Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей (стр. 1 )

На правах рукописи

АХМЕДОВ БАГАВДИН АБДУЛГАДЖИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ

С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.15 – Травматология и ортопедия

14.01.17 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

ТИХИЛОВ Рашид Муртузалиевич

доктор медицинских наук, профессор

ТОЛСТЫХ Михаил Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени Росздрава».

Защита состоится 25 мая 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» ( Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Росмедтехнологий»

Автореферат разослан апреля 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Лечение раненых и пострадавших с огнестрельными переломами длинных костей конечностей и повреждениями крупных суставов продолжает оставаться сложной и нерешенной проблемой современной травматологии и военно-полевой хирургии. Ее актуальность обусловлена, прежде всего, большим удельным весом огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре боевой хирургической патологии (35 – 56%) ( 2006; , 1992; с соавт.,1992; Gustilo R. B., еt al., 1985; Bowyer G W. 1997; Paul J. 2009; ), значительной тяжестью повреждений ( с соавт.,1987; 2001; с соавт., 2007), а также сложностью и трудоемкостью оказания специализированной медицинской помощи раненым. Высокая частота развития осложнений, а также значительный процент неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов ( 1994; с соавт. 1998; с соавт., 2006; , 2005; с соавт., 2007; с соавт., 2008; Perry D. J. at al.., 1985) свидетельствуют о нерешенности проблемы оптимального лечения раненых в конечности с использованием всех возможностей современной медицины.

Кроме того, в последние десятилетия наблюдается интенсивный прогресс в разработке новых более совершенных видов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. Принятие этих средств поражения живой силы на вооружение большинством армий мира обусловило значительное возрастание тяжести огнестрельной боевой травмы с увеличением как частоты множественных и сочетанных ранений, так и обширности разрушений всех тканей конечностей ( с соавт., 1989; 1983; 1991; , 1998; , 2000, 2006).

В специальной литературе до сих пор идет активная дискуссия по поводу выбора методики остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей. Однако сведения о публикациях, посвященных тщательным сравнительным исследованиям эффективности различных методик остеосинтеза, выполненным в одной клинике и на достаточном материале, в доступной литературе отсутствуют.

Со времени окончания Второй мировой войны произошла значительная эволюция огнестрельного оружия и взрывчатых боеприпасов. Как следствие, увеличилось количество пострадавших с масштабными повреждениями, возросла частота множественных и сочетанных ранений (2004; 2006). Установлено, что травматическая болезнь, развивающаяся в ответ на современную боевую травму, характеризуется затяжным и осложненным течением с высокими показателями летальности и инвалидности (ГуманенкоЕ. К. 1998; , 1998; , , 2004;Tousimus D.1981; Witschl T. H. 1970). Самым частым и опасным осложнением огнестрельных ранений является хирургическая инфекция (1991; 1999; 2001). В ходе оказания медицинской помощи раненым в Афганистане и Чеченской республике выявлено, что в 28% случаев огнестрельные ранения осложняются гнойно-инфекционными процессами, что во многом обусловлено высокой кинетической энергией ранящих снарядов ( с соавт. 1994; 1997, ,, 1999;Е с соавт, 2006).

Внедрение в клиническую практику современных способов лечения огнестрельных ран (вакуумирование, абактериальная среда, медицинские лазеры и т. д.) на передовых этапах медицинской эвакуации широкого распространения не получили в связи с технической сложностью их выполнения при массовом поступлении раненых и пострадавших ( 1981; 1986; , 1997; Gautier E., 2004). Кроме того, оказалось, что классическая методика первичной хирургической обработки усиливает ишемию ткани в зоне травматического поражения. В результате этого, основная цель операции (создание оптимальных условий для ускорения репаративных процессов в кротчайшие сроки) не достигается.

Анализ результатов лечения пострадавших от ранений высокоскоростными пулями показал, что полное иссечение тканей с пониженной жизнеспособностью практически невозможно и нецелесообразно вследствие неизбежности усиления части функционально-активных структур, поэтому на практике у 49% раненых упомянутой категории ПХО не является радикальной, это требует в последующем от 29% выполнения повторных хирургических вмешательств (ДедушкинВ. С. 1992,1993; с соавт., 1998; с соавт., 1999).

В литературе последних лет появилось несколько сообщений о местном применении антиоксидантов, обуславливающих возможность управлять антиоксидантной защитой организма. Однако их эффективность недостаточно изучена в эксперименте и поэтому они до сих пор редко применяются в клинике (, 2002; ,2004; ). Другим перспективным для военной медицины направлением является использование серотонина адипината в комплексной терапии пострадавших с огнестрельными ранами. Было показано, что серотонин оказывает влияние не только на сосудистый тонус, но и на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных волокон. В связи с этим он стал рассматриваться как модулятор регенерации ( с соавт., 2004).

В последние годы опубликованы результаты использования фотосенсибилизатора фотодитазина, иммобилизированного на амфильных полимерах в лечении гнойных, в том числе и огнестрельных ран (, 2001; Schutz M. еt al., 2003). Однако схемы и особенности клинического применения этого перспективного препарата до сих пор изучены недостаточно.

В целом, принципы и методики современной фармакологической профилактики гнойных осложнений при огнестрельных ранениях до сих пор не разработаны в деталях. Нет достаточно убедительных экспериментальных обоснований их эффективности. Поэтому такие потенциально полезные методики до сих пор не получили широкого распространения в клинике.

Необходимо также отметить, что в настоящее время отсутствуют обоснованные алгоритмы выбора рациональной методики остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей и ранениями крупных суставов конечностей, в частности, нет единого мнения о целесообразности и сроках выполнения операций последовательного остеосинтеза различными способами. Не обоснованы также возможности использования у таких раненых современных высокотехнологичных реконструктивно-восстановитель-ных вмешательств и операций эндопротезирования разрушенных суставов.

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов определила цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей за счет оптимизации выбора рациональных методик остеосинтеза и внедрения в клинику новых высокоэффективных фармакологических препаратов, апробированных в экспериментах на животных.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить посредством клинических, морфологических и бактериологических исследований влияние биологически активного амина (серотонина адипинат), антиоксиданта (α-токоферол) и фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором нового поколения (фотодитазин) на процессы заживления огнестрельных ран у экспериментальных животных.

2. Разработать в эксперименте на животных оригинальную методику комплексной профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах.

3. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты лечения раненых с огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей в зависимости от методик остеосинтеза и особенностей лечебной тактики.

4. Провести сравнительное исследование эффективности различных методик хирургического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями крупных суставов конечностей различной степени тяжести, сопровождающихся переломами суставных поверхностей костей.

5. На основании комплексного анализа собственного клинического материала разработать алгоритмы выбора оптимальных методик комплексного лечения раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, апробировать их в клинике.

6. На основании полученных экспериментальных и клинических данных обосновать, внедрить в клиническую практику и оценить эффективность нового подхода к лечению раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предполагающего использование сберегательной первичной хирургической обработки ран, рациональных методик остеосинтеза и новых высокоэффективных схем профилактики гнойных осложнений.

Научная новизна исследования

1. Впервые в сравнительных экспериментах на животных (крысах) показана эффективность внутримышечного введения серотонина адипината, а также его сочетаний с местным применением α-токоферола и фотодинамической терапией с фотодитазином в комплексном лечении огнестрельных ран. По результатам проведенных исследований получены три патента РФ на изобретения: № 2 № 000 и № 000.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ лечения пациентов с несросшимися огнестрельными переломами и ложными суставами длинных костей конечностей, предполагающий малоинвазивную обработку межотломкового пространства поврежденной кости и свободную костную пластику губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, осуществляемую специальным трубчатым остеоперфоратором (Патент РФ на изобретение № 000). Эта технология была отмечена бронзовой медалью на IX Московском международном салоне инноваций и инвестиций.

3. На основании обобщения данных литературы и собственного клинического опыта разработана модифицированная классификация степеней тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов, учитывающая тип огнестрельного перелома суставных концов длинных костей конечностей (в соответствии классификацией АО/ASIF) и характер повреждения мягких тканей.

4. Предложены и успешно апробированы в клинике три алгоритма выбора оптимальной тактики хирургического лечения раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставных переломами длинных костей конечностей, учитывающие тяжесть таких ранений, характер повреждений костей и окружающих мягких тканей.

5. Впервые на основании анализа достаточного клинического материала и результатов собственных экспериментальных исследований обоснован и внедрен в клиническую практику новый подход к лечению раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предполагающий применение разработанных алгоритмов выбора оптимальной методики остеосинтеза и использование новых высокоэффективных фармакологических препаратов, оптимизирующих процессы заживления огнестрельных ран.

Практическая значимость

1. Модифицированная классификация тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов, учитывающая энергоемкость травмы, характер повреждений мягких тканей и суставных концов длинных костей конечностей, позволяет выбрать рациональную тактику лечения раненых, обеспечивающую сокращение сроков и улучшение функциональных результатов лечения.

2. Предложенные алгоритмы планирования тактики комплексного хирургического лечения раненых с низкоэнергетическими и высокоэнергетическими внесуставными переломами длинных костей конечностей позволяют сократить сроки стационарного лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить нуждаемость в повторных госпитализациях и повысить полноту восстановления функций поврежденных конечностей.

3. Новый способ малоинвазивной костной аутопластики с использованием специального трубчатого остеоперфоратора (Патент РФ на изобретение № 000) позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей после огнестрельных ранений.

4. Разработанный алгоритм выбора рациональной тактики комплексного хирургического лечения раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, основанный на оценке степени их тяжести, способствует уменьшению сроков госпитализации и улучшению функциональных результатов лечения.

5. Комплексный подход к лечению раненых с внесуставными и внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предусматривающий сберегательную методику первичной хирургической обработки ран, выбор рационального способа остеосинтеза и использование высокоэффективных фармакологических препаратов, способствующих заживлению огнестрельных ран, обеспечивает снижение количества осложнений и достижение в более короткие сроки лучших качественных показателей реабилитации пострадавших по сравнению с традиционными схемами лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное фармакологическое лечение огнестрельных ран у экспериментальных животных, включающее использование серотонина адипината, α-токоферола и фотодинамической терапии после нанесения на стенки раневого канала фотодитазина, является патогенетически обоснованным. По данным клинических, морфологических и бактериологических исследований, оно позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений, а также обеспечивает оптимизацию процессов репаративной регенерации, что приводит к сокращению у экспериментальных животных сроков заживления и эпителизации ран в 2 – 3 раза.

2. Модифицированная классификация тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов длинных костей конечностей, учитывающая энергоемкость травмы, характер переломов костей, образующих суставы, а также степень повреждения мягких тканей и внутрисуставных образований удобна для практического использования и позволяет рационально планировать хирургическое лечение с учетом возможных осложнений и исходов.

3. Разработанные и успешно апробированные в клинике алгоритмы выбора оптимальной тактики хирургического лечения раненых с внесуставными или внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей обеспечивают индивидуальный подход к каждому пациенту, применение наиболее эффективных методик остеосинтеза и своевременную профилактику осложнений, за счет чего сокращают сроки госпитализации и улучшают окончательные функциональные результаты лечения.

4. Предложенный комплексный подход к лечению раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, предполагающий использование серотонина адипината в сочетании с фотодинамической терапией, сберегательную хирургическую обработку ран и ранний малоинвазивный внутренний или последовательным остеосинтез, по своей эффективности превосходит традиционные схемы лечения пострадавших с огнестрельными ранениями конечностей и может быть рекомендован к внедрению в широкую клиническую практику.

Апробация и реализация диссертационного исследования

Результаты диссертационной работы доложены на VIII Съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); VI Центральноевропейском ортопедическом конгрессе (Austria, Graz, 2006); III Международном конгрессе «Современные технологии травматологии и ортопедии» (Москва 2006); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); Первом международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007); VII Съезде травматологов-ортопедов Узбекистана «Травматология и ортопедия в современном спектре» (Ташкент, 2008); Первом съезде травматологов Азербайджана (Баку, 2009), а также на заседаниях научных обществ ортопедов Республики Йемен, Объединенных Арабских Эмиратов, Египта и Бахрейна.

По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы, в том числе 10 работ в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в перечень рекомендуемых ВАК РФ для опубликования научных результатов диссертационных исследований, две монографии, 12 статей в научных журналах и сборниках научных трудов, получены 4 патента РФ на изобретения.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГУ «РНИИТО им. Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации представлены на 302 страницах, в том числе 238 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 60 рисунков и 32 таблицы. Список литературы включает 374 источника, из них 244 отечественных публикаций и 130 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна, практическая ценность и основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе диссертационной работы (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных научных публикаций в целом рассмотрено состояние проблемы комплексного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей. Подробно освещены частота встречаемости и особенности огнестрельных ранений вообще и, в частности, ранений конечностей с внесуставными и внутрисуставными переломами костей. Особенности операций первичной хирургической обработки и остеосинтеза при огнестрельных переломах длинных костей конечностей рассмотрены в историческом плане. Отмечены современные тенденции проведения сберегательной хирургической обработки таких ран, предполагающей максимальное сохранение костных отломков и источников их кровоснабжения. Обсуждены возможности использования у раненых рассматриваемой категории современных методик внутреннего остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов и интрамедуллярными штифтами с блокированием. Подробно изложены современные представления о фазах раневого процесса и методах лечения огнестрельных ран. Специально разобраны механизмы действия некоторых антиоксидантных препаратов и фотодинамической терапии на процессы заживления огнестрельных ран.

Анализ изученной литературы показал, что современные огнестрельные повреждения характеризуются значительной тяжестью, обусловленной обширностью разрушений различных тканей. Поэтому повышается сложность и трудоемкость оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, и соответственно возрастает частота неудовлетворительных исходов их лечения. Проблема улучшения результатов лечения таких раненых может быть успешно решена только при комплексном подходе, предполагающем прежде всего проведение сберегательной первичной хирургической обработки ран и выбор наиболее подходящей методики остеосинтеза а также использование современных возможностей фармакологических препаратов и физических методов лечения.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методики выполненных экспериментальных и клинических исследований, объединенных общим замыслом и целью.

В экспериментальной части диссертационного исследования, проведенного на 240 беспородных белых крысах массой 250±10 г., были изучены различные схемы фармакологического лечения и фотодинамической терапии экспериментальных огнестрельных ран. Все исследования были выполнены в соответствии с приказом № 000 МЗ СССР от 12.08.77 года на животных, содержавшихся в одинаковых условиях вивария. Эксперименты включали три самостоятельные серии опытов, сведения о которых приведены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по сериям исследования

Серии опытов	Характер исследований	Количество животных
Первая	Изучение особенностей микроциркуляторных нарушений в огнестрельной ране на фоне лечения серотонином адипинатом.	90
Вторая	Исследование влияния серотонина адипината и α-то-коферола на свободнорадикальный статус организма крыс с огнестрельной травмой.	80
Третья	Изучение эффективности лечения огнестрельных ран внутримышечными инъекциями серотонина адипината в сочетании с местным применением α-токо-ферола и ФДТ с фотодитазином в форме 1% геля.	70

Во всех трех сериях опытов использовали общую модель экспериментальной огнестрельной раны, которую получали следующим образом. Всем животным опытных и контрольных групп за 15 минут до нанесения ранения проводили внутрибрюшинный калипсоловый наркоз, после чего их фиксировали на специальных планшетах. Стандартное мягкотканное огнестрельное ранение наносили в область средней трети правого бедра крысы из пистолета Марголина (калибр 5,6 мм, начальная скорость полета пули 320 м/сек) с расстояния 6 метров.

В первой серии исследований 90 экспериментальных животных были разделены на четыре группы: интактную (10 крыс), контрольную (20 крыс) и две опытные (по 30 крыс). В первой из этих групп (интактной) огнестрельное ранение не производили, а во второй (контрольной) группе вводили в раневой канал перевязочное средство на основе диальдегидцеллюлозы (ДАЦ). Животным первой опытной группы в раневой канал помещали ДАЦ с 0,1% раствором серотонина адипината, а крысам второй опытной группы дважды в день на протяжении первых трех суток после ранения выполняли внутримышечные инъекции 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината в область верхней трети правого бедра. Местное лечение ран начинали через 30 минут после огнестрельного ранения. Повторное введение в раневой канал исследуемых форм лекарственных препаратов осуществляли через одни, двое и трое суток.

У животных первой экспериментальной серии через одни и трое суток после огнестрельного ранения выполняли лазерную доплеровскую флоуметрию. При этом изучали степень микроциркуляторных нарушений в зоне трав-матического повреждения тканей, которую оценивали по показателям микроциркуляции (ПМ), амплитуды (А) и частоты вазомоций (F). Запись исходных данных доплерограммы осуществляли с освобожденной от волосяного покрова здоровой (интактной) кожи наружной поверхности левого бедра крыс.

Во второй серии экспериментов изучали влияние серотонина адипината и α-токоферола на свободнорадикальный статус организма крыс после огнестрельной травмы. Все животные (80 крыс) были разделены на пять групп сравнения. При этом интактную группу (10 крыс) составили животные без огнестрельных ранений, а контрольную (10 крыс) – животные, получавшие местное лечение ран перевязочным средством ДАЦ без фармакологических препаратов. Животные трех опытных групп (по 20 крыс в каждой) лечились соответственно посредством внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината (дважды в день), а также местным введением в огнестрельные раны ДАЦ с серотонином адипинатом и ДАЦ с α-токоферолом. Исследования выполняли в течение первого часа, а затем через одни, трое и пять суток после огнестрельного ранения.

У экспериментальных животных второй серии опытов прицельно изучали концентрацию малонового диальдегида (МДА) в гомогенате мышц, взятых единых блоком из области раневого канала на правом бедре. Количественное содержание МДА определяли по значениям реактивных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП) по следующей методике. Вначале полученные образцы биоматериала помещали в закрытые бюксы и до определения содержания в них ТБК-РП хранили в замороженном состоянии. Для приготовления гомогената их размораживали и из области раневого канала вырезали кусочки мышечной ткани весом 0,4 – 0,7 г. Для проведения анализа использовали следующие реактивы: 20% водный раствор ТХУ (трихлоруксусная кислота); 0,8% водный раствор ТБК (тиобарбитуровая кислота); фосфатный буфер (40мМ КН2РО4; 100мМ KCl, рН=7,4) и перегнанный хлороформ.

Кроме того, у крыс второй экспериментальной серии оценивали функциональную активность фагоцитов (ФАФ) в цельной крови, полученной из полости сердца предварительно наркотизированных животных. Этот показатель определяли с помощью метода нормированной люминол-зависимой хемилюминесценции (ЛХЛ). Возрастание функциональной активности фагоцитов свидетельствовало о развитии острой воспалительной реакции в огнестрельной ране, а по степени ее ингибирования судили об эффективности изучавшихся лекарственных средств.

В третьей серии опытов (70 животных) изучали эффективность различных схем медикаментозного лечения инфицированных огнестрельных ран. Для этого проводили заражение стандартных огнестрельных ран микробной взвесью St. aureus и Ps. Aurugenosa в количестве 108 – 109 микробных тел в 1 мл раствора. Штаммы патогенных бактерий выделяли от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Все экспериментальные животные были разделены в третьей серии опытов на четыре группы: одну контрольную (10 крыс) и три опытные (по 30 крыс в каждой). Все лечебные мероприятия у них выполняли после упрощенной первичной хирургической обработки огнестрельных ран, предполагавшей рассечение их краев без удаления некротизированных тканей.

Далее животных контрольной группы лечили посредством местного применения марлевых салфеток с растворами антисептиков и с мазью Вишневского. Сочетание этого традиционного метода местного лечения ран с внутримышечными инъекциями 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината использовали в лечении животных первой опытной группы. Внутримышечные инъекции серотонина дважды в день и местное лечение ран повязками ДАЦ с α-токоферолом применяли у крыс второй опытной группы. Комплексное лечение животных третьей опытной группы включало внутримышечное введение серотонина адипината по той же схеме и фотодинамическую терапию ран (ФДТ) после нанесения на их стенки 1% геля фотодитазина.

ФДТ огнестрельных ран в третьей опытной группе животных осуществляли после тампонирования раневого канала салфеткой ДАЦ с 1% гелем фотодитазина. Затем через 24 часа аппликации салфетку удаляли, а раневую поверхность в течение 6 минут обрабатывали низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/см² и длиной волны 660 нм посредством аппарата «Аткус-2». По окончании процедуры раневой дефект после санации растворами антисептиков вновь рыхло тампонировали салфетками с изучаемым гелем фотодитазина. Сеансы фотодинамической терапии повторяли еще дважды с интервалом в одни сутки. Затем ежедневно проводили перевязки до полного очищения раневой поверхности от девитализированных тканей, а в последующем накладывали повязки с мазью Вишневского через сутки до полного заживления ран.

Оценку эффективности сравниваемых схем лечения экспериментальных огнестрельных ран производили, прежде всего, посредством динамического клинического наблюдения до полного заживления ран и специальных планиметрических исследований по методике (1942). Кроме того, на третьи, пятые и десятые сутки после огнестрельных ранений выполняли морфологические исследования биопсийного материала, взятого из области раневого канала, а также использовали метод мазков-отпечатков раневой поверхности, разработанный и (1942). Через одни, трое и пять суток после ранения и бактериального заражения ран изучали их бактериальную обсемененность по методике Е. В.Rotheram (1975).

Материал клинической части диссертационного исследования составили 316 раненых из Йеменской Республики, получивших в 2004 – 2009 годах огнестрельные переломы длинных костей конечностей. Мужчины было абсолютное большинство – 252 пострадавших (79,7%), а женщин –,3%). Возраст раненых колебался от 16 до 75 лет, а в среднем составил 35,7±4,3 лет. Автоматом Калашникова были нанесены большинство огнестрельных ранений – ,8%), другим стрелковым оружием –,2%) а осколками при минно-взрывных ранениях –%).

Все раненые были разделены на две основные категории: получивших внесуставные (209 наблюдений) или внутрисуставные (107 наблюдений) переломы костей. Обе эти категории рассматривались далее отдельно.

Раненые с внесуставными огнестрельными ранениями костей были разделены для сравнительного анализа на две группы и пять подгрупп, что видно из таблицы 2. В контрольную группу (I) вошли 83 пациента, которым проводилось лечение по традиционным методикам, предполагавшим стандартную хирургическую обработку огнестрельных ран с удалением свободных костных отломков и остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ) или обычными пластинами АО. В основную группу (II) были включены 126 раненых, лечившихся с использованием новых хирургических методик.

Таблица 2

Распределение раненых с внесуставными огнестрельными переломами костей

по группам сравнения в зависимости от использованных методик лечения

Группы	Подгруппы	Методики лечения	Кол-во раненых
I (контрольная) традиционные методики лечения	I НА	Первичная хирургическая обработка (ПХО), остеосинтез (ОС) АВФ	31
I НП	ПХО, остеосинтез пластинами АО	22
I B	ПХО, остеосинтез АВФ	30
II (основная) новые методики лечения	II Н	Сберегательная ПХО, малоинвазивный ОС пластинами LCP, серотонин в/м	94
II B	Сберегательная ПХО, последовательный ОС (АВФ +пластины LCP), серотонин в/м + ФДТ	32
Итого	209

Выбор методики лечения во многом был обусловлен тяжестью огнестрельных ранений и особенностями переломов костей. Поэтому все пациенты были разделены на подгруппы с низкоэнергетическими (I НА, I НП, II Н) и высокоэнергетическими (I В, II В) ранениями. К низкоэнергетическим были отнесены открытые переломы I, II и III А типов, а к высокоэнергетическим – переломы III В типа по классификации R. B.Gustillo и J. T.Anderson (1984).