Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях (стр. 2 )

При ЭА также самое частое осложнение - артериальная гипотония, отмечалась в 22,1±1,5% случаев: при поясничной ЭА отмечалась у 78 пациентов (14±2,1%), а при грудной – у 218 пациентов (46±2,7%). Для лечения артериальной гипотонии вазопрессоры применялись в 5,4±0,3% наблюдений.

Брадикардия при СМА отмечена у,1±1,7%) пациентов. Наиболее значимыми факторами риска брадикардии явились исходная ЧСС < 60 уд/мин (50±3,1%) - RR=7,1 и сенсорный блок выше уровня ThV (25% ± 1,2%) - RR=5,5. Другой значимый фактор риска - спинномозговая пункция выше уровня LIII-LIV (24+1,1%) - RR=7,9, ведущая к высокому распространению симпатической блокады, причиной которой в 45% был ошибочный выбор межостистого промежутка.

Синдром постпункционных головных болей (ПГБ) выявлен у 62 пациентов (6,7±1,7%): в возрасте от 17 до 30 лет – в 17,4% случаев, от 30 до 45 лет – в 8,4%, от 45 до 55 лет – в 2,6%, 55 лет и старше - в 0,4% случаев. При этом не выявлено статистически значимой зависимости частоты развития синдрома ПГБ от пола пациента. Высокая частота ПГБ при использовании игл типа Quinke калибра 22G отмечена в 17±1,4%, - RR=3.1, а при сочетании с выраженным дефицитом объема циркулирующей крови (25% ОЦК) риск ПГБ достигал 23±2,4% (RR = 4,1). Наиболее низкий риск ПГБ отмечался при использовании игл типа Whitacre 25G, который был равен 2,0±0,2% и (RR = 0,28) игл типа Atraucan 26G – 1±0,1% (RR =0,14).

Тошнота и рвота (ИОТР) в интраоперационном периоде при СМА отмечены в 16,0±1,6% случаев. Послеоперационная тошнота и рвота имели место в 80±2,2% случаев и были следствием ИОТР. Основными факторами риска этих осложнений являлись артериальная гипотония (47,0±1,5%); RR = 16,1; брадикардия (87±1,2%); RR = 10,8; наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости (63 ±3,2%); RR = 4,8.

При ЭА непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки (ТМО) на поясничном уровне отмечалось у 6 пациентов (1,1±0,18%), в грудном отделе у 3 больных (0,6 ± 0,12%) (t Стьюдента = 2,2 при р < 0,05). В 25% случаев при катетеризации эпидурального пространства на поясничном уровне и в 7% случаев катетеризации в грудном отделе отмечена травматизация структур эпидурального пространства, проявляющаяся наличием следов крови при аспирационной пробе.

Для овладения техникой НАА (не менее 80% успешности пункций) необходимо выполнение, в среднем, 40±6 субарахноидальных пункций, ЭА на поясничном уровне - 50±5 пункций, на грудном уровне – 70±7 пункций (рис.1).

Достоверной разницы в конечном числе пункций, необходимом для освоения НАА, у клинических ординаторов и врачей со стажем не выявлено. Однако динамика процесса обучения в этих группах имела свои особенности, проявившиеся в неодинаковом распределении показателей успешности пункций (Х2= 51,24, при р<0,01), которое было обусловлено особенностями когнитивного периода обучения молодых врачей, объясняемого спецификой процессов усвоения и закрепления навыков лицами, не отягощенными собственным опытом (рис. 2, 3).

Рис. 1. Успешность выполнения спинальной пункции

Рис. 2. Успешность пункции эпидурального пространства на поясничном уровне

Достоверной разницы в конечном числе пункций, необходимом для освоения НАА, у клинических ординаторов и врачей со стажем не выявлено. Однако динамика процесса обучения в этих группах имела свои особенности, проявившиеся в неодинаковом распределении показателей успешности пункций (Х2= 51,24, при р<0,01), которое было обусловлено особенностями когнитивного периода обучения молодых врачей, объясняемого спецификой процессов усвоения и закрепления навыков лицами, не отягощенными собственным опытом (рис. 2, 3).

Рис. 3. Успешность выполнения эпидуральной пункции на грудном уровне

Технические особенности НАА

Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Крауфорда и Туохи представлены в табл. 3 и 4.

Таблица3

Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Крауфорда и Туохи

Тип иглы	Уровень пункции позвоночника
Среднегрудной	Поясничный
Угол пункции	Угол пункции
30º	35º	40º	45º	75º	80º	85	90º
Crawford 16G	5,7	5,3	5,0	4,9	4,5	4,2	4,0	3,9
Crawford 17G	5,8	5,4	5,1	4,9	4,6	4,4	4,2	4,0
Crawford 18G	5,9	5,4	5,1	4,9	4,7	4,5	4,3	4,1

При эпидуральной пункции срединным доступом иглой Крауфорда величина зоны безопасности в среднегрудном отделе - от 4,9 мм до 5,9 мм, а в поясничном отделе – от 3,9 мм до 4,7 мм.

Таблица 4

Величины зон безопасности в разных отделах

позвоночника при использовании игл Туохи

Тип иглы	Уровень пункции позвоночника
Среднегрудной	Поясничный
Угол пункции	Угол пункции
30º	35º	40º	45º	75º	80º	85	90º
Tuohy 16G	3,6	2,7	2,1	1,6	2,4	2,3	2,2	2,2
Tuohy 17G	4,2	3,3	2,6	2,2	3,0	2,9	2,8	2,8
Tuohy 18G	4,3	3,4	2,8	2,3	3,1	3,0	3,0	2,9

При использовании иглы Туохи величина зоны безопасности в среднегрудном отделе - от 1,6 мм до 4,3 мм, а в поясничном отделе от 2,2 мм до 3,1 мм. Зависимость величины зон безопасности от типа иглы и угла пункции подтверждена результатами двухфакторного дисперсионного анализа (Ртип иглы<0,05; Ругол пункции<0,01).

Таким образом, риск непреднамеренной пункции ТМО эпидуральной иглой в поясничном отделе существенно больше, чем в грудном и достоверно выше при использовании иглы Туохи по сравнению с иглой Крауфорда. Вероятность риска непреднамеренной пункции ТМО достоверно снижается при уменьшении угла пункции. Кроме этого, постоянная длина перфорирующей части иглы Туохи, не зависящая от угла пункции, способствует уменьшению зон безопасности и увеличению вероятности непреднамеренной пункции ТМО.

В эксперименте при измерение давления на ТМО, оказываемого катетером, вводимым через иглу Крауфорда и Туохи установленных под углом 900 и зоне безопасности менее 5 мм, величина давления составляет 3 ± 0,2 кг/мм2 и 2 ± 0,2 кг/мм2 (р<0,05) соответственно. Уменьшение угла пункции, при постоянной величине зоны безопасности, снижает величину давления катетера.

Применение НАА при бедренно-подколенном шунтировании

Оценка развития клиники сегментарной блокады показала, что при модифицированной методике ЭА по сравнению с традиционной ЭА сокращается время развития анестезии: при использовании лидокаина - на 21,7% (р<0,05), бупивакаина на 15,3% (р<0,05), ропивакаина на 16,8 % (р<0,05). Уменьшается и доза анестетика, необходимая для развития анестезии: лидокаина на 24,6% (р<0,05), ропивакаина - на 19,5% (р<0,05). При «модифицированной» методике КСЭА на развитие анестезии доза бупивакаина уменьшается на 27% (p<0,05). У 77% пациентов при модифицированной ЭА, а при КСЭА у 87% к началу операции развилась клиника унолатеральной анестезии (табл. 5).

В конце первого часа ЭА максимальный уровень сенсорного блока на стороне операции при модифицированной методике достигал Th12, а на противоположной стороне только L2. При традиционной ЭА уровень сенсорной блокады распространялся с двух сторон до Th11, а симпатической - Th9. При модифицированной КСЭА максимальный уровень сенсорного блока достигал Th12, а симпатической блокады – Th11, тогда как, при традиционной методике уровень сенсорной блокады составил Th10±, а симпатической блокады – Th8.

Таблица 5

Клиническая характеристика различных методик ЭА и КСЭА при бедренно - подколенном шунтировании (M ± m)

Показатель	Виды анестезии
Модифицированная ЭА (n=44)	Традиционная ЭА (n=46)	Модифицированная КСЭА (n=15)	Традиционная КСЭА (n=15)
Уровень сенсорной блокады	Th12 а (L1-Th10)	Th11(Тh12-Th9)	Th11 а (Th12-Th10)	Th10(Тh11-Th8)
Уровень симпатической блокады	Th10 а (Тh11-Th8)	Th9(Тh11-Th6)	Th9 а (Тh12-Th9)	Th8(Тh9-Th6)
Степень моторной блокады нижних конечностей	2,4±0,1 а	1,9±0,2	3.0±0.0	3.0±0.0
Монолатеральная анестезия (n,%)	14 (77%)	0	13(87%)	0

а - р<0,05 по отношению к соответствующему показателю традиционной методики.

При модифицированной ЭА степень моторной блокады на заинтересованной нижней конечности: при использовании маркаина на 14,3% (p<0,05), а лидокаина на 16,7% (p<0,05) выше по сравнению с традиционной ЭА. Таким образом, при модифицированных методиках ЭА и КСЭА уровень сенсорной и симпатической блокад существенно меньше по сравнению с традиционными методиками.

На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе модифицированной ЭА на 11,9% (p<0,05), САД на 11,1% (p<0,05) по отношению к исходному показателю, а при традиционной ЭА - на 25,8% (p<0,05), и на 18,0% (p<0,05) соответственно. При модифицированной КСЭА ОПСС уменьшалось на 12,8% (p<0,05), САД на 7,2% (p<0.05), тогда как при традиционной КСЭА - на 23,5% (p<0,05) и на 15,4% (p<0,05) соответственно.

На этапе восстановления кровотока ОПСС снижалось в группе с модифицированной ЭА на 8,8% (р<0,05), САД - на 20,8% (p<0,05), при традиционной ЭА - на 28,4% (р<0,05) и САД на 25,9% (p<0,05) соответственно. При модифицированной КСЭА ОПСС снижалось на 14,7% (p<0,05), САД на 15,9% (p<0.05), а при традиционной - на 32,5% (p<0,05) и 24,3% (p<0,05) соответственно. На этапе окончания операции ОПСС снижалось в группе с модифицированной ЭА на 5,5%, САД - на 12,5% (p<0,05), при традиционной ЭА - на 9,9% и САД на 15,0% (p<0,05) соответственно. При модифицированной КСЭА ОПСС снижалось на 17,3% (p<0,05), САД на 15,1% (p<0,05), а при традиционной - на 32,2% (p<0,05) и 18,0% (p<0,05) соответственно. Клинические признаки ухудшения коронарного кровотока наблюдались у 4,3% пациентов, которым применялась традиционная ЭА. Из приведённых данных следует, что модифицированных методики НАА сопровождаются менее выраженными изменениями гемодинамики по сравнению с традиционными методами.

На травматичном этапе операции в группах ЭА выявлено увеличение концентрации кортизола на 22,2%, (p<0,05), глюкозы в крови на 11% (p<0,05), в конце операции указанные показатели возросли на 25% (p<0,05) и 21%(p<0,05) соответственно (табл.6).

Таблица6

Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при бедренно-подколенном шунтировании (M±m).

Этап исследования	Группа	Концентрация норадреналина в моче, ммоль/л	Концентрация кортизола в плазме крови, ммоль/л	Концентрация глюкозы в крови, ммоль\л
Исходные данные	Эпидуральная анестезия (n=15)	5,5± 0,5	374± 37	4,7±0,2
Комбинированная СЭА (n=15)	5,0± 0,6	435± 28	4,9±0,2
Травматичный этап операции (включение кровотока)	Эпидуральная анестезия (n=15)	-	457± 22 а	5,2±0,2 а
Комбинированная СЭА (n=15)	-	480±55	5,4±0,3
Конец операции	Эпидуральная анестезия (n=15)	6,8± 0,5 а	467±39 а	5,7±0,4 а
Комбинированная СЭА (n=15)	6,4± 0,5 а	507± 31 а	5,8±0,2 а

а - достоверность р<0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы.

При КСЭА изменения уровней кортизола и глюкозы выявлены только в конце операции и составили 16,6% (p<0,05) и 18,4% (p<0,05) соответственно.

Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции в обеих группах ЭА на 23,6% (р<0,05), при КСЭА на 28% (p<0,05).

Достоверных изменений показателей ПОЛ и ОМ на этапе развития анестезии между группами не выявлено. На этапе восстановления кровотока в нижней конечности изменения ПОЛ и ОМ в группах носили однотипный характер: концентрация ГSТ снижалась на 32,7% (р<0,05), ГР - на 29,4% (р<0,05), К - на 18,7% (р<0,05), СОД - на 41% (р<0,05), SH - групп на 33% (р<0,05), при нарастании МДА на 36% (р<0,05) и повышение проницаемости мембран эритроцитов на 33% (р<0,05). Таким образом, НАА, не оказывая существенного влияния на ПОЛ и ОМ, не предупреждают активацию этих процессов в ответ на развитие реперфузионного синдрома.