История развития ребенка

История развития ребенка

Уважаемые родители!

При заполнении анкеты поставьте любой знак в квадратиках, соответствующих утверждениям о Вашем ребенке. В тех случаях, когда после вопроса анкеты есть чистая строка, впишите в нее, пожалуйста, ответ на поставленный вопрос. Большое спасибо!

Фамилия ребенка _________________

Имя ____________________________

Отч. ____________________________

Дата его рождения ________________ Домашний адрес, тел. ______________

________________________________________________________________________

ФИО матери_________________________

____________________________________

Возраст_____________________________

Образование_________________________

Соц. положение______________________

ФИО отца___________________________

____________________________________

Возраст_____________________________

Образование_________________________

Соц. положение______________________

Члены семьи, проживающие вместе с ребенком (если в семье есть другие дети, укажите их возраст):__________

________________________________________________________________________

Другие родственники, с которыми ребенок общается ____________________

________________________________________________________________________

С кем из членов семьи наиболее дружен ребенок_____________________________

Ребенок имеет:

- отдельную комнату

- отдельную комнату с братом

- отдельную комнату с сестрой

- отдельную комнату с _______

- свой уголок в общей комнате

- не имеет своего места

- другое ___________________

Когда заметили снижение слуха? (для детей с нарушением слуха)____________________________

был ли слухопротезирован ребенок _____

В каком возрасте _____________________

II. Медико-психологический раздел

Течение беременности:

Какая по счету беременность________ Были ли у матери во время беременности:

– хронические заболевания: да нет

– вредная работа: да нет

– другие медиц-ие проблемы: да нет

Роды:

Какие по счету? ______________ На каком сроке беременности?_______ Протекание родов:

– естественным путем

– кесарево сечение

–  щипцы

–  стимуляция родовой деятельности

Сведения о ребенке:

Была ли родовая травма: да нет Вес при рождении _________________ Рост при рождении ________________ Закричал сразу: да нет Взял грудь сразу: да нет

когда _______________________________

Выписан из роддома вместе с матерью

- из роддома переведен в больницу

В каком возрасте ребенок начал ходить?

______________________________________

Развитие ребенка на 1-ом году жизни:

Заболевания и травмы на 1-ом году жизни: были не было

какие _______________________________

____________________________________

Какие трудности, связанные со здоровьем и поведением ребенка на 1-ом году жизни вы могли бы отметить? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Развитие после 1-го года:

Были ли нарушения в развитии речи:

да нет

до какого возраста _____________________

сохранились ли сейчас:

да нет

какие? ________________________________

Первые слова:

– до 1 года

– к 2 годам

- старше 2 лет

Речь фразами:

– к 2 годам

– к 3 годам

– старше 3 лет

Посещал дошкольное учреждение с __________ лет Тип детского сада:

– обычный

– логопедический

– санаторного типа

– другой ____________________________

Привыкал к детскому саду:

– быстро

– медленно

– не привык совсем

– пришлось забрать

Особенности поведения в саду:

– был активным

– пассивным

– конфликтовал с детьми

Жалобы воспитателей на поведение в саду: были не было

какие _______________________________

____________________________________

Наблюдался у специалистов ________

да нет

Каких? _____________________________

____________________________________

Задавал вопросы:

– без конца в возр. _____________ лет

– довольно часто в возр. _________лет

– время от времени в возр. _______лет

– довольно редко в возр. ________ лет

– редко в возр. ________________ лет

– очень редко в возр. __________ лет

Начал читать по слогам в _______ лет Начал читать бегло в ___________ лет Было ли у ребенка выраженное желание идти в школу?: да нет Смена ОУ (д/с, школы) /учителя:

– не было

– была

Когда и по какой причине _____________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Успеваемость в начальной школе

(в среднем):

Предметы 3

русский

математика

чтение

Любимые предметы:_______________

________________________________________________________________________

Нелюбимые предметы: _____________

________________________________________________________________________

Выполнение домашних заданий:

– самостоятельно с __________ класса

– с помощью взрослого

Основные трудности при выполнении домашних заданий:

____________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные занятия вне дома:

– музыка

– танцы

– спорт какой _____________________

– рисование

– иностранный язык

– другое укажите, что _____________

Любимые занятия дома (самостоятельно):

– самостоятельно ничем не может заняться

– надоедает другим

Любимые занятия вместе с матерью/отцом Ухаживает ли за домашними животными:

да какими? _______________________

нет

Имеет ли постоянные обязанности: нет да какие ______________________

________________________________________

Чрезвычайные обстоятельства в жизни ребенка:

– сильный испуг в возр. _________ лет

– смерть близких в возр. ________ лет

– помещение в больницу в возр. ___ лет

– разлука с близкими в возр. ______ лет

– развод родителей в возр. _______ лет

– что-то другое в возр. __________ лет

конкретно ___________________________

Укажите, какова была реакция ребенка на эти события ________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Продолжительные стрессовые ситуации:

– конфликты в семье

– ревность по отношению к другому ребенку

– длительная разлука с семьей

– конфликт с учителем

– что-то другое

конкретно _______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как Вы наказываете ребенка?

____________________________________________________________________________________________________________

Как Вы поощряете ребенка?

____________________________________________________________________________________________________________

Отношение к оценкам:

– сильно переживает

– средне

– равнодушен

Отношение к похвале и порицанию:

- радуется (когда хвалят)

- огорчается (когда ругают)

- равнодушен к похвале

- равнодушен к порицанию

Играет с другими детьми:

– часто и подолгу

– время от времени

– редко

– предпочитал играть один

Имеет ли друзей?

нет

да сколько _______________________

Отношения со сверстниками:

– стремится быть во всем первым

и это ему удается

– первым быть не удается и из-за этого возникают конфликты

– отношения ровные, дружелюбные

– большей частью подчиняется другим

– избегает детей, общается со взрослыми

– другое

конкретно ___________________________

____________________________________

Имеются ли у ребенка какие-либо специальные способности (к музыке, рисованию, языку и др.)?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что Вас беспокоит в ребенке?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кем заполняется анкета ________________

________________________________________