом бюджете есть статьи для финансирования укрепления здоровья, можно сказать, что алкогольные налоги используются среди прочего в этих целях. Однако при этом нет прямой связи между налогами на алкоголь и укреплением здоровья.

Некоторые страны прямо ассигнуют часть алкогольных налогов на укрепление здоровья. В Швейцарии 10% чистого дохода, получаемого кантонами от государственной монополии на крепкие спиртные напитки, ассигнуется "для борьбы с причинами и последствиями алкоголизма" (65). В других местах, как, например, в ряде штатов США, предложены специальные налоги на алкоголь для финансирования профилактики и лечения пагубных последствий потребления алкоголя (66).

Третьей альтернативой является организация деятельности по укреплению здоровья как части работы государственных монополий на алкоголь там, где они существуют. Например, в Финляндии, Норвегии и Швеции, согласно закону, государственные монополии отвечают не только за производство и торговлю, но также и за ряд вопросов общественного здравоохранения (48).

Можно заявить, что нет особой необходимости в специальном ассигновании денег и возложении обязанностей по укреплению здоровья и профилактики алкогольных проблем: необходимость таких действий должна быть ясна сама по себе. На практике, однако, профилактика и исследования развиваются на гораздо более постоянной основе в тех странах, где существуют специальные гарантии их финансирования (

8 ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Существует множество комбинаций политики контроля над алкоголем и путей ее выполнения. Все индустриальные страны ввели ряд мер специального регулирования, касающихся алкогольных напитков. Алкоголь нигде не является таким же товаром, как другие пищевые продукты или иные товары: он везде - особый товар.

ОТМЕНИТЬ СТАРЫЙ КОНТРОЛЬ - И СОЗДАТЬ НОВЫЙ?

Можно сказать, что во многих странах происходит процесс "либерализации" устаревшего было контроля над алкоголем (5). Но также справедливо и то, что существует и сильное давление в сторону развития по крайней мере некоторых направлений контроля, таких как меры против вождения в пьяном виде, пьянства на рабочем месте и рекламы алкоголя. Меры регулирования, запрещающие употребление алкоголя молодыми людьми в целом или в определенных местах, таких как футбольные стадионы, также были ужесточены в некоторых странах. Акцизные налоги на спиртное могут быть увеличены в тех странах, где уровень налогообложения низок.

Для сравнения контрольной политики разных стран была предложена (29) "элементарная шкала политики контроля над алкоголем" (Приложение 1). Она отражает спектр мер контроля, не давая различных оценок различным мерам контроля, хотя разные меры будут отличаться по эффективности. Таким образом, эта шкала дает довольно неточное описание различий в политике контроля, но тем не менее представляет довольно интересную картину развития некоторых европейских стран (Таблица 8).

Таблица 8. Оценки по элементарной шкале политики контроля над алкоголем (ЭША) в 1991 году и их изменения в , общего потребления алкоголя (ОПА) на душу населения в 1990 году и его изменение в гг. в ряде европейских стран

Страна	Оценка по ОПА на душу населения в 1991 г.	Общее потребление алкоголя на душу населения в 1990 г. (в литрах чистого спирта)	Изменения ОПА в гг.	Изменения ОПА в процентном отношении гг.
Норвегия	23	4.1	-4	-2
Швеция	21	5.5	-3	+2
Соединенное Королевство	17	7.6	+1	+7
Ирландия	16	7.2	+1	+3
Франция	15	12.7	+3	-12
Швейцария	14	10.8	0	-3
Бельгия	13	9.9	+2	-6
Дания	13	9.9	-1	+3
Италия	12	8.7	+3	-33
Испания	10	10.8	+4	-17
Федеративная Республика Германия[4]	9	10.6	-3	-5
Нидерланды	9	8.2	0	-7
Австрия	8	10.4	+2	-5

Источник: Rossi (14), Producktschap voor Gestilleerde Drunken (68).

Видимо, существует тенденция к принятию дополнительных мер контроля над алкоголем в южной Европе, тогда как североевропейские страны проявляют тенденцию к отмене некоторых мер контроля. Очевидна и некоторая корреляция между уровнями общего потребления алкоголя и оценкой элементарной шкалы, хотя есть и исключения. По-видимому, также существует некоторая корреляция между изменениями оценок по шкале и изменениями потребления. Особенно во Франции, Италии и Испании общее потребление упало параллельно с введением новых мер контроля.