Во второй (основной) группе раненых лечение было комплексным и проводилось с учетом результатов собственных экспериментальных исследований. В частности, в подгруппе II Н (низкоэнергетические ранения) выполняли сберегательную первичную хирургическую обработку огнестрельных ран, предполагавшую максимальное сохранение всех костных отломков и иссечение лишь заведомо нежизнеспособных мягких тканей, малоинвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов (LCP), а также внутримышечное введение 0,1% раствора серотонина адипината дважды в день на протяжении первых трех суток.
В подгруппе II В (высокоэнергетические ранения) также использовали сберегательную первичную хирургическую обработку ран, а костные отломки репонировали и фиксировали в аппаратах внешней фиксации. Однако после стабилизации состояния раненых и заживления мягкотканных ран внешние аппараты снимали, а костные отломки фиксировали посредством малоинвазивного остеосинтеза пластинами LCP. Кроме того, в первые трое суток этим пациентам внутримышечно вводили серотонин и троекратно проводили фотодинамическую терапию огнестрельной раны после нанесения на ее стенки 0,5% геля фотодитазина и 90-минутной экспозиции. Рану облучали на протяжении 15 минут низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/см² и длиной волны 660 нм.
Раненые с внутрисуставными огнестрельными ранениями также были разделены на две группы сравнения. Как видно из таблицы 3, в контрольную группу (I) были включены 30 пациентов, лечившихся традиционными способами, а в основную группу (II) вошли 77 раненых, получавших комплексное лечение по разработанным нами методикам.
Таблица 3
Распределение раненых с внутрисуставными огнестрельными переломами костей по группам сравнения в зависимости от использованных методик лечения
Группы | Под- группы | Методики лечения | Кол-во раненых |
I (контрольная) традиционные методики лечения | I СН | Первичная хирургическая обработка (ПХО), остеосинтез (ОС) АВФ | 20 |
I СB | Первичная хирургическая обработка (ПХО), остеосинтез (ОС) АВФ | 10 | |
II (основная) новые методики лечения | II СН | Сберегательная ПХО, малоинвазивный ОС пластинами LCP, серотонин в/м | 52 |
II СB | Сберегательная ПХО, последовательный ОС (АВФ + пластины LCP), эндопротезирование или артродезирование, серотонин в/м + ФДТ | 25 | |
Итого | 107 |
Следует отметить, что новые методики хирургического лечения пациентов с низкоэнергетическими (подгруппа II СН) и высокоэнергетическими (подгруппа II СB) огнестрельными ранениями суставов были во многом схожими с таковыми, применявшимися у пострадавших с внесуставными переломами костей конечностей (в подгруппах II Н и II B). Однако сберегательная методика первичной хирургической обработки огнестрельных ран суставов дополнялась тщательным восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей поврежденных костей и целостности других анатомических структур с последующей герметизацией полости сустава. Кроме того у части раненых с высокоэнергетическими ранениями (подгруппа II СB) и сильными разрушениями суставных поверхностей костей выполняли отсроченные операции артродезирования или эндопротезирования разрушенных суставов.
Для диагностики тяжести огнестрельных переломов костей и оценки эффективности различных методик лечения использовали клинические, лабораторные и инструментальные методики, среди которых преобладали рентгенологические. В частности было выполнено 1448 рентгенографий, в том числе 128 интраоперационных, 82 компьютерные и 36 магниторезонансных томографий. Ультразвуковое исследование мягких тканей производили в 54 случаях, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов – у 37 пациентов, электронейромиографию – 25 раненым, а ангиографию – 12 пациентам.
Результаты лечения оценивали посредством контрольных осмотров, аппаратных исследований, специальных функциональных тестов, а также с помощью методики анкетирования пациентов, заполнявших специальные опросники. Оценку исходов эндопротезирования крупных суставов конечностей производили по шкале Харриса до и после оперативного лечения.
Статистическую обработку количественных результатов экспериментальных и клинических исследований производили в программе Excel 2000, Statistic 5.773 с использованием методик вариационной статистики, включая вычисление средних величин (M) и стандартных отклонений (±SD). Для оценки достоверности различий двух средних величин применяли критерий Стьюдента. Значимыми считали различия при величине р≤0,05.
В третьей главе диссертационной работы представлены результаты экспериментальных исследований различных схем медикаментозного лечения и фотодинамической терапии огнестрельных ран, выполненных в трех отдельных сериях опытов на 240 беспородных белых крысах.
Анализ результатов лазерной доплеровской флоуметрии, проведенной у животных первой экспериментальной серии, выявил заметные отличия в изучавшихся показателях у крыс контрольной и двух опытных групп сравнения, что видно из представленной таблицы 4.
Таблица 4
Динамика показателей микроциркуляции по данным
лазерной доплеровской флоуметрии у животных в первой серии опытов
Группы животных | ПМ (пер. ед.) | А (пер. ед.) | F (мин-1) | |||
1-е сутки | 3-и сутки | 1-е сутки | 3-и сутки | 1-е сутки | 3-и сутки | |
Интактная | 6,8±0,3 | 6,8±0,3 | 1,7±0.4 | 1.7±0,4 | 5,0±0,1 | 5,0±0,1 |
Контрольная | 15,1±0,2 | 15,9±0,3 | 0,21±0,3 | 0,24±0,2 | 10,8±0,7 | 9,7±0,5 |
Первая опытная | 13,7±1,0 | 13,8±1,2 | 0,23±1,2 | 0,3±0,1 | 8,3±1,4 | 8,1±1,2 |
Вторая опытная | 12,1±1,1 | 10,6±1,8 | 0,31±0,7 | 0,46±0,5 | 7,1±0,8 | 6,8±1,1 |
Следует отметить, что значения показателей микроциркуляции (ПМ), амплитуды (А) и частоты вазомоций (F) через одни и трое суток после огнестрельных ранений были ближе к нормальным (измеренным у интактных крыс) в двух опытных группах, чем в контрольной группе животных. Это свидетельствует об эффективности применявшихся схем лечения: введения в раневой канал салфеток из диальдегидцеллюлозы (ДАЦ) с раствором серотонина адипината (первая опытная группа) и внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината (вторая опытная группа).
Кроме того, полученные данные позволили сделать вывод о том, что внутримышечное введение серотонина дважды в сутки на протяжении первых трех дней после ранения позволяет добиться нормализации микроциркуляторных нарушений в мягких тканях огнестрельных ран в более короткие сроки по сравнению с местным лечением ран салфеткой ДАЦ с серотонином. В частности, во второй опытной группе животных показатель ПМ на третьи сутки лечения составил 10,6±1,8 пер. ед., что на 12,5% меньше по сравнению с предыдущим сроком исследования, а показатель амплитуды возрастал на 14% (до 0,46±0,5 пер. ед.). При этом F не превышал 6,8±1,1 мин-1. Нарастание амплитуды вазомоторных колебаний кровотока в микроциркуляторном русле свидетельствует об увеличении роли вазомоций в регуляции гемомикроциркуляции, что является благоприятным прогностическим признаком.
Вторая серия экспериментов позволила выявить динамику изменений концентрации малонового диальдегида (МДА) в гомогенате мышц, взятых из области раневого канала, а также оценить возможности коррекции перекисного окисления липидов в огнестрельной ране у крыс посредством использования различных схем местного или общего медикаментозного лечения. Полученные цифровые данные приведены в таблице 5.
Таблица 5
Содержание реактивных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП)
в гомогенате мышечной ткани у животных во второй серии опытов
Группы животных и методы лечения ран | Среднее содержание нМ МДА/мг гомогената мышечной ткани крыс с огнестрельными ранами | |||
1-ый час | 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | |
Интактная | 1,56±0,12 | 1,56±0,12 | 1,56±0,12 | 1,56±0,12 |
Контрольная (ДАЦ) | 2,95±1,6 | 15,35±1,32 | 20,98±1,9 | 28,74±1,4 |
Первая опытная (ДАЦ с серотонином) | 2,95±1,6 | 7,9±2,32 | 3,13±0,32 | 2,19±1,15 |
Вторая опытная (ДАЦ с a-токоферолом) | 2,95±1,6 | 3,34±1,42 Р1≤0,05 | 2,33±0,83 Р1≤0,05 | 1,30±0,77 |
Третья опытная (в/м инъекции серотонина) | 2,95±1,6 | 3,06±1,17 | 1,96±1,42 Р2≤0,05 | 1,41±1,20 |
Р1 – различия достоверны относительно контрольной группы
Р2 – различия достоверны относительно третьей опытной группы
Проведенные эксперименты показали, что местное лечение огнестрельных ран с использованием перевязочных средств (салфеток ДАЦ) с серотонином и a-токоферолом вызывают эффективное ингибирование свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов в гомогенатах тканей из области раневого канала. Однако, если в присутствии серотонина через сутки после начала лечения торможение свободнорадикальных реакций пероксидации липидов усиливалось в 1 – 2 раза, то при местном использовании в лечении огнестрельных ран α-токоферола – уже в 4,5 раза. В случае же применения дважды в сутки внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината продуктов перекисного окисления липидов ингибировалось более чем в 5 раз по сравнению с контрольной группой животных.
Активность фагоцитов цельной крови, характеризующая выраженность воспалительной реакции в экспериментальных огнестрельных ранах, также была прицельно изучена во второй серии опытов. Полученные результаты суммированы в таблице 6.
Таблица 6
Показатели фагоцитарной активности в цельной крови
у животных во второй серии опытов
Группы животных и методы лечения ран | Средние показатели нормированной ЛХЛ (в пересчете на 1млн. клеток), х105 квант/с4p. | |||
1-ый час | 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | |
Интактная | 5,6±0,43 | – | – | – |
Контрольная (ДАЦ) | 1,40±0,3 Р≤0,05 | 13,68±3,14 | 14,50±3,25 | 25,9±3,42 |
Первая опытная (ДАЦ с серотонином) | – | 9,29±1,11 Р1≤0,05 | 15,5±0,17 | 14,21±1,21 Р1≤0,05 |
Вторая опытная (ДАЦ с a-токоферолом) | – | 8,58±1,16 Р1≤0,05 | 14,8±0,14 | 15,78±1,36 Р1≤0,05 |
Третья опытная (в/м инъекции серотонина) | – | 6,72±1,23 Р2≤0,05 | 12,6±1,19 Р2≤0,05 | 13,65±1,23 Р2≤0,05 |
Р – различия достоверности относительно интактной группы
Р1 – различия достоверности относительно контрольной группы
Р2 – различия достоверности относительно первой опытной группы
Было показано, что изучавшиеся лекарственные средства при местном их использовании уменьшают уровень функциональной активности фагоцитов крови крыс с огнестрельными ранами. При этом было установлено, что серотонин и α-токоферол более эффективно влияют на показатели нормированной люминол-зависимой хемолюминисценции (ЛХЛ) по сравнению с перевязочным средством ДАЦ. Из сравниваемых методих лечения внутримышечное введение серотонина адипината обеспечивает наиболее выраженное положительное воздействие на активность фагоцитов цельной крови экспериментальных животных на ранних стадиях воспаления, что имеет важное значения для регуляции процесса заживления ран.
В третьей серии экспериментальных исследований были апробированы различные схемы лечения инфицированных огнестрельных. Сведения о сроках заживления таких ран в динамике представлены таблице 7.
Таблица 7
Динамика клинических проявлений заживления инфицированных
огнестрельных ран у животных в третьей серии опытов
Группы животных и методы лечения ран | Средние сроки (сутки) | |||
Регрессия признаков воспаления | Очищения от детрита | Появление грануляций | Полное заживление | |
Контрольная (мазь Вишневского) | 10,5±1,1 | 10,8±0,3 | 10,8±0,7 | 30,2±0,8 |
Первая опытная ( серотонин в/м + мазь Вишневского) | 6,6±1,2 Р1≤0,05 | 6,8±0,7 Р1≤0,05 | 6,2±0,5 Р1≤0,05 | 25,3±1,3 Р1≤0,05 |
Вторая опытная (серотонин в/м + ДАЦ с α-токоферолом) | 5,4±1,3 Р1≤0,05 | 5,7±0,4 Р1≤0,05 | 5,2±0,7 Р1≤0,05 | 23,1±1,6 Р1≤0,05 |
Третья опытная ( серотонин в/м + ФДТ с фотодитазином) | 3,1±1,4 Р2≤0,05 | 3,9±1,5 Р2≤0,05 | 4,2±1,3 Р1≤0,05 | 21,6±1,4 Р2≤0,05 |
Р1 – различие достоверно относительно контрольной группы
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
