Современная концепция хирургии роговицы на основе использования фемтосекундного лазера (стр. 2 )

В качестве биологического субстрата для исследования была выбрана слёзная жидкость, исследуемая для оценки активности деструктивно-воспалительных процессов при многих офтальмологических заболеваниях. Забор слезы проводили из нижнего конъюнктивального свода глаза в сухую герметичную пробирку в количестве 0,3-0,5 мл. Забор слезы осуществляли через сутки после проведения операции.

Концентрации интерлейкинов ИЛ-1β, ИЛ-8 в слёзной жидкости, определяли на коммерческих тест-системах (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Униплан (Россия) при длине волны 450 нм. Содержание определяемых цитокинов выражали в пг/мл.

Методы проведения клинических исследований

Анализ клинических исследований базируется на результатах 373 кераторефракционных лазерных операций (230 пациентов, 373 глаза), средний возраст составил 30,5±10,5 года (от 18 до 54 лет).

Пациенты были разделены на пять групп в зависимости от выполненных операций:

1.  Фемто-Ласик – 67 пациентов (133 глаза), мужчин – 36 %, женщин – 64 % в возрасте от 18 до 38 лет (средний возраст 28±5,8 года, здесь и далее М±σ).

Для сравнительной оценки безопасности, эффективности операции, а также выраженности проявления НПС в зависимости от параметров роговицы пациентов, программируемой глубины фемтодиссекции роговичного клапана – пациенты были разделены на три исследуемые и контрольную подгруппу (после операции Ласик):

I.  – c нормальными значениями кривизны роговицы (43 – 46 дптр), с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -12,00 дптр (-5,79±2,37) и от -0,25 до -2,75 дптр (-0,69±0,63) соответственно, с планируемой глубиной фемтодиссекции клапана 120 мкм – 78 глаз.

II.  – c предельно допустимыми значениями кривизны роговицы, так называемыми «плоскими» (39 – 40 дптр) и «крутыми» (47 – 49 дптр), а также крайними значениями диаметра роговицы (менее 10,5 мм, более 12,5 мм), с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -12,00 дптр (-5,03±1,85) и от -0,25 до -1,75 дптр (-0,49±0,56) соответственно, с глубиной фемтодиссекции клапана 120 мкм – 28 глаз.

III.  – c нормальными значениями кривизны роговицы с планируемым клапаном 140 мкм – 27 глаз, с диапазоном значений сферического компонента рефракции от -1,75 до -7,75 дптр (-5,16±1,68) и цилиндрического от 0,00 до -1,25 дптр (-0,44±0,43).

IV.  – контрольная подгруппа 30 пациентов (60 глаз) после операции Ласик (с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -10,75 дптр (-5,31±1,92) и от 0,00 до 3,00 дптр (-0,83±0,77) соответственно, планируемой толщиной роговичного клапана 120 мкм).

2.  Фемто-АК: в зависимости от выполняемого расчёта операции по усовершенствованному и стандартному методу пациента были разделены на две подгруппы:

I.  – исследуемая подгруппа с тонкой роговицей, 15 пациентов (28 глаз), из них 14 мужчин и 1 женщина в возрасте от 30 до 56 лет (39±8,01 года). По данным кератотопографии, среднее значение астигматизма у пациентов до операции составляло -5,09±1,95 дптр (от -3,0 до -8,0 дптр), острота зрения с коррекцией 0,61±0,24 (от 0,3 до 1,0). Среднее значение толщины роговицы по данным ОКТ составило 450,17 ±10,96 мкм. Без сопутствующих заболеваний и отсутствия офтальмологических операций в анамнезе.

II.  – контрольная подгруппа – 16 пациентов (28 глаз с «нормальной» толщиной роговицы – 528,67±34,14 мкм, возраст от 30 до 56 лет (43±8,58 года). Среднее значение астигматизма у пациентов до операции составляло -5,63±1,3 дптр (от -4,0 до -8,0 дптр), острота зрения с коррекцией 0,50±0,14 (от 0,3 до 0,7). Среднее значение толщины роговицы по данным ОКТ составило 536,75±36,73 мкм. Без сопутствующих заболеваний и отсутствия офтальмологических операций в анамнезе.

3.  Фемто-ИРС – 30 пациентов (30 глаз), из них 22 мужчины и 8 женщин в возрасте от 19 до 37 лет (27±4,7 года). Кератоконус у пациентов соответствовал – II и III стадии (здесь и далее используется классификация по M. Amsler 1961). Для оценки эффективности и безопасности операций усовершенствованным методом у пациентов с тонкой роговицей были сравнены результаты операции в двух подгруппах:

I.  – контрольная подгруппа – 15 пациентов (15 глаз) толщина роговицы в центре от 400 до 490 мкм (среднее 464,57±28,86 мкм), кривизна роговицы ≤ 56 дптр (50,98±2,57). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,34±1,61 дптр (от -0,5 до -6,0 дптр). Расчёт и выполнение операции – традиционный.

II.  – исследуемая подгруппа – 15 пациентов (15 глаз) – толщина роговицы в центре от 400 до 460 мкм (среднее 451,07±26,94 мкм), кривизна роговицы 51,04±3,21 дптр, среднее значение цилиндрического компонента рефракции -4,7±2,22 дптр (от -1,0 до -9,0 дптр) - расчёт и проведение операции усовершенствованы.

4.  Фемто-КРК: в зависимости от выполняемого метода лечения пациенты были разделены на две подгруппы:

I.  – исследуемая подгруппа – 18 пациентов (18 глаз), из них 12 мужчин и 6 женщин в возрасте от 17 до 33 лет (25±4,6 года). Толщина роговицы в центре от 399,00 до 596 мкм (среднее 458,50±34,03 мкм), кривизна роговицы от 43,75 до 53,75 дптр (50,06±4,53). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,40±1,86 дптр (от -1,0 до -7,5 дптр). Расчет и выполнение операции проводился по усовершенствованному методу Фемто-КРК.

II.  – контрольная подгруппа – традиционный кросслинкинг роговичного коллагена КРК – 20 пациентов (20 глаз), мужчины (средний возраст 25±1,5 года). Толщина роговицы в центре от 428,00 до 509,00 мкм (среднее 465,29±32,85 мкм), кривизна роговицы от 46,25 до 53,75 дптр (49,39±2,34). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,40±1,86 дптр (от -0,75 до -6,0 дптр).

В обеих подгруппах кератоконус соответствует I и II стадиям.

5.  Коррекция пресбиопии - 34 пациента (56 глаз), были разделены на две подгруппы:

I.  – исследуемая подгруппа – после интрастромальной коррекции пресбиопии (INTRACOR) – 14 пациентов (16 глаз), из них 8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 41 до 51 года (средний возраст 46±3,8 года). Диапазон значений сферического компонента рефракции составил от 0,5 до 1,5 дптр (0,84±0,32 дптр), цилиндрического компонента от 0,25 до 0,5 дптр (0,39±0,12 дптр).

II.  – контрольная подгруппа – после операции мультифокального Ласик (Пресби-Ласик) – 20 пациентов (40 глаз), из них 13 мужчин и 7 женщин в возрасте от 41 до 54 лет (средний возраст 47±5,7 года). Диапазон значений сферического компонента рефракции составил от 0,5 до 1,75 дптр (1,17±0,35 дптр), цилиндрического компонента от 0,10 до 0,75 дптр (0,46±0,22 дптр).

Предоперационное обследование включало в себя проведение стандартных и специальных методов исследования.

Стандартные методы:

– визометрия вдаль с оптимальной коррекцией (проектор знаков Eucaris TSCP 700E, фирмы Transience, Корея, фороптер фирмы Topcon, Япония).

– керато - и рефрактометрия (автокераторефрактометр HARK 599, фирмы Zeiss, Германия);

– пневмотонометрия (бесконтактный пневмотонометр CT 20, фирмы Topcon, Япония);

– биомикроскопия (щелевая лампа SM 4N фирмы Tacagi Seiko Co, Ltd., Япония);

– прямая и обратная офтальмоскопия (ручной электрический офтальмоскоп Heine Beta 200, фирмы Heine, Германия, асферическая линза 13 дптр.);

– контактная ультразвуковая биометрия и пахиметрия роговицы (биометр Ocuscan TM RXP, фирмы Alcon, США).

Специальные методы:

– кератотопография и аберрометрия (комбинированная диагностическая станция Zyoptix фирмы Bausch&Lomb, США);

– оптическая когерентная томография (OCT) роговицы (прибор спектрального принципа действия RTVue-100 (Optovue, США);

– анализ биомеханических свойств роговицы (анализатор ORA фирмы Reichert, Германия);

– эндотелиальная микроскопия (микроскоп SP 3000P фирмы Topcon, Япония).

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2003, StatPlus 2009 и включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения (σ).

В работе использовались методы параметрической и непараметрической статистики (критерий Стьюдента, U - критерий Вилкоксона – Манна – Уитни). Для статистической обработки десятичные значения ОЗ преобразовывали в логарифмический эквивалент logMAR. Затем производили обратное преобразование значений logMAR в десятичное значение ОЗ (Holladay J. T., 2004).

Результаты исследования

Исследование анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после выполнения технологии Ласик и Фемто-Ласик

По данным тангенциальной кератотопографической карты, у всех пациентов наблюдалось значительное увеличение кривизны роговицы и соответственно силы преломления периферии после операции Ласик и Фемто-Ласик. Исследование OКT по программе CRL: у пациентов первой исследуемой группы после операции Фемто-Ласик регистрировалось увеличение толщины роговицы, начиная от края клапана и до лимбальной области. В исследования проведенных через 1 месяц после операции толщина периферии роговицы увеличилась в среднем на 18,31±8,15 мкм. Во второй группе после операции Ласик увеличение составило 25,91±9,13 мкм. Примеры клинического исследования ОКТ пациента К. (25 лет) до и после операции Ласик приведены на рис. 1 (а, б)

Исследование ОКТ по программе AR: При данном виде сканирования средняя толщина периферии роговицы достоверно увеличилась в первой и второй группе в среднем на 12,76±6,45 и 16,89 ±7,14 мкм соответственно (p < 0,05).

В обоих случаях изменение кривизны роговицы регистрируется с 6,0 миллиметровой зоны, т. е. сразу от края абляции с пиковыми значениями на 7,0 мм (> 9,5 дптр) и продолжается до максимально возможной зоны исследования ограниченной 9,0 мм. В среднем увеличение диоптрийной силы роговицы в зоне 7,0 мм составило в первой и во второй группе 4,81±1,27 и 6,75±1,75 дптр соответственно (p > 0,05) (табл. 2). Средняя толщина роговицы после операции в центральной зоне (3,0 мм) по данным OКT составила в первой группе 452,32±19,15 и 440,76±18,75 мкм во второй группе, уменьшение центральной толщины роговицы обусловлено соответствующим объемом эксимерлазерной абляции стромы роговицы, в среднем 110,86±12,7 первой и 118,32±14,9 мкм во второй группе (табл. 2).

а б

Рис. 1. OКT Cross-line Raster до операции (а) и на следующий день после Ласик (б).

Таблица 2

Изменения силы и толщины роговицы по данным дифференциальной тангенциальной

кератотопографической карты и ОКТ (M ± σ)

Показатель	Тангенциальная карта силы роговицы, дптр (M ± σ)	ОКТ роговицы, мкм (M ± σ)
3,0 мм	5,0 мм	7,0 мм	Центр, 3,0 мм	Периферия, 9,5–12 мм
Pachymetry	Cross-line	Angle Raster
До операции Ласик	43,68±1,45	43,18± 1,55	40,11±1,24	559,08±20,43	697,42±30,15	735,88±18,96
После операции Ласик	37,14±1,25	37,88±0,75	46,76±1,75	440,76±18,75 (−118,32±14,9)	723,76±26,54 (+25,91±9,13)	752,33 ± 17,31* (+16,89±7,14)
До операции Фемто-Ласик	43,68±1,45	43,18± 1,55	40,35±1,37	563,18±24,59	694,56±27,25	731,65±14,67
После операции Фемто-Ласик	36,95±1,35	37,42±0,55	45,16±1,67	452,32±19,15 (−110,86±12,7)	712,87±21,49 (+18,31±8,15)	744,41 ± 15,28* (+12,76±6,45)

Примечание * различие средних достоверно по сравнению с дооперационными

данными (р < 0,05).

Таким образом, в результате проведённых клинических исследований анатомо-топографических характеристик роговицы после выполненной технологии Фемто-Ласик и Ласик было зафиксировано большее увеличение ее кривизны и толщины в ответ на проведение механического среза роговичного клапана и выполнении миопической лазерной абляции. Этот факт объясняет симметричное большее (в сравнении с Фемто-Ласик) увеличение сферической аберрации глаза после операции Ласик и научно обосновывает необходимость проведения асферического алгоритма эксимерлазерной абляции направленного на снижение выраженности данного побочного эффекта рефракционных операций сопровождающихся формированием роговичного клапана.

Исследование клинических результатов докоррекции остаточных и индуцированных аномалий рефракции у пациентов с тонкими роговицами после ранее выполненной операции Ласик методами поверхностной эксимерлазерной абляции (Эпи-Ласик, ФРК)

Сферический компонент рефракции до операции в первой (исследуемой) группе до операции Эпи-Ласик составил – - 2,28±0,8 дптр, цилиндрический – - 0,59±0,28 дптр, НКОЗ 0,12±2,5, КОЗ 0,98±0,3 строчек таблицы. Во второй (контрольной) группе до операции ФРК: – 2,15±0,86 дптр, -0,69±0,54 дптр, НКОЗ 0,14±2,7, КОЗ 0,94±0,6 строчек таблицы. Среднее значение толщины роговицы в первой группе составило 457,62±16,3 мкм, во второй группе 466,55±16,5 мкм.

На 7-сутки среднее значение остроты зрения НКОЗ увеличилось: в первой группе – с 0,12±2,5 до 0,43±1,8 строчек таблицы, во второй группе с 0,14±2,7 до 0,36±2,2 строчек таблицы (p<0,001). В отдалённом периоде наблюдений незначительное увеличение НКОЗ и КОЗ отмечалось у всех пациентов. Максимальные значения остроты зрения отмечались к 12 мес наблюдения. Средние значения НКОЗ и КОЗ в первой группе составили 0,92±0,3 (p<0,001) и 0,95±0,3 строчек таблицы (p<0,05), во второй 0,8±0,6 (p<0,001) и 0,81±0,7 строчек таблицы.

В первой группе пациентов через месяц после операции среднее значение сферического компонента рефракции (Shp) уменьшилось – с -2,28±0,8 до -0,18±0,51 дптр (p<0,05), цилиндрического компонента (Cyl) – с -0,59±0,28 до -0,2±0,54 дптр (p<0,05). У пациентов второй группы после операции ФРК – среднее значение сферического компонента рефракции (Shp) уменьшилось с -2,15±0,86 до -0,09±0,59 дптр (p<0,05), цилиндрического компонента (Cyl) – с -0,69±0,54 до -0,31±0,53 дптр (p<0,05). При дальнейшем наблюдении клинически значимых достоверных изменений рефракции в обеих подгруппах не отмечалось.

Характеристики биомеханических свойств роговицы в виде исследуемых показателей CH и CRF свидетельствуют об их незначительном снижении после операции у всех пациентов. Достоверных различий данных показателей между двух подгрупп не было обнаружено.

Таким образом, выполнение трансэпителиального ФРК и Эпи-Ласик для проведения докоррекции остаточных аномалий рефракции, а также индуцированных аметропий после ранее проведенной операции Ласик, является безопасным, высокоэффективным способом лечения. Особенно в случаях недостаточности толщины стромы роговицы и небезопасности подъема ранее сформированного клапана. Однако проведение ФРК связано с большим риском возникновения хейза и потери строчек максимально корригированной остроты зрения.

Исследование клинических результатов операции Фемто-Ласик

В результате выполненной операции Фемто-Ласик получены следующие клинические изменения: в первой подгруппе на 7-й день после операции сферический компонент рефракции достоверно уменьшился с -5,79±2,37 до -0,14±0,67 дптр (p<0,001). Во временном отрезке до года отмечалась миопизация до -0,57±0,56 дптр, цилиндрический компонент после операции был уменьшен на 52 %. Достоверного изменения цилиндрического компонента рефракции в послеоперационном периоде наблюдения не отмечалось. Во второй и третьей подгруппах после операции было также зафиксировано эффективное достоверное уменьшение сферического компонента рефракции с -5,03±1,85 до 0,21±0,58 и -5,16±1,68 до 0,21±0,66 дптр. В четвертой (контрольной) подгруппе после операции Ласик уменьшение сферического компонента рефракции произошло с -5,11±2,77 до 0,1±0,58 дптр. Послеоперационные показатели цилиндрического компонента рефракции также были значительно ниже до операционных значений во всех подгруппах. Среднее значение цилиндра в первой подгруппе составило -0,36±0,46 дптр, во второй -0,12±0,5 (p<0,001), третьей -0,13±0,64 и четвертой -0,37±0,51 дптр (p>0,05).

Послеоперационные показатели CH и CRF достоверно снизились у всех пациентов и достоверно не отличались между исследуемыми подгруппами. Наблюдения во временном отрезке до года после операции значения CH и CRF достоверно не изменялись во всех четырех группах и через 12 мес составили в среднем 8,24±1,62 и 8,61±1,26 мм. рт. ст. у пациентов первой подгруппы, 8,98±0,96 и 8,72±0,8 мм. рт. ст. во второй подгруппе и 8,52±1,55 и 8,86±1,38 мм. рт. ст. в третьей подгруппе. В контрольной подгруппе значения CH и CRF были значительно ниже – 5,71±2,22 и 5,79±2,27 мм. рт. ст.

Во всех подгруппах были достигнуты высокие показатели ОЗ. Так, в первой подгруппе на 7-й день НКОЗ составила 0,9±0,7 строчек таблицы, во второй – 0,94±2,2, в третьей - 0,93±0,6 и 0,92±0,5, в четвертой (контрольной) подгруппе (p<0,001).

Наименьшая девиация толщины роговичного клапана зарегистрирована у пациентов третьей подгруппы – 133,07±5,89 мкм, затем первой 116±5,97 мкм, второй подгруппе – 125,14±11,39 мкм и наименее точное значение в четвертой (контрольной) получено – 128,40±13,11 мкм (p<0,05).

Результаты исследования интраоперационной частоты встречаемости и распространённости по секторам роговицы НПС по группам показали, что наибольшая частота (34 %) встречаемости и распространённость (54,82°) НПС зарегистрированы во второй подгруппе, средняя частота (15%) и распространённость (37,56°) – в первой подгруппе и наименьшее проявление данного осложнения фемтодиссекции встречалось у пациентов третьей подгруппы (8% и 13,33° соответственно) (p<0,05).

Таким образом, в результате исследования можно констатировать зависимость частоты нарушений фемтодиссекции и исходных данных роговицы пациента. Так, наибольшая частота встречаемости и распространённость проявлений НПС зарегистрированы у пациентов второй подгруппы, с наиболее проблемными для проведения этапа стыковки ФС-лазера – «крутыми» и «плоскими» (менее 41 дптр, более 47 дптр), а также крайними по значению величины диаметра роговицы (менее 10,5 мм, более 12,5 мм).

Исследование клинической эффективности, безопасности выполнения астигматической кератотомии при помощи ФС-лазера

В результате клинико-функционального анализа результатов операции у пациентов третьей группы – исследования коррекции астигматизма методом Фемто-АК, были получены следующие показатели. По данным кератотопографии, среднее значение астигматизма у пациентов первой (исследуемой) подгруппы до операции составляло -5,09±1,95 дптр, во второй (контрольной) подгруппе -5,63±1,3 дптр, дооперационная острота зрения НКОЗ – 0,09±3,6 строчек таблицы, КОЗ – 0,57±1,9 и 0,08±3,3, 0,48±1,4 строчек таблицы соответственно. Средняя толщина роговицы, по данным ОКТ составила у пациентов первой подгруппы 450,25±9,72 мкм, второй – 536,75±33,73 мкм (табл. 3, 4).

Через 7 дней после операции достоверное уменьшение астигматизма в первой подгруппе произошло с – - 5,09±1,95 до -1,16±0,71 дптр, во второй подгруппе с – - 5,63±1,3 до - 0,94±0,68 дптр (p<0,001).

Произошло достоверное увеличение среднего значения остроты зрения НКОЗ в первой подгруппе с 0,09±3,6 до 0,3±2,5 строчек таблицы, во второй – с 0,08±3,3 до 0,18±2,5 (p<0,05). Статистически значимого увеличения послеоперационного значения КОЗ в обеих подгруппах не отмечалось (p>0,05).

Таблица 3

Клинико-функциональные результаты Фемто-АК на тонкой роговице у пациентов первой подгруппы

Исследуемый параметр	Среднее значение (М±σ, n=15)
До операции	После операции
через 7 дней	через 1мес.	через 6 мес.	через 12 мес.
Сферический компонент рефракции, дптр	-1,5±3,64	-2,69±3,15	-2,13±1,44	-3±2,32	-2,85±2,55
Астигматизм, дптр	-5,09±1,95	-1,16±0,71**	-0,88±0,83**	-0,85±0,72**	-0,8±0,74**
Толщина роговицы, мкм	450,25±9,72	454,25±12,84	453,5±15,18	454±15,23	448,5±14,93
Кривизна роговицы, дптр	46±2,63	44,52±1,25	45,31±0,69	44,95±1,01	44,9±1,1
CH, мм. рт. ст.	11,95±2,3	11,38±1,7	9,9±0,62	9,8±0,58	9,7±0,7
CRF, мм. рт. ст.	11±1,91	10,75±1,9*	9,65±0,79*	9,44±0,83*	9,64±0,69*
НКОЗ	0,12±0,08	0,35±0,21*	0,48±0,22*	0,45±0,24*	0,45±0,24*
КОЗ	0,61±0,24	0,61±0,29	0,7±0,38	0,72±0,33	0,7±0,33
LogMar НКОЗ	0,09±3,6	0,3±2,5*	0,43±2,4*	0,4±2,6*	0,4±2,6*
LogMar КОЗ	0,57±1,9	0,54±2,5	0,59±3,3	0,63±2,9	0,59±3,3

Примечание: различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер *p<0,05, ** p<0,001, U-критерий Манна – Уитни