На правах рукописи
ИЩЕНКО Олег Вадимович
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ
14.01.17 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. РАМН.
Защита состоится «____» _______________________ 2011 г. в « » часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени ( , стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета имени ( г. Москва, Нахимовский проспект, 49).
Автореферат разослан «____» _______________________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Лечение больных с несформированными кишечными свищами остаётся одной из самых актуальных и драматичных проблем в современной хирургии. В последние годы отмечается увеличение количества больных с этой патологией, поскольку помимо классических причин образования несформированных кишечных свищей, связанных с несостоятельностью кишечных анастомозов, ранением кишечной стенки, несвоевременным оперативным пособием и техническими погрешностями при его выполнении. Свою существенную лепту вносит тяжелая группа больных, выживаемость которых 10-20 лет назад была крайне низка. К ней относятся больные с панкреонекрозом, в лечении которого все шире используются малоинвазивные методы, распространенным перитонитом, где все шире находят применение различные способы открытого ведения (, 1990; , 1999; , 2000; В, 2001; , 2004; , , 2004).
Несформированный кишечный свищ – это гнойная рана (сквозной дефект) стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов при отсутствии сформированного кишечного хода (, 1999). Подобные свищи могут открываться как в свободную брюшную полость, так и в гнойную рану брюшной стенки или в забрюшинную клетчатку с последующим развитием флегмоны. Летальность при несформированных кишечных свищах колеблется в пределах от 50% до 90% (, 1975, 1985). Попытки раннего радикального оперативного лечения несформированных кишечных свищей приводят к успешному результату крайне редко. Подобная тактика сопровождается чрезвычайно высокими цифрами летальности ( 1999, 1985). Ранние нерадикальные вмешательства способны спасти многих больных с данной патологией. Основной их задачей является прекращение доступа кишечного содержимого к зоне кишечного свища. Однако выполнение подобных операций нередко сопряжено с существенными техническими трудностями и длительным тяжелым послеоперационным периодом, требующим значительных усилий, направленных на борьбу с нарушениями водного, электролитного, белкового обменов с использованием инфузионной терапии, многокомпонентного энтерального и парентерального питания.
Известные на сегодня попытки купирования гнойно-деструктивных процессов в ране связанны с использованием мазевых повязок, временной обтурацией свища и применением функционирующей активно-аспирационной системы. Однако эти способы не всегда бывают эффективными. Так использование обтуратора всегда приводит к увеличению размеров дефекта кишечной стенки ( 1999 г.), а применение неспецифических стимуляторов репарации, без внесения в рану регуляторов роста оказывается практически неэффективным.
В настоящий момент наилучшие результаты в лечении больных с несформированными кишечными свищами дает методика , основанная на функционирующей активно-аспирационной системе в сочетании с ранними нерадикальными операциями, направленными на выключение свища. Основные проблемы при лечении подобных больных связанны с трудно коррегируемыми потерями химуса и тяжелой деструкцией тканей брюшной стенки в области свища. По данным авторов летальность у больных с несформированными кишечными свищами с использованием функционирующей активно-аспирационной системы близка к 20%.
Фибриновый клей, как мощный стимулятор репарации открывает новые перспективы в лечении больных с данной патологией, позволяет существенно ускорить заживление ран передней брюшной стенки без использования обтуратора и нередко добиться консервативного закрытия свищей без оперативного отключения области свища.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с несформированными кишечными свищами за счет применения методов лечения, основанных на использовании фибринового клея.
Задачи исследования:
1. Сформулировать показания для использования фибринового клея у больных с различными типами несформированных кишечных свищей.
2. Разработать технологию применения фибринового клея у больных с различными типами несформированных кишечных свищей.
3. Оценить влияние фибринового клея как стимулятора репарации в ходе консервативного заживления несформированных кишечных свищей с учётом динамики иммунобиологических показателей.
Научная новизна.
Сформулированы показания и разработана технология использования фибринового клея у больных с различными типами несфомированных свищей. Впервые фибриновый клей в качестве пролонгированного стимулятора репарации использован для консервативного закрытия несформированных кишечных свищей. Рассмотрена динамика иммунобиологического статуса больных с несформированными кишечными свищами, как достоверных прогностических критериев тенденции развития местных репаративных процессов. Доказана способность фибринового клея интенсифицировать динамику репаративных процессов в ране, что открывает принципиально новые возможности консервативного лечения больных с несформированными кишечными свищами.
Практическая значимость.
Разработана принципиально новая методика консервативного закрытия несформированных кишечных свищей, эффективная вне зависимости от суточного объёма свищевых потерь и локализации свищевого дефекта. Предложенная методика комплексного лечения больных с несформированными свищами различной локализации, основанная на использовании фибринового клея как стимулятора репарации и иммуномодулирующего препарата, позволила в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, в 4,5 раза уменьшить количество операций у крайне ослабленных больных и в 7,5 раза снизить общую и послеоперационную летальность по сравнению с традиционными подходами к лечению подобных пациентов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Фибриновый клей является эффективным способом консервативного закрытия несформированных кишечных свищей вне зависимости от уровня свища и исходного объема свищевых потерь, при этом его эффект основан на обтурации свищевого дефекта, а на стимуляции репарации.
2. Использование препаратов фибринового клея согласно предложенной технологии приводит, в большинстве наблюдений, к консервативному закрытию несформированных свищей пищеварительного тракта, позволяет в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, в 4,5 раза сократить количество операций у крайне ослабленных больных и в 7,5 рза снизить общую и послеоперационную летальность по сравнению с традиционными подходами к лечению пациентов со свищами пищеварительного тракта, дефицитом нутритивного статуса и выраженными водно-электролитными расстройствами.
3. Фибриновый клей, являясь местным стимулятором репарации и системным иммуномодулирующим агентом при использовании в лечении больных с несформированными пищеварительными свищами приводит к стабилизации параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, способствуя закрытию свища за счёт грануляционной ткани.
4. Использование фибринового клея эффективно при совместном применении с различными малоинвазивными технологиями, такими как эндоскопические аппликации в сочетании с эндоскопическими санациями, что делает его эффективным в различных клинических ситуациях.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 и клиники факультетской хирургии им. Московской медицинской академии им. .28.12.09.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты используются в лечебной работе хирургических отделений в ГКБ №7, клиники факультетской хирургии им. , включены в материалы элективных курсов, и используются в педагогическом процессе с клиническими ординаторами и интернами на кафедрах госпитальной хирургии №2, факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. .
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в центральной печати.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит 26 таблицы и 8 клинических примеров. Указатель литературы содержит 164 источника, из которых 125 принадлежит отечественным и 39 – зарубежным авторам.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В качестве фибринового клея использовали двухкомпонентную систему. I компонент – криопреципитат, как источник высококонцентрированного раствора фибриногена, II компонент – официнальные препараты тромбина и хлористого кальция. ( Рис.1)
Таблица 1.
Биологически активные соединения, содержащиеся в изучаемом варианте фибринового клея (ФК), воздействующие на активацию клеток, их адгезивные свойства и репаративные процессы.
Соединения | ФК (n-12) | Плазма (n-36) | Р |
С3 компонент комплемента, г/л | 4,6 | 1,5 | < 0,01 |
С4 компонент комплемента, г/л | 1,0 | 0,3 | < 0,05 |
Циркулирующие иммунные комплексы, ед. оптической плотности | 0,39 | 0,09 | < 0,01 |
С–реактивный белок, г/л | 0,09 | 0,2 | < 0,05 |
Спонтанный интерферон, МЕ/мл | 8 | 0,2 | < 0,01 |
β 2-микроглобулин, нг/мл | 2013,6 | 1283,4 | < 0,01 |
β 2-макроглобулин, г/л | 5,9 | 2,2 | < 0,01 |
IL-2, иммунорегуляторный цитокин, МЕ/мл | 1279,6 | 397,1 | < 0,01 |
Фактор некроза опухоли (ФНОβ), провоспалительный цитокин, пг/мл | 13,9 | 4,3 | < 0,05 |
IL-6, провоспалительный цитокин (пг/мл) | 10,1 | 5,6 | < 0,05 |
IL-1, провоспалительный цитокин, пг/мл | 4,1 | 2,4 | < 0,05 |
ИЛ-8, провоспалительный цитокин, пг/мл | 69,3 | 40,6 | < 0,01 |
IL-4, противовоспалительный цитокин, пг/мл | 66,9 | 18,9 | < 0,05 |
б1-ингибитор протеаз, г/л | 3,4 | 1,2 | <0,05 |
Трансферин, г/л | 8,7 | 2,9 | <0,01 |
ФК вызывал резкий всплеск всех звеньев провоспалительной активности, который быстро сменялся нарастанием противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, что приводило, наряду с активацией пролиферативных процессов, к ускорению элиминации продуктов распада и микробных тел. ФК играл роль иммуномодулятора и источника иммунорегуляторных агентов, его нанесение приводило к сбалансированной цитокинотерапии у больных с выраженным иммунодефицитом, угнетением естественной резистентности на фоне тяжелого гнойного процесса в брюшной полости. Таким образом, ФК наглядно проявил свои качества первичного пластического материала, местного стимулятора упорядоченной репарации, системного иммуномодулятора и источника иммунорегуляторных агентов.
В основу исследования положен анализ результатов лечения 95 больных, находившихся на лечении в ГКБ № 7, ГКБ № 79 г. Москвы, а также в отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН имени акад. , в период с 1994 г. по 2009 г. В исследование были включены пациенты, оперированные по поводу различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, послеоперационный период у которых осложнился образованием несформированных свищей.
В нашей работе мы пользовались определением несформированного кишечного свища, предложенного , согласно которому «…несформированный кишечный свищ - это гнойная рана (сквозной дефект) стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, при отсутствии сформированного свищевого хода» (2004 г.).
Всех исследуемых больных мы раздели на 2 группы в зависимости от использования в процессе лечения препаратов фибринового клея. В лечении основной группы больных, в которую вошли 57 пациентов, применяли препараты фибринового клея (ФК). В данной группе было 38 мужчин, 19 женщин в возрасте от 15 до 90 лет (средний возраст 55+2,8 года). Группу сравнения методом сплошной выборки составили 38 больных, в процессе лечения которых фибриновый клей не применяли. В этой группе было 24 мужчин и 14 женщин в возрасте от 19 лет до 81 года.
Для разделения больных в зависимости от клинико-анатомической картины и тактики лечения мы пользовались классификацией несформированных свищей (2000),
I тип – прорыв кишечного содержимого в свободную брюшную полость;
II тип - свищ открывается в изолированный абсцесс брюшной полости;
III тип - свищ открывается в гнойную полость, связанную с передней брюшной стенкой через длинный канал;
IV тип - свищ на эвентрированной петле тонкой кишки;
V тип – трубчатые и губовидные свищи, сформировавшиеся в ходе лечения больных с другими типами несформированных свищей.
Распределение больных, согласно этой классификации представлено в таблице 2.
Таблица 2.
Распределение пациентов по типам свищей.
Тип свища | Основная группа, n=57 | Группа сравнения, n=38 |
I | 8 | 8 |
II | 3 | 3 |
III | 24 | 17 |
IV | 22 | 10 |
В таблице 3 показано распределение больных в зависимости от локализации свища.
Таблица 3.
Распределение больных в зависимости от локализации свища.
Вид свища: | Основная группа | Группа сравнения |
толстокишечный | 13 | 11 |
дуоденальный | 9 | 6 |
Желудочный | 5 | 2 |
эзофагоеюнальный | 5 | - |
тонко-толстокишечный | 3 | 4 |
эзофагогастральный | 3 | - |
тонкокишечный | 19 | 15 |
Всего: | 57 | 38 |
Распределение больных в зависимости от начального объема свищевых потерь представлено в таблице 4.
Таблица 4.
Распределение больных в зависимости от начального объема свищевых потерь.
Объем потерь | Основная группа | Группа сравнения |
- до 300,0 мл | 14 | 9 |
- 300,0 – 500,0 мл | 21 | 13 |
- 500,0 – 800,0 мл | 9 | 8 |
- более 800,0 мл | 13 | 8 |
Оперативные вмешательства, осложнившиеся образованием несформированных свищей у пациентов основной группы и группы сравнения, представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Оперативные вмешательства, после которых образовались свищи в основной группе и группе сравнения.
Оперативные вмешательства | Основная группа | Группа сравнения |
Аппендэктомия, санация, дренирование, тампонирование брюшной полости | 9 | 5 |
Устранение спаечной тонкокишечной непроходимости, энтеролиз | 11 | 6 |
Ушивание разрыва области дуоденоеюнального перехода | 1 | ― |
Ушивание раны поперечной ободочной кишки | 2 | ― |
Право-/левосторонняя гемиколэктомия | 5 | 4 |
Эксплоративная лапаротомия | 2 | ― |
Оментобурсостомия, с программируемой некрсеквестрэктомией | 2 | 1 |
Ушивание перфоративной язвы желудка (или двенадцатиперстной кишки) | 1 | 4 |
Холецистэктомия, иссечение холецистодуоденального свища, дуоденопластика | 1 | ― |
Гастрэктомия, лимфаденэктомия D2, D3 | 5 | ― |
Обструктивная резекция сигмовидной кишки | 3 | 5 |
Гастротомия, прошивание кровоточащих острых язв желудка | 1 | ― |
Резекция желудка по Бильрот II | 5 | 3 |
Дуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, пилоропластика | 6 | ― |
Экстирпация пищевода c одномоментной трансхиатальной пластикой желудочной трубкой | 3 | ― |
Грыжесечение, резекция тонкой кишки, энтеролиз | ― | 6 |
Ушивание перфорации девертикула сигмовидной кишки | ― | 3 |
Надвлагалищная ампутация матки с придатками | ― | 1 |
Таким образом, по причинам возникновения, локализации свищей и уровня свищевых потерь основная группа и группа сравнения достоверно не отличались друг от друга.
При обследовании больных с несформированным кишечным свищом необходимо определить локализацию свища, уточнить состояние приводящей и отводящей петель, а также взаимоотношение кишки, несущей свищ, с соседними органами, наличие затеков в окружающие ткани. Также важнейшим для выработки лечебной тактики является вопрос о выявлении возможного препятствия пассажа пищевого содержимого по пищеварительной трубке. Больным, помимо общеклинических исследований проводили рентгеноконтрастное, эндоскопическое исследования, УЗИ. О локализации свища так же позволяет судить характер свищевого отделяемого.
Помимо клинической оценки влияния ФК на ход заживления несформированных кишечных свищей, нами изучены изменения иммунного статуса у 13 пациентов со свищами 3-4 типов с объемом потерь не менее 500,0 мл. Оценка выраженности изменений в иммунной системе, в частности, показателей клеточного иммунитета, профилей продукции цитокинов, ответственных за активность общих и местных защитных сил организма, позволили изучить влияние ФК на механизмы репарации у больных с несформированными свищами.
Субпопуляционный состав клеток периферической крови оценивали на проточном цитофлюориметре с использованием моноклональных антител (“МедБиоСпектор”, “Сорбент”). Уровень противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов изучали иммуноферментным методом (ИФА) и иммунохемилюминисцентным методом (Immulite, USA) с приложенными к нему тест-системами. Классы иммуноглобулинов изучали с применением моноспецифических сывороток в радиальной иммунодиффузии по Manchini; фагоцитарную способность нейтрофилов в НСТ-тесте. Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли в РБТЛ в ответ на Т-митоген и РТМЛ при воздействии ЛПС и антигенов, выделенных из тонкой кишки.
Методы статистической обработки полученных результатов
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием программ Microsoft Excel XP и Statistica 6.0.
Оценку достоверности разности исследуемых групп по показателям летальности, и объёма свищевых потерь проводили по формуле:
, где t – критерий достоверности, m1 и m2 – ошибки средних арифметических величин, Р1 и Р2 – относительные, либо средние арифметические показатели. Результаты считали достоверными, если интервал p был меньше 0,05.
Сравнение средних значений скорости закрытия свищевых дефектов (и, соответственно, длительности госпитализации) в исследуемых группах проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными, если интервал p был меньше 0,05. Корреляцию между двумя переменными рассчитывали с использованием коэффициента корреляции Пирсона.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных со свищами I типа основным фактором, определяющим тяжесть состояния больного, являлось поступление свищевого отделяемого в свободную брюшную полость и развитие перитонита с быстрым нарастанием явлений интоксикации и полиорганной недостаточности. Всем больным со свищами I типа выполняли релапаротомию. В основной группе объем операции был минимален – помимо санации брюшной полости было достаточно наладить адекватное дренирование брюшной полости и оставить дренаж для проведения аппликаций фибринового клея. В дальнейшем, на фоне налаженной активной аспирации свищевого отделяемого и ежедневных аппликаций фибринового клея формировался длинный свищевой ход, который в сроки 16-24 суток полностью закрывался. С момента начала аппликаций адгезива ежесуточные свищевые потери не нарастали, а с 3-4-х суток отмечали снижение их объема. Это позволило отказаться от выполнения операций «на отключение» в условиях перитонита (табл. 6)..
Таблица 6.
Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов основной и контрольной групп со свищами I типа.
Основная группа (n=8) | Группа сравнения (n=8) | |
Объём свищевых потерь | с 3-4-х суток снижение объема свищевых потерь | к 3 – 4 суткам объём потерь достигал 1000,0 мл и более |
Количество вынужденных повторных операций | 8 | 7 |
Скорость закрытия свищей | на 16 – 24 сутки | от 27 до 52 суток |
Летальность | 1 (из 8 больных) | 5 (из 8 больных) |
Основной проблемой в лечении больных с несформированными свищами II типа, является налаживание адекватного дренирования полости абсцесса. Важную роль играют сроки, необходимые для выбора лечебной тактики, поскольку существует риск прорыва абсцесса в брюшную полость (, 2001, , 2007). В нашем исследовании было 3 таких больных и во всех наблюдениях фибриновый клей оказался выгоден и удобен как средство, применимое для эндоскопического введения. Аппликации адгезива у больных со свищами II типа чередовали с эндоскопическими санациями, что приводило к постепенному уменьшению полости абсцесса, и не препятствовало ее дренированию (табл. 7).
Таблица 7.
Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения со свищами II типа.
Основная группа (n=3) | Группа сравнения (n=3) | |
Объём свищевых потерь | с 3-4-х суток снижение объема свищевых потерь | к 3 – 4 суткам объём потерь достигал 800,0 мл и более |
Количество вынужденных повторных операций | 0 | 3 |
Скорость закрытия свищей | на 10 и 14 сутки | на 21, 25 и 28 сутки |
Летальность | 0 | 0 |
В основной группе было 24 больных с несформированными свищами III типа. Всем пациентам со свищами III типа было налажено активно-аспирационное дренирование с использованием неприсасывающихся дренажей и на фоне проводимого комплексного лечения у больных в течение 7-9 суток отмечено формирование трубчатого свища. Далее, после указанного срока, делали ежедневные аппликации фибринового клея и вводили гемостатическую губку непосредственно через сформированный свищевой ход, аналогично свищам I-го типа. Важным моментом в лечении больных с несформированными свищами III-го типа является своевременная смена дренажей на меньшие по диаметру. Подобная тактика обеспечила адекватную санацию полости абсцесса, а репаративные свойства компонентов фибринового клея позволили добиться закрытия несформированного свища благодаря интенсивному росту грануляционной ткани, а не за счет «пломбировки» свищевого хода (табл. 8).
Таблица 8.
Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов основной и контрольной групп со свищами III типа.
Основная группа (n=24) | Группа сравнения (n=17) | |
Объём свищевых потерь | с 3-4-х суток снижение объема свищевых потерь | К 3 – 4 суткам объём потерь достигал 1000,0 мл и более |
Количество вынужденных повторных операций | 0 | 11 |
Скорость закрытия свищей | на 18 – 21 сутки | На 25 – 37 сутки |
Летальность | 0 | 3 (из 17 больных) |
С наибольшими трудностями мы столкнулись в лечении больных со свищами IV-го типа, поскольку у них отмечали обширный дефект мягких тканей и выраженный адгезивный процесс в брюшной полости. Таких больных в основной группе было 15. Нанесение фибринового клея проводили непосредственно на зону свищевого дефекта, используя в качестве носителя коллагеновую губку. При этом края раны сближали, а пролабирующую слизистую прижигали раствором ляписа для предотвращения формирования губчатого свища. Закрытие свищей во всех наблюдениях было достигнуто в сроки от 21 до 28 суток. Всем больным проводили комплексную антибактериальную терапию, коррекцию водно-электролитных и белковых расстройств, лабораторный и инструментальный мониторинг клинических и биохимических показателей крови и мочи (табл. 9).
Сравнение результатов в основной группе и группе сравнения мы проводили по нескольким критериям, важнейшим из которых является летальность. Так, в ходе проводимого лечения среди пациентов группы сравнения умерли 15 из 38 пациентов. Летальность в этой группе обусловлена, прежде всего, значительными свищевыми потерями, которые обусловливали развитие у больных полиорганной недостаточности и вторичного иммунодефицита, а также оперативными вмешательствами на фоне разлитого перитонита и выраженного адгезивного процесса. Летальность в группе сравнения составила 39,5%, что в целом соответствует данным приводимыми наиболее авторитетными авторами (, , 1983, , 1999, , 2001, , 2005).
Таблица 9.
Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов основной и контрольной групп со свищами IV типа.
Основная группа (n=22) | Группа сравнения (n=10) | |
Объём свищевых потерь | с 3-4-х суток снижение объема свищевых потерь | К 3 – 4 суткам объём потерь достигал 1000,0 мл и более |
Количество вынужденных повторных операций | 0 | 15 |
Скорость закрытия свищей | в сроки от 21 до 28 суток | От 35 до 47 суток |
Летальность | 0 | 7 (из 10 больных) |
В основной группе умерли 3 пациента, при этом 2 больных умерли в сроки более 1 месяца из-за прогрессирующей декомпенсации кардиальной патологии на фоне полного закрытия свищей, что подтверждено данными аутопсии. Лишь один летальный исход непосредственно был связан с наличием дуоденального свища и свищевыми потерями до 1 л на 7-е сутки после начала консервативной терапии с аппликациями фибринового клея. Таким образом, показатели летальности в основной группе оказались существенно ниже не только аналогичных в группе сравнения, но и приводимых наиболее авторитетными авторами (, 2000, 2001, , 1999, 2005). При этом, различие показателей летальности в 28.1авниваемых группах было статистически достоверным, t = 2,3, р≤0,05 (рис. 2).
При всех типах свищей используемая нами технология позволила предупредить возникновение целого ряда осложнений, играющих существенную роль в танатогенезе. Так, очевидна роль фибринового клея в снижении свищевых потерь. Наибольшие потери, как в основной группе, так и в группе сравнения были у
Рис. 2. Показатели летальности в основной группе и группе сравнения.
пациентов с желудочными и дуоденальными свищами, их объем на момент начала лечения составлял 1,0 – 1,5 л в сутки. У пациентов основной группы в процессе лечения с использованием аппаратов активной аспирации, ежедневной аппликации адгезива, уже на 10-14 сутки объем потерь не превышал 300,0 мл, в то время как у больных группы сравнения отмечали отчётливую тенденцию к их росту. Это служило причиной выполнения различных оперативных пособий у больных группы сравнения, несмотря на значительный дефицит нутритивного статуса, выраженные водно-электролитные расстройства и вторичный иммунодефицит, а также предопределяло неблагоприятный прогноз у данной категории пациентов. При этом, различие объёмов свищевых потерь в сравниваемых группах на всех сроках было статистически достоверным (на 5-е сутки: t = 3,5, р<0,05; на 14-е сутки: t = 4,8, р<0,05) – рис. 3).
Пациентам основной группы было выполнено 8 ранних паллиативных оперативных вмешательств. Это были больные с несформированными свищами I типа, у которых свищевое содержимое поступало в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Все операции были направлены на ликвидацию перитонита, дополнительное дренирование и создание условий для проведения аппликаций фибринового клея. У пациентов в группе сравнения было выполнено 36 операций у 25 пациентов.
Рис. 3. Динамика объёма отделяемого по свищу в основной группе и группе сравнения.
Сроки закрытия несформированных свищей у пациентов основной группы составили в среднем 20,5 суток, у пациентов группы сравнения – 33,4 суток. При этом, закрытие свищей у пациентов основной группы в большинстве было достигнуто консервативными способами. Длительность госпитализации у выздоровевших пациентов основной и контрольной групп составила 20,5±3,6 суток и 33±7,4 суток соответственно, при этом различие в длительности лечения и, соответственно, в скорости заживления свищей, статистически достоверно: t = 2,7, р<0,05.
В итоге, нам удалось добиться консервативного закрытия несформированных свищей у 55 больных основной группы с использованием препаратов фибринового клея. У одного пациента на фоне проводимых аппликаций фибринового клея образовался сформированный свищ с минимальными потерями (не более 50,0 мл в сутки). Этот больной был оперирован в плановом порядке. Среди больных основной группы умерло 3 пациентов, при этом лишь в одном наблюдении смерть больного была связана с наличием несформированного свища.
В нашей работе, помимо различных аспектов клинического применения, была изучена динамика иммунобиологических показателей больных со свищами III и IV типов с начальным объемом свищевых потерь не менее 500,0 мл. Безусловная взаимосвязь процессов альтерации, воспаления и регенерации с динамикой показателей факторов иммунобиологической защиты и естественной резистентности позволяла оценивать как непосредственное местное влияние фибринового клея на ткани свищевого хода, так и его системное иммунорегуляторное действие на параметры иммунного ответа.
У всех больных, до начала аппликаций фибринового клея, выявили тяжелую лимфопению – снижение общего количества Т-лимфоцитов (СD3+), с преимущественным уменьшением иммунорегуляторных Т-хелперов/индукторов (СD4+). Параллельно отмечали увеличение числа супрессорных лимфоцитов (CD8+), тормозящих иммунологические реакции, а также распознающих антигены главного комплекса гистосовместимости, и достоверное снижение ИРИ (CD4+/CD8+), что свидетельствует об угнетении клеточного звена иммунной системы у больных на момент начала использования фибринового клея.
Выраженные нарушения отметили в функционировании моноцитарно-макрофагального звена иммунитета. У больных регистрировали снижение общего числа «профессиональных фагоцитов» – полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов и мононуклеарных клеток. При этом особенно страдала фагоцитарная активность на фоне неадекватного изменения оксидазной активности. Увеличение содержания в периферической крови актированных форм предшественников Т-клеток (CD25+) в данной ситуации указывало на угнетение основ кроветворения и пролиферации в поврежденных тканях. В гуморальном звене иммунитета выявили снижение общего числа В-лимфоцитов (CD20+), что сопровождается патологической дисглобулинемией.
Изменения цитокинового профиля соответствовали, по сути, септическому состоянию. Преобладало несогласованное увеличение как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов.
Применение ФК с первых же суток его использования позволяло не только добиться уменьшения потерь химуса и активизации процессов заживления в тканях свищевого хода, но и приводило к согласованной активации иммунобиологических реакций.
У больных к 3-5 суткам после нанесения адгезива достоверно увеличилось общее количество лимфоцитов, в том числе индукторов и эффекторов, количество активированных натуральных киллеров (различия показателей статистически достоверны, р<0,05). Увеличение субпопуляции Т-клеток, во-первых, стимулировало пролиферацию в тканях свищевого хода, во-вторых, регулировало её скорость, в-третьих, обеспечивало взаимодействие элементов клеточного иммунитета, факторов естественной резистентности организма и синтеза цитокинов, о чем свидетельствуют полученные данные.
Возрастала функциональная активность фагоцитов (в том числе способность к фагоцитозу и перевариванию микробных тел, оксидазная активность) – различие до и после начала применения ФК статистически достоверно (t = 2,2, р<0,05). Нормализовались функциональные резервы фагоцитов (стимулированная оксидазная активность). ФК вызывал резкий кратковременный всплеск всех звеньев провоспалительной активности, в том числе провоспалительных цитокинов, который быстро сменялся нарастанием противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, что вело к увеличению элиминации продуктов распада и микробных тел. ФК играл роль иммуномодулятора и его нанесение приводило к сбалансированной цитокинотерапии у больных с иммунодефицитом, угнетением естественной резистентности и способствовал пролиферации тканей на фоне тяжелого гнойного процесса в брюшной полости.
В группе сравнения иммунобиологические показатели оценили у 15 больных с изначальным уровнем потерь не более 500,0 мл. К 5-м суткам наблюдения, когда у пациентов основной группы отмечали нормализацию функциональной активности факторов иммунобиологической защиты, в частности, усиление фагоцитарной и переваривающей активности макрофагов, нормализацию иммунорегуляторного индекса, увеличение активности Т-лимфоцитов и титра комплемента, что чётко коррелировало со снижением уровня потерь и степени интоксикации, в группе сравнения продолжали преобладать негативные тенденции прогрессирования вторичного иммунодефицита. В частности, недостаточность фагоцитарно-макрофагального звена иммунитета и грубые нарушения иммунорегуляторного индекса, что также коррелировало с увеличением уровня свищевых потерь и становилось причиной выполнения паллиативных операций, направленных на «отключение» свища («операций отчаяния»), несмотря на крайне тяжёлое состояние больных. У пациентов группы сравнения, выживших после этих операций, положительные изменения в иммунном статусе начинали фиксировать не ранее чем через 3 недели послеоперационного периода (рис. 4).
Рис. 4. Динамика иммунобиологических показателей в основной группе и группе сравнения на 5-е сутки наблюдения.
По сути, именно коррекция вторичного иммунодефицита позволила мобилизовать репаративный потенциал больных и добиться формирования грануляционного вала в зоне свищевого дефекта и, в конечном итоге, закрытия свища.
Мы ни в коем случае не утверждаем, что использование препаратов фибриногена у рассматриваемой категории больных само по себе приводит к закрытию свищей, но сочетание аппликаций фибринового клея с активной аспирацией, эндоскопическими санациям, коррекцией нутритивного статуса, позволяет добиться снижения объема потерь, стабилизации состояния больного, и, в дальнейшем, консервативного закрытия несформированных свищей. Совместное применение фибринового клея с различными современными методиками лечения больных с несформированными свищами позволило снизить послеоперационную летальность до 1,8% и общую летальность до 5,3% (р≤0,05), снизить оперативную агрессию, сократить сроки лечения.
ВЫВОДЫ
1. Использование фибринового клея является безопасным и эффективным методом консервативного закрытия несформированных свищей пищеварительного тракта вне зависимости от уровня свища и исходного объема свищевых потерь.
2. Использование препаратов фибринового клея согласно предложенной технологии приводит, в подавляющем большинстве наблюдений, к консервативному закрытию несформированных свищей пищеварительного тракта и позволяет избежать оперативного вмешательства у больных с дефицитом нутритивного статуса и выраженными водно-электролитными расстройствами.
3. Для эффективного закрытия различных типов несформированных свищей с использованием фибринового клея необходим дифференцированный подход к способам нанесения фибринового клея в зависимости от типа свища, в частности, сочетание аппликаций фибринового клея с эндоскопическими санациями и активным аспирационным дренированием.
4. Малоэффективно применение фибринового клея для закрытия сформированных кишечных свищей и в сочетании с различными типами кишечных «обтураторов».
5. Применение фибринового клея у больных с несформированными пищеварительными свищами приводит к стабилизации параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, способствуя усилению местных процессов репарации и оказывая системное иммуномодулирующее влияние.
6. Предложенная методика комплексного лечения больных с несформированными свищами пищеварительного тракта различной локализации позволила в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, уменьшить в 4,5 раза количество операций у крайне ослабленных больных и в 7,5 раза снизить общую и послеоперационную летальность.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличии несформированного кишечного свища, открывающегося в свободную брюшную полость использование фибринового клея в сочетании с налаженной системой активной аспирации позволяет в короткие сроки существенно снизить объем свищевых потерь, значительно уменьшить деструктивные изменения мягких тканей в области свищевого хода и добиться закрытия несформированного свища без оперативного отключения и классической обтурации.
2. При наличии несформированного свища, открывающегося в отграниченную гнойную полость возможно нанесение адгезива в ходе выполнения регулярных эндоскопических санаций при помощи гибких эндоскопов.
3. При несформированных свищах открывающихся в рану и расположенных на эвентрированных петлях в качестве носителя адгезива возможно использование коллагеновой губки.
4. Малоэффективным следует признать использование фибринового клея в лечении больных со сформированными свищами, когда свищевой ход представлен зрелой соединительной тканью.
5. Бесперспективным следует считать использование фибринового клея в качестве «обтуратора» несформированного свища.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. , , Ищенко использования фибринового клея для консервативного закрытия несформированных кишечных свищей, возникших в ходе выполнения релапаротомии - Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». – Ростов – на – Дону, 2005. - С. 145.
2. , , Пастухов фибринового клея на ход иммунобиологических реакций у больных с ургентной абдоминальной патологией.- //Аллергология и иммунология 2005, Т.6, №2, С.270-271.
3. 3 , , Ищенко фибринового клея для консервативного закрытия несформированных кишечных свищей // Материалы XVIII межрегиональной научно-практической конференции.- Липецк 2005.- с. 335-336.
4. , , В, Уракова свойства фибринового клея. – Материалы 13 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 3-7 апреля 2006. – С.319-320.
5. , , Ищенко применения фибринового клея для лечения несформированных свищей желудочно-кишечного тракта //Хирургия. – 2006. - № 9. – С.21-24.
6. , , Ищенко использования фибринового клея для консервативного закрытия несформированных свищей, возникших после оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни – Материалы Всероссийской научно-практической конференции Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». – Сочи, 7-10ноября 2006 //Вестник хирургической. гастроэнтерологии. – 2006. - № 1. – С. 55.
7. , , Ищенко лечение несформированных свищей желудочно-кишечного тракта с применением фибринового клея. – Материалы XI Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения – 2006: «Избранные вопросы специализированной хирургии» //Хирургия Узбекистана. – 2006. - №3(31). – С.27.
8. , , Ищенко использования фибринового клея для консервативного закрытия несформированных свищей, возникших после оперативных вмешательств по поводу осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки – Материалы Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели – Москва 16-18 октября 2006 г. //Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии - 2006. –Т. XVI. - №5. – приложение №28. – С.41.
9. , , Васнев аспекты применения ФК в лечении больных с несформированными кишечными свищами. – Хирургическая гастроэнтерология, 2009; №3: с
Для заметок
