Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях (стр. 4 )

В группе пациентов, которым применяли ЭА, для повышения качества анестезии наркотические аналгетики использовались в ходе операции у 85% пациентов, седативные препараты – у 71% больных. У двух пациенток (5,7%) из группы ЭА и одной пациентки (2,9%) из группы СМА в связи с неэффективностью блока применили МОА. Клиническая оценка НАА выявила более высокие качественные характеристики КСЭА.

На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе СМА на 35,7% (p<0,05), а САД на 25,4% (p<0,05), при КСЭА - на 15,3% (p<0,05), и 10% (p<0,05) соответственно, а в группе ЭА - на 15,2% (p<0,05). и 8% (p<0,05) соответственно. Снижение ОПСС в группе СМА было больше на 20,4% (p<0,05) по сравнению с КСЭА и на 20,5% (p<0,05) по сравнению с ЭА, а снижение САД соответственно на 15,4%(p<0,05) и на 17,4(p<0,05) соответственно. В ходе операции разница между уровнем снижения ОПСС и САД в группах с нейроаксиальными анестезиями уменьшалась: в группе СМА ОПСС снижалось на 29,4% (p<0,05), а САД на 25,1% (p<0,05), в группе ЭА - на 25,6% (p<0,05) и 20,9% (p<0,05) соответственно, в группе КСЭА – на 18,9% (p<0,05) и 13,9% (p<0,05) соответственно. В конце операции достоверная разница между степенью снижения ОПСС и САД наблюдалась только между группами КСЭА и СМА. Указанные изменения связаны с тем, что в ходе операции максимальный уровень симпатической блокады при СМА начинает снижаться, а при ЭА наоборот увеличивается. Для коррекции артериальной гипотонии у 4 (9,3%) пациенток группы СМА применялись вазопрессоры. Таким образом, выявлена корреляция между уровнем симпатической блокады и степенью снижения ОПСС и САД. Полученные результаты указывают на более благоприятные изменения гемодинамики в группах пациенток с КСЭА и ЭА.

Как показано в табл. 11 на травматичном этапе операции в группе ЭА и МОА выявлено увеличение концентрации кортизола на 36%, (p<0,05) и 55,6% (p<0,05) соответственно и глюкозы в крови на 20,8% (p<0,05) и 35,4% (p<0,05).

Таблица11

Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при гинекологических реконструктивно-пластических операциях (М ± m)

Этапы исследования	Группа	Исходные данные	Травматичный этап	Конец операции
Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л	СМА (n=7)	6,2 ± 0,9	-	9,5 ± 1,3 а, б
ЭА (n=7)	6,0 ± 0,5	-	10,3 ± 0,5 а, б
КСЭА (n=7)	5,8 ± 0,4	-	8,6 ± 0,8 а, б
МОА (n=7)	5,7 ± 0,6	-	15,4 ± 2,1 а
Концентрация кортизола в плазмае крови, нмоль/л	СМА (n=12)	390 ± 35	437 ± 41 б	495 ± 25 а, б
ЭА (n=12)	415 ± 27	564 ± 21 а, б	598± 33 а, б
КСЭА(n=12)	403 ± 23	455 ± 27 б	520 ± 27 а, б
МОА (n=12)	435 ± 40	677 ± 50 а, б	721 ± 61а
Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л	СМА (n=12)	5,0 ± 0,3	5,8 ± 0,5	6,0 ± 0,3 а, б
ЭА (n=12)	5,3 ± 0,3	6,4 ± 0,3 а	7,6 ± 0,3 а, б
КСЭА(n=12)	5,2 ± 0,2	5,7 ± 0,4	6,1 ± 0,3 а, б
МОА (n=12)	4,8 ± 0,4	6,5 ± 0,6 а	8,5 ± 0,4

а - р<0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы.

- достоверность p < 0,05 по отношению к соответствующему показателю МОА.

В группах СМА и КСЭА достоверных изменений на этом этапе не отмечено. На этапе окончания операции достоверное увеличение уровня кортизола и глюкозы по отношению к исходному уровню отмечалось во всех группах: при МОА на 65,7% (р<0,01) и 77% (р<0,01), ЭА - на 44% (р<0,05) и 43,4% (р<0,05), СМА - на 27% (р<0,05) и 20% (р<0,05), а при КСЭА - на 29% (р<0,05) и 17,3% (р<0,05) соответственно. Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции во всех группах: при ЭА на 71,7% (р<0,05), МОА - на 170,2% (р<0,05), СМА - на 53,2 % (р<0,05), а при КСЭА - на 48,3% (p<0,05).

Проведённые исследования показывают, что ЭА по сравнению со СМА и КСЭА не обеспечивает достаточную блокаду антиноцицептивной импульсации. Меньшая эффективность ЭА может объясняться недостаточной блокадой корешков сакрального отдела спинного мозга, которые играют важную роль в иннервации органов малого таза.

Анализ динамики ПОЛ и ОМ выявил, что изменения в группах пациенток с НАА носят в целом однотипный характер. По окончании операции у пациенток в группах СМА, ЭА и КСЭА отмечались достоверное снижение уровня ГST на 13,1% (p<0,05), 17,0% (p<0,05) и 14,2% (p<0,05) соответственно, уровня ГР на 12,9% (p<0,05), 16,3% (p<0,05) и 14,7% (p<0,05) соответственно, при параллельном повышение уровня СОД на 21,0% (p<0,05), 17,3% (p<0,05) и 20,9% (p<0,05) соответственно в сравнении с исходными показателями.

В ответ на снижение уровня ГР происходит компенсаторная реакция со стороны ферментного звена антиоксидантной системы - увеличение СОД. Обращает на себя внимание отсутствие достоверных изменений других показателей ОМ, а также промежуточных и конечных продуктов ПОЛ. В тоже время в группе с МОА по окончании операции отмечаются изменения концентрации всех исследуемых показателей: ГST уменьшается на 24,9% (р<0,05), ГР - на 26,8% (р<0,05), К - на 13,9% (р<0,05), СОД - на 16,0% (р<0,05), SH-группы - на 23,2% (р<0,05), а уровень МДА увеличивался на 21% (р<0,05) по отношению к исходным данным. Повышение проницаемости мембран эритроцитов отмечается только в группе МОА на 21% по отношению к исходному уровню (р<0,05). Наблюдаемое уменьшение уровня содержания ГSТ, ГР, К, SH-групп и фермента АОЗ - СОД на фоне увеличения конечного продукта метаболизма перекиси МДА говорит об активации процессов окислительного метаболизма при МОА. В тоже время НАА оказывает активирующего влияния на процессы ПОЛ и ОМ и более эффективно предупреждает их развитие в ответ на операционную травму.

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,1±0,2 балла по ВАШ, во II группе - 3,2±0,2 балла, в III группе - 1,7±0,2 балла, в IV группе 4,5±0,2 балла (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительная характеристика различных способов послеоперационной аналгезии (М±m)

Показатель/группа	I (n=30)	II (n=15)	III (n=15)	IV (n=25)
ВАШ	2,1 ± 0,2 а, б	3,2 ± 0,2 б	1,7 ± 0,2 а, б	4,5 ± 0,2 а
Частота гипотоний	2 (6,7%)	5 (33,3%)	2 (13,3%)	-
Моторная блокада нижних конечностей	0	1,5 ± 0,2	0,5 ± 0,1 а	-
Зуд	0	0	0	4 (17,5%)
Задержка мочеиспускания	28 (93,3%)	14 (93,3%)	13 (86,7%)	20 (80%)
ПОТР	2 (6,7%)	5 (33,3%)	2 (13,3%)	13(52,5%)

а – р < 0,05 по отношению к II группе

б – р < 0,05 по отношению к IV группе

Эпизоды возникновения артериальной гипотонии были отмечены в I, II и III группах в 6,7%, 33,3% и 13,3% случаев соответственно, что приводило к временному отказу от проведения ЭА.

Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при МОА – 75 %, ЭА – 80 %, СМА – 86,7 %, КСЭА 92 % пациентов. При ЭА были получены в 17,7% низкие оценки, причинами которых являлись дискомфорт и недостаточная аналгезия, связанная с мозаичностью блокады, что у двух пациенток потребовавших переход на МОА. Причинами низких оценок при КСЭА и ЭА являлись эпизоды тошноты и дискомфорта связанные с артериальной гипотонией.

Синдром ПОТР отмечен в I группе в 6,7% случаев, во II группе – 33,3%, в III – 13,3%, а в IV достигал 52,5 %. Во II группе отмечалось моторная блокада нижних конечностей оцениваемая в 1,5±0,2 балла. После реконструктивно-пластических гинекологических операций качество послеоперационного обезболивания и субъективная оценка аналгезии при использовании продленной ЭА существенно выше, чем традиционное назначение наркотических аналгетиков.

Таким образом, по качественным характеристикам нейроаксиальных блокад при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии следует отдать предпочтение КСЭА и СМА.

Клиническое применение нейроаксиальных анестезий при операциях в абдоминальной хирургии.

Проведенный анализ гемодинамики выявил, что в ходе операции возникают достоверные различия ЦГ между I и II группой по уровню снижения САД и ОПСС. Так во II группе САД и ОПСС достоверно ниже соответствующих показателей I группы в ходе операции на 14% и 13,3% (p< 0.05), на травматичном этапе САД ниже на 13,6% при недостоверных отличиях по ОПСС, а в конце операции на 14,4% и 11,1% (p< 0.05).

У,2%) пациентов II группы для коррекции артериальной гипотонии во время операции использовали вазопрессоры, а у пациентов I группы только у 3 (4%) в ходе операции. Таким образом, более благоприятные изменения ЦГ происходят в группе пациентов МОА в комбинации с ЭА в сравнении МОА и КСЭА.

Как показано в табл. 13 увеличение концентрации кортизола и глюкозы на травматичном этапе было отмечено только у пациентов III группы, соответственно на 81% (р<0,05) и 64% (p<0,05) по отношению к исходному уровню.

Таблица 13

Показатели динамики экскреции норадреналина с мочой и концентрации кортизола и глюкозы в крови в зависимости от вида анестезии при операциях на органах брюшной полости (М ± m).

Этапы исследования	Группа	Исходные данные	Травматичный этап	Конец операции
Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л	МОА+ЭА(n=7)	7,2±0,6	-	8,8±0,6 а, б
МОА+КСЭА(n=7)	7,9±0,5	-	9,4±0,5 а, б
МОА(n=7)	6,8±0,5	-	16,1±2,2 а, б
Концентрация кортизола в плазме крови, нмоль/л	МОА+ЭА(n=15)	413±39	500±43 б	570±37 а, б
МОА+КСЭА(n=15)	394±35	445±21 б	577±41 а, б
МОА(n=12)	421±46	762±49 а	796±58 а
Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л	МОА+ЭА(n=15)	5,0±0,3	5,7±0,4 б	6,4±0,3 а, б
МОА+КСЭА(n=15)	4,8±0,4	5,4±0,5 б	5,9±0,4 а, б
МОА(n=12)	4,5±0,5	7,4±0,6 а	7,5±0,5 а

а - р<0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы.