Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях (стр. 3 )

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,3±0,2 балла по ВАШ, во II группе - 3,1±0,2 балла по ВАШ, в III группе - 2,0±0,2 бала по ВАШ. Артериальная гипотония развилась в 7%, 17% и 8% случаев соответственно, что приводило к временному отказу от эпидурального обезболивания. На фоне ЭА отмечено снижение частоты возникновения тошноты и рвоты до 7-12%, по сравнению с группой пациентов, которым применялись наркотические аналгетики, где данное осложнение отмечено в 25% (табл. 7).

Таблица 7

Клиническая характеристика послеоперационной аналгезии

Показатель	Исследуемые группы
I (n=45)	II (n=15)	III (n=15)	IV (n=20)
ВАШ	2,3 ± 0,2 а, б	3,1 ± 0,2	2,0 ± 0,2 а, б	4,3 ± 0,2 а
Частота гипотоний	3 (7%)	3 (17%)	1 (8%)	-
Моторная блокада нижних конечностей	0	1,3 ± 0,2	0,4 ± 0,04 а	-
Зуд	-	-	-	3 (15%)
Задержка мочеиспускания	9 (20%)	3 (21%)	2 (12%)	3 (15%)
ПОТР	3 (7%)	2 (12%)	1 (8%)	5 (25%)

а – р < 0,05 по отношению к II группе

б – р < 0,05 по отношению к IV группе

Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при модифицированной ЭА - 76,9% пациентов, при традиционной ЭА - 71,6% больных, а при обоих вариантах КСЭА - 100% пациентов. Таким образом, пациенты при бедренно-подколенном шунтировании субъективно отдают предпочтение КСЭА и ЭА по сравнению с традиционными методами НАА.

Применение НАА при эндопротезировании тазобедренного сустава

Развитие сенсорного блока до уровня Th10: при СМА, КСЭА и ЭА отмечено на 11,2±0,5 мин, 12,1±0,6 мин, и 29,7±2,3 мин (p<0,01) соответственно. Максимальный уровень сенсорной блокады при СМА достигал Th7, а симпатической блокады - Th5, при КСЭА Th9, и Th8 (p<0,05) соответственно. При ЭА уровень сенсорной и симпатической блокады был соответственно Th8, Th6 (табл. 8).

Степень моторной блокады нижних конечностей к началу операции в группах СМА и КСЭА достигала максимальных величин – 3,0 ± 0 степени, что достоверно превышало соответствующий показатель при ЭА 2,2±0,1 (p<0,05).

В группе пациентов, которым применяли ЭА, для повышения качества анестезии использовать наркотические аналгетики (у 34,5% пациентов) и седативных препаратов (у 73,5% пациентов). У одного пациента (3%) в связи с неэффективностью ЭА пришлось изменить тактику анестезии и прибегнуть к МОА. Клиническая оценка НАА указывает на более высокую качественную характеристику КСЭА.

На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе СМА на 35,1% (p<0,01), а САД на 21,1% (p<0,01), при КСЭА на 22,4% (p<0,01), и 15,7% (p<0,05) соответственно, а в группе ЭА на 21,2% (p<0,01) и 15,0% (p<0,05). На этапе развития анестезии снижение САД было в среднем больше в группе СА на 12,7% (p<0,05), по сравнению с КСЭА, и на 13,9% (p<0,05) по сравнении с ЭА. На травматичном этапе эти изменении были ещё более выражены. Степень снижения САД при СМА была выше, чем при КСЭА на 13,6% (p<0,05), и 14,5% (p<0,05), чем при ЭА. В конце операции отличия в степени снижения САД и ОПСС сохранялись между группами СМА и КСЭА. Данные различия можно объяснить более высоким максимальным уровнем симпатической блокады у пациентов группы СМА. Таким образом, менее выраженные гемодинамические изменения происходят в группах пациентов с КСЭА и ЭА.

На травматичном этапе операции во всех группах было выявлено увеличение концентрации кортизола: при СМА на 17,0% (p<0,05), при КСЭА на 18,5% (p<0,05), а при ЭА и МОА на 31,2% (p<0,05) и 87,3% (p<0,01) соответственно по сравнению с исходным уровнем. Повышение уровня глюкозы были отмечены только у пациентов группы ЭА на 45,3% (p<0,05) и МОА на 81,8 % (p<0,01). В конце операции увеличение уровня кортизола и глюкозы по отношению к дооперационному уровню было достоверным во всех группах: при СМА на 19,2% (p<0,05) и 14,8 % (p<0,05), при ЭА на 36,2% (p<0,01) и 35,8%(p<0,05), при КСЭА на 20,3% (p<0,05) и 13,8% (p<0,05), а при МОА на 71,9%(p<0,01), и 72,7% (p<0,01) соответственно. Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции во всех группах: СМА на 25,9 % (p<0,05), ЭА на 41,5% (р<0,05), КСЭА на 23,5% (p<0,05), а МОА на 100 % (p<0,01).

Таблица 8

Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава (M±m).

Этап исследования	Группа	Исходные данные	Травматичный этап операции	Конец операции
Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л	ЭА (n=7)	5,3±0,5	-	7,5±0,6 а
CМA (n=7)	5,4±0,5	-	6.8±0,4
КСЭА(n=7)	5,1±0,5	-	6,1±0,6
МОА (n=7)	5,5±0,6	-	11,0±0,5 а
Концентрация кортизола в плазме, нмоль/л	ЭА (n=12)	401,0±35,0	526,0±49,0 а	546 ±31 а
CМA (n=12)	396,0±29,0	463,0±25,0 а	472±27 а
КСЭА(n=12)	385,0±27,0	456,0±26,0 а	463±23 а
МОА (n=12)	417,0±26,0	781,0±57,0 а	717±49 а
Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л	ЭА (n=12)	5,3±0,2	7,7±0,6а	7,2±0,6а
CМA (n=12)	5,4±0,3	6,0±0,2	6.2±0,2
КСЭА(n=12)	5,1±0,3	5,7±0,4	5,8±0,2
МОА (n=12)	5,5±0,3	10,0±0,4 а	9,5±0,5 а

а - р<0,05 по отношению к соответствующему исходному показателю

На всех этапах исследования в группах ЭА и МОА отмечен достоверно более высокий прирост уровня глюкозы, кортизола и норадреналина в сравнении с группами СМА и КСЭА, что указывает на более качественную антиноцицептивную защиту при методиках СМА и КСЭА.

Исследование показателей ПОЛ и ОМ установило, что достоверные изменения на этапе развития анестезии отмечены только в группе МОА: концентрация ГST уменьшается на 17,8% (р<0,05), ГР на 15,5% (р<0,05), а К на 15,2% (р<0,05), по отношению к исходному уровню. На травматичном этапе при НАА изменения носили в целом одноправленный характер: так в группе ЭА: ГST снижается на 21,5% (р<0,05), ГР на 24% (р<0,05), К на 17,2% (р<0,05), СОД на 22,5% (р<0,05), а МДА увеличивается на 14,9% (р<0,05);в группе СМА: ГST снижается на 23,5% (р<0,05), ГР на 21,6% (р<0,05), К на 14,7% (р<0,05), СОД на 15,9% (р<0,05), а МДА увеличивается на 17,3% (р<0,05); в группе КСЭА: ГST снижается на 22,9% (р<0,05), ГР на 19,7% (р<0,05), К на 14,5% (р<0,05), СОД на 16,2% (р<0,05), а МДА увеличивается на 15,8% (р<0,05). В группе пациентов с МОА изменения были более выраженными: Г-S-T снижалось на 36,9% (р<0,01), ГР на 31,9% (р<0,01), К на 26,1% (р<0,01), СОД на 29,7% (р<0,01), а уровень МДА увеличивался на 28% (р<0,01). К концу операции активность процессов ПОЛ и ОМ возрастает еще выше, при этом происходит повышение проницаемости мембран эритроцитов в группе пациентов с МОА на 28% (р<0,05), ЭА на 19% (p<0,05), СМА на 15% (p<0,05) и КСЭА на 17% (p<0,05) по отношению к показателям дооперационного уровня. Полученные данные указывают, что НАА не оказывает выраженного влияния на ПОЛ и ОМ, но не может предупредить выраженную их активацию, связанную с использованием костного цемента.

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,6±0,1 балла по ВАШ, во II группе - 3,3 ±0,2 балла по ВАШ, в III группе - 2,2±0,2 балла по ВАШ, в IV группе 4,7 ±0,2 балла (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика различных способов

послеоперационной аналгезии (М±m)

Показатель/группа	I (n=45)	II (n=15)	III (n=15)	IV (n=26)
ВАШ	2,6 ± 0,1 а, б	3,3 ± 0,2 б	2,2 ± 0,2 а, б	4,7 ± 0,2 а
Частота гипотоний	4 (9%)	3 (22%)	2 (13%)	-
Моторная блокада нижних конечностей	0	1,3 ± 0,2	0,4 ± 0,1 а	-
Зуд	-	-	-	7(26,9%)
Задержка мочеиспускания	6 (13,3%)	6 (40%)	3 (20%)	3 (11,5%)
ПОТР	3 (7%)	2 (12%)	1 (8%)	9 (34,6%)

а – р < 0,05 по отношению к II группе

б – р < 0,05 по отношению к IV группе

Эпизоды возникновения артериальной гипотонии были отмечены соответственно по группам в 9%, 22% и 13% случаев, что приводило к временному отказу от проведения эпидуральной аналгезии. В I группе синдром ПОТР отмечен в 7% случаев, во II группе – 12%, в III – 8%, а в IV – 34,6 %.

Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при МОА – 73,1 % пациентов, при ЭА – 82,3 % больных, при СМА – 91,4 % пациентов, при КСЭА 95,2 % больных. Полученные данные субъективной оценки качества анестезии и послеоперационного обезболивания отдают предпочтение из методик НАА – КСЭА.

Клиническое применение нейроаксиальных анестезии при гинекологических реконструктивно-пластических операциях

Оценка клиники сегментарной блокады показала, что развитие сенсорного блока до уровня Th10 при СМА и КСЭА происходило на 10,5±0,5 мин и 11,6±0,6 мин соответственно. При ЭА этот показатель составил 25,8±2,2 мин (лидокаин) и 34,2±2,1 мин (бупивакаин). Максимальный уровень сенсорной блокады при СМА достигал Th7а симпатической блокады – Th6, при КСЭА Th8, и Th7 (p<0,05) соответственно. При ЭА уровень сенсорной и симпатической блокады был Th8, Th7 соответственно (табл. 10).

Степень моторной блокады нижних конечностей к началу операции в группах СМА и КСЭА достигала максимальных величин – 3 степени, что достоверно превышало соответствующий показатель при ЭА лидокаином - 2,2 ± 0,1 ст. (p<0,01) и ЭА бупивакаином - 2,4 ± 0,1 ст. (р<0,05).

Таблица 10

Клиническая характеристика различных методик нейроаксиальных блокад при реконструктивно-пластических операциях.

Показатель	Виды анестезии
СМА	ЭА	КСЭА
Бупивакаин 0,5 % (n=43)	Лидокаин 2% n=20)	Бупивакаин 0,5 % (n=15)	Бупивакаин 0,5 % (n=31)
Доза анестетика на развитие анестезии (мг)	16,0±1.0	440±60	87,5±12,5	13,0±0,5 а
Время достижения сенсорного уровня Th10 (мин)	10,5±0,5	25,8±2,2	34,2±2,1	11,6±0,6
Уровень сенсорной блокады	Th7 (Тh8-Th5)	Th8 (Тh10-Th7)	Th8 (Тh10-Th7)	Th8 а (Тh10-Th7)
Уровень симпатической блокады	Th6 (Тh8-Th4)	Th7 (Тh9-Th6)	Th7 (Тh9-Th6)	Th7 а (Тh9-Th6)
Степень моторной блокады нижних конечностей	3	2,2±0,2 а	2,6±0,1 а	3

а - p<0,05, по отношению к СМА.