Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей (стр. 4 )

Таблица 12

Модифицированная рабочая классификация степеней тяжести

огнестрельных ранений крупных суставов конечностей

Степени тяже- сти ранений	Характер повреждения мягких тканей	Характер перелома (с учетом АО/ASIF)
I (легкая)	Низкоэнергетические ранения с небольшой раной размерами менее 1см.	Околосуставные простые, неполные внутрисуставные переломы: А1, А2, А3, В1.
II (средней степени тяжести)	Низкоэнергетические ранения с умеренным частичным дефектом суставной капсулы и небольшой раной мягких тканей размерами от 1 до 10 см при сохранении возможности первичного закрытия раны.	Полные внутрисуставные: В2, В3.
III (тяжелая)	Высокоэнергетические ранения со значительным дефектом мягких тканей размерами более 10 см и необходимостью выполнения специальной пластической операции.	Полные внутрисуставные оскольчатые: В3, С1, С2, С3.

Проведенные сравнительные исследования выявили заметные преимущества новых методик комплексного лечения раненых как с низкоэнергетическими, так и с высокоэнергетическими огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей перед традиционной хирургической тактикой, применяющейся у таких пострадавших. Например, при низкоэнергетических ранениях новая методика комплексного лечения раненых (подгруппа II СН) позволили увеличить долю пациентов, у которых консолидация костных отломков была достигнута в первые четыре месяца, до 77% по сравнению с 55% у пострадавших, лечившихся по традиционной схеме (подгруппа I СН). У раненых с высокоэнергетическими ранениями суставов аналогичные показатели составили 38% (в подгруппе II СВ) и 10% (в подгруппе I СВ).

Следует также отметить, что новые методики комплексного лечения позволили снизить частоту развития контрактур крупных суставов конечностей при низкоэнергетических ранениях с 80% до 12%, а при высокоэнергетических огнестрельных повреждениях – с 90% до 38%. Указанные достижения положительно сказались на динамике восстановления физических возможностей раненых в послеоперационном периоде, о чем свидетельствуют данные, представленные в таблицах 13 и 14. При этом наиболее существенные различия в сравниваемых подгруппах через 6 месяцев после ранения были отмечены по таким важным показателям, как способность к самообслуживанию и выполнению легкой работы по дому.

Таблица 13

Физические возможности раненых с низкоэнергетическими огнестрельными

внутрисуставными переломами костей через 6 месяцев после операции

Изученные параметры	Вид остеосинтеза
I НB	II НB
Кол-во (%)	Кол-во (%)
Способность к самообслуживанию	13 (433%)	52 (100%)
Выполнение легкой работы по дому	13 (43%)	52 (100%)
Выполнение тяжелой работы по дому	5 (17%)	44 (73%)
Может пройти несколько кварталов	5 (17%)	42 (81%)
Может подняться по лестнице несколько пролетов	4 (13%)	42 (81%)
Может пробежать короткую дистанцию	2 (7%)	13 (25%)

Таблица 14

Физические возможности раненых с высокоэнергетическими огнестрельными

внутрисуставными переломами костей через 6 месяцев после операции

Изученные параметры	Подгруппы раненых
I СB	II СB
Кол-во (%)	Кол-во (%)
Способность к самообслуживанию	4 (40%)	7 (88%)
Выполнение легкой работы по дому	4 (40%)	7 (88%)
Выполнение тяжелой работы по дому	2 (20%)	4 (50%)
Может пройти несколько кварталов	2 (20%)	4 (50%)
Может подняться по лестнице несколько пролетов	1 (10%)	4 (50%)
Может пробежать короткую дистанцию	1 (10%)	4 (50%)

Выявленные различия в эффективности использования новых и традиционных методик лечения позволили предложить оригинальный алгоритм планирования лечебных мероприятий в зависимости от характера огнестрельного перелома суставных концов костей (с учетом классификации АО/ASIF) и степени повреждения околосуставных мягких тканей. Этот алгоритм представлен в виде схемы на рис. 4.

Рис. 4. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения раненых с огнестрельными внутрисуставных переломами длинных костей конечностей

В целом, результаты сопоставления средних сроков реабилитации, количества осложнений и функциональных исходов лечения раненых с внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей убедительно свидетельствуют о существенных преимуществах, обеспечиваемых предложенными нами новыми методиками. На наш взгляд, эти преимущества достигаются прежде всего за счет применения по соответствующим показаниям новых высокотехнологичных методов лечения переломов костей, таких как малоинвазивный остеосинтез современными пластинами с угловой стабильностью винтов и ограниченным контактом с костной тканью, двухэтапный последовательный остеосинтез, предполагающий замену аппаратов внешней фиксации погружными конструкциями, а также раннее эндопротезирование разрушенных крупных суставов конечностей. Кроме того, важную роль несомненно играют эффективные схемы местного лечения огнестрельных ран, а также общей медикаментозной профилактики нагноений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах.

Обобщение накопленного клинического опыта позволило нам предложить и успешно апробировать в клинике алгоритм выбора тактики хирургического лечения раненых с низкоэнергетическими и высокоэнергетическими огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей. Следует особо отметить, что создание такого алгоритма являлось одной из центральных задач и важнейшей частью цели нашего диссертационного исследования.

В заключении подведены общие итоги проведенного экспериментального и клинического исследования, показана связь и преемственность между этими двумя основными частями диссертационной работы, кратко обсуждены основные результаты клинического использования предложенных алгоритмов комплексного лечения раненых с внесуставными и внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей, а также дополнительно обоснованы сделанные выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные экспериментальные исследования показали, что внутримышечное введение серотонина адипината, местное применение α-токофе-рола и фотодинамической терапии с фотодитазином способствуют очищению огнестрельных ран от раневого детрита и микробной обсемененности, ускоряют переход от воспалительной к репаративной фазе раневого процесса и, благодаря этому, сокращают сроки заживления ран в 2 – 3 раза.

2. Разработанная в эксперименте методика комплексной профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельной ране позволяет снизить микробную обсемененность стенок раневого канала до критического уровня уже к третьим суткам, добиться сокращения фазы воспаления на шесть суток по сравнению с контролем и достичь заживления огнестрельных ран в средние сроки 21,6±1,4 суток.

3. Предложенные методики хирургического лечения раненых с огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей, предполагающие сберегательную методику первичной хирургической обработки ран, малоинвазивный накостный или последовательный остеосинтез и комплексную профилактику нагноений, обеспечивают по сравнению с традиционными методиками снижение количества осложнений в 4 – 6 раз и достоверное (Р≤0,01) сокращение сроков сращения костных отломков на 15 – 25%.

4. Новые методики лечения раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, включающие сберегательную первичную хирургическую обработку ран, рациональный остеосинтез или раннее эндопротезирование разрушенных суставов в сочетании с комплексной профилактикой нагноений, позволяют уменьшить количество осложнений в 3 – 5 раз относительно традиционных методик, снизить частоту развития контрактур крупных суставов с 80 – 90% до 12 – 38% и добиться за счет этого ускорения процесса реабилитации и достижения лучших функциональных результатов.

5. Модифицированная рабочая классификация тяжести огнестрельных ранений крупных суставов, учитывающая характер повреждений мягких тканей и тип огнестрельного перелома суставных концов длинных костей конечностей, помогает объективно оценить разрушения всех анатомических структур и выбрать правильную тактику хирургического лечения.

6. Предложенные алгоритмы комплексного лечения пострадавших с огнестрельными ранениями длинных костей и крупных суставов конечностей, учитывающие энергоемкость и тяжесть полученных повреждений, позволяют осуществлять дифференцированный подход и выбор рациональной тактики хирургического лечения для каждого из раненых указанных категорий.

7. Предложенный подход к лечению раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставными переломами костей плеча, предплечья, бедра и голени, предполагающий сберегательную первичную хирургическую обработку огнестрельных ран, рациональное использование современных методик остеосинтеза и новых высокоэффективных схем профилактики гнойных осложнений, обеспечивает по сравнению с традиционными схемами лечения достижение лучших функциональных результатов в более короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей целесообразно выполнять первичную хирургическую обработку ран по сберегательной методике, малоинвазивный накостный остеосинтез с использованием пластин с угловой стабильностью винтов (LCP) и профилактику гнойных осложнений с внутримышечным введением серотонина адипината.

2. У пострадавших с высокоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами костей плеча, предплечья, бедра и голени следует проводить двухэтапное хирургическое лечение. На первом этапе целесообразно выполнять сберегательную первичную хирургическую обработку ран, чрескостный остеосинтез и комплексную профилактику гнойных осложнений, предполагающую внутримышечное введение серотонина адипината и местную фотодинамическую терапию. На втором этапе (через 2 – 3 недели после первой операции) может быть выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации и малоинвазивный накостный остеосинтез пластинами LCP.

3. Сберегательная методика первичной хирургической обработки огнестрельных переломов длинных костей конечностей предполагает бережное отношение к мягким тканям и костным отломкам с целью максимального сохранения их кровоснабжения и, на наш взгляд, должна включать: иссечение без излишнего радикализма поврежденных мягких тканей и внутрисуставных структур, удаление крупных инородных тел, максимально возможное сохранение в ране и тщательную репозицию костных отломков, малоинвазивный функционально-стабильный остеосинтез, а также первичное закрытие или пластическое замещение ран без чрезмерного натяжения их краев.

4. В комплексную программу профилактики гнойных осложнений и стимуляции процессов заживления огнестрельных ран целесообразно включать внутримышечные инъекции 0,1% раствора серотонина адипината (дважды в день на протяжении трех первых суток) и местную фотодинамическую терапию. Методика такой фотодинамической терапии предполагает наложение на рану салфетки, пропитанной фотосенсибилизатором в виде 0,5% геля фотодитазина, экспозицию 90 минут и последующее облучение раны на протяжении 15 минут низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/см² и длиной волны 660 нм.

5. Для лечения пострадавших с огнестрельными ранениями крупных суставов конечностей легкой степени тяжести целесообразно использовать сберегательную первичную хирургическую обработку ран в сочетании с остеосинтезом канюлированными винтами переломов типа А1, А2, А3 или В1 (по классификации АО/ASIF) и профилактику гнойных осложнений с внутримышечным введением серотонина адипината.

6. При лечении раненых с огнестрельными повреждениями крупных суставов конечностей средней степени тяжести план лечебных мероприятий, на наш взгляд, должен отличаться лишь методикой остеосинтеза более сложных переломов типов В2 и В3 (по классификации АО/ASIF), при которых в большинстве случаев костные отломки могут быть адекватно фиксированы посредством пластин с угловой стабильностью винтов (LCP).

7. Раненые с огнестрельными внутрисуставными повреждениями тяжелой степени нуждаются в двухэтапном лечении. На первом этапе им следует выполнять первичную хирургическую обработку ран по щадящей методике, чрескостный остеосинтез переломов типа В3, С1, С2, или С3 (по классификации АО/ASIF) и профилактику гнойных осложнений, включающую внутримышечное введение серотонина адипината и местную фотодинамическую терапию с фотодитазином. На втором этапе хирургического лечения таким раненым по соответствующим показаниям могут быть выполнены последовательный остеосинтез пластинами LCP, артродезирование или раннее (через 3 – 5 месяцев после ранения) эндопротезирование разрушенных суставов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. , , Парфенов ран антиоксидантами: монография.– М. ; Махачкала : Эпоха, 2004.– 170 с.

2. , , Бехер системы иммобилизованного трипсина – новые высокоэффективные средства в лечении гнойных ран и трофических язв // Фарматека. – 2004. – № 16. – С. 12 – 15.

3. , Атаев остеосинтез огнестрельных переломов длинных костей // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: тезисы докладов конференции.– М., 2005.– С. 5.

4. , , Атаев ранения конечностей мирного времени : монография. – М. : Медицина, 2005. – 78 с.

5. , Ахмедов лечение огнестрельных переломов стопы // I международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава : материалы. – М., 2006. – С.13.

6. , Ахмедов лечение огнестрельных переломов конечностей // Травматология и ортопедия XXI века : сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006. – С. 1155–1156.

7. , Ахмедов обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // I международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава : материалы. – М., 2006. – С.14.

8. , , Атаев гипербарической оксигенации и ультрафиолетового облучения крови в комплексном лечении инфекционных осложнений огнестрельных ранений стопы // I международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава : материалы. – М., 2006. – С. 12.

9. , , Скугина Армин. Лечение обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 25.

10. , Атаев обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // Травматология и ортопедия России.– 2006.– № 2.– С. 27.

11. , Атаев остеосинтез огнестрельных переломов конечностей // Травматология и ортопедия XXI века : сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006.– С. 1156 – 1157.

12. , Атаев обширных дефектов мягких тканей и костей стопы при огнестрельных поражениях // Современные технологии травматологии и ортопедии : материалы III Международного конгресса. – М., 2006. – С. 249.

13. , Атаев пластин с угловой стабильностью в лечении огнестрельных переломов // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 28.

14. , , Атаев подход к лечению инфекционных осложнений огнестрельных ранений // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : материалы международного конференции. – СПб., 2006. – С. 286.

15. , , Атаев огнестрельного остеомиелита// Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: мат-лы международ. конф.– СПб., 2006.– С.285–286.

16. , , Атаев малотравматичный остеосинтез в лечении огнестрельных переломов конечностей // Современные технологии травматологии и ортопедии : материалы III Международного конгресса. – М., 2006. – С. 25.

17. , , Атаев малотравматичный остеосинтез в лечении огнестрельных переломов конечностей // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер. междунар. конф. – СПб., 2006. – С. 38–39.

18. , , Гаджиев раневого процесса // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении : сборник научных работ. – Мытищи, 2006.– Т. XII. – С. 73–80.

19. , , Лебедева оценка стимулирующего влияния различных лекарственных и биологически активных средств на заживление линейных ран в эксперименте // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении : сборник научных работ. – Мытищи, 2006. – Т. XII. – С. 84–89.

20. , , Гаджиев свободнорадикальных реакций в раневом процессе // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении: сборник научных работ.– Мытищи, 2006.– Т. XII.– С.89–94.

21. , , Климов антиоксидантной активности полиантиоксидантного комплексного препарата ADF37 в модельных системах хемилюминесценции // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении : сборник научных работ. – Мытищи, 2006. –Т. XII. – С. 152–156.

22. , , Гаджиев -клеточные механизмы лазерной и антиоксидантной коррекции заживления ран // Лазерная медицина. – 2006. – Т.10, вып. 2. – С. 40 – 47.

23. , , Ибрагимов воспаления и регенерации с помощью антиоксидантов и низкоинтенсивного лазерного излучения (обзор литературы) // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении : сборник научных работ. – Мытищи, 2006. – Т. XII. – С. 157–163.

24. , , Атаев тактика при открытых переломах верхней конечности // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. – М., 2007. – С. 14–15.

25. , , Атаев новых технологий в лечении огнестрельных повреждений суставов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. – М., 2007. – С. 15–16.

26. , Атаев подход к лечению огнестрельных повреждений верхней конечности // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. – М., 2007. – С. 12–13.

27. , , Атаев пластинами с угловой стабильностью винтов в лечении огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия. – 2007. – № 2. – С. 17–24.

28. Хирургическое лечение последствий огнестрельных повреждений верхней конечности / , , // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. – М., 2007. – С. 16–17.

29. , , Атаев множественных огнестрельных переломов конечностей // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 6–7.

30. , , Атаев переломов вертлужной впадины // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 6.

31. Ахмедов хирургической тактики в лечении осложненных переломов // Травматология и ортопедия в современном спектре: матери-алы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана.– Ташкент,2008.– С. 46.

32. Ахмедов -стабильный остеосинтез в лечении огнестрельных переломов // Травматология и ортопедия в современном спектре : материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. – Ташкент, 2008. – С. 43.

33. , Атаев остеосинтез огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 7.

34. , Атаев лечение внутрисуставных огнестрельных повреждений крупных суставов // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 8.

35. , , Чилилов подход к лечению внутрисуставных огнестрельных переломов крупных суставов // Травматология и ортопедия в современном спектре : материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. – Ташкент, 2008. – С. 177.

36. , Тихилов лечение внутрисуставных огнестрельных повреждений крупных суставов конечностей // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 2. – С. 5–13.

37. , Ахмедов эмболия профилактика и лечение у больных с политравмой // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 32.

38. , Ахмедов терапия оперативная тактика введения пациентов с политравмой // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 32–33.

39. , , Магомедов экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы α-токоферола и фотодинамической терапии// Инновационный университет – практическому здравоохранению: сборник науч. работ.– Мытищи, 2008.– Т. XIII.– С.111–117.

40. , Ахмедов природного психогенного стимулятора ката на развитие и течение травматического шока // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 66–67.

41. , Ахмедов анализ факторов влияющих на сочетанную травму // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 66.

42. , , Атаев подход в лечении множественных огнестрельных переломов конечностей // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и их осложнений : материалы V международной научно-практической конференции. – Баку, 2009. – С. 47.

43. , , Атаев принципы лечения переломов вертлужной впадины // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и их осложнений: материалы V международной научно-практической конференции.– Баку, 2009. – С. 48.

44. , , Атаев как наиболее эффективный метод реабилитации больных с огнестрельными повреждениями тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. – 2009. – № 3. – С. 111–114.

45. Ахмедов лечения пострадавших с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей огнестрельного генеза // Травматология и ортопедия России. – 2010. – № 1. – С. 96–100.

46. Akhmedov B. A., Ataev A. R. Treatment of high energy transfer injuries of the limbs by Ilizarov fixator // Травматология и ортопедия России. – 2006. – №2. – С. 29.

47. Akhmedov B. A., Ataev A. R., Ataev E. A. Management of gunshot fractures in upper limb // Современные технологии травматологии и ортопедии : материалы III Международного конгресса. – М., 2006. – С. 25.

48. Skugina A., Akhmedov B. Nowadays standard in diagnostic and treatment of injuries of the shoulder // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. – М., 2007. – С. 151.

49. Treatment of gunshot injuries of the lower limbs by Ilizarov Fixator / A. Skugina, B. Akhmedov, A. Ataev, A. Pavlov // 6th Central European Orthopaedic Congress - May 31st-June 3rd, 2006 – Graz, Austria. 6th Central European Orthopaedic Congress - May 31st-June 3rd, 2006. – Graz, Austria.

Патенты:

1. Патент РФ № 2 МПК А61К 36/02, А61В 17/00, А61Р 43/00. Способ профилактики нарушения заживления асептических ран в раннем послеоперационном периоде / , , ; патентообладатель -Гранд», ФГУ «РНЦ лазерной медицины». – № /14 ; заявл. 20.07.2005 ; опубл. 10.04.2007, Бюл. № 10.

2. Патент РФ № 2 МПК А61В 17/56. Способ комплексного лечения огнестрельных переломов / , , ; патентообладатель -Гранд», ФГУ «РНЦ лазерной медицины». – № /14 ; заявл. 20.07.2005 ; опубл. 20.09.2007, Бюл. № 26.

3. Патент РФ № 2 МПК А61К 31/4412, 31/717, 36/05. Способ лечения огнестрельных ранений мягких тканей конечностей / , , ; патентообладатель -Гранд», ФГУ «РНЦ лазерной медицины». – № /14; заявл. 20.07.2005; опубл. 20.09.2007, Бюл. № 26.

4. Патент РФ № 2 МПК А61В 17/56. Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей / , , ; патентообладатель ГОУ ВПО «Дагестанская ГМА».– № /14 ; заявл. 29.05.2007 ; опубл. 27.06.2008, Бюл. № 18.