Современная концепция хирургии роговицы на основе использования фемтосекундного лазера (стр. 5 )

достоверный характер (*p<0,05, U-критерий Манна – Уитни).

Таблица 10

Клинико-функциональные результаты у пациентов второй подгруппы (Пресби-Ласик)

Исследуемый параметр	Среднее значение (М±σ, n=20)
До операции	После операции
через 7 дней	через 1мес.	через 6 мес.	через 12 мес.
Сферический компонент рефракции, дптр	0,96±0,55	0,29±0,34	0,37±0,28	0,36±0,26	0,23±0,4
Астигматизм, дптр	0,39±0,3	-0,44±0,42	-0,06±0,55	0,01±0,72	0,13±0,74
Толщина роговицы, мкм	539,39±30,52	518,44±25,72*	511,07±18,54*	515,56±22,75*	518,25±18,26*
Кривизна роговицы, дптр	44,03±1,91	45,68±2,6	45,08±1,72	44,96±1,26	44,63±1,11
CH, мм. рт. ст	11,22±0,7	8,36±0,62*	7,04±3,52*	8,52±0,74*	8,11±0,82*
CRF, мм. рт. ст	10,3±0,64	7,99±0,72*	6,47±3,22*	8,01±0,64*	7,75±0,7*
НКОЗ	0,52±0,36	0,81±0,18	0,76±0,34	0,92±0,14	0,92±0,14
КОЗ	1±0,08	0,84±0,16	0,78±0,33	0,93±0,1	0,92±0,1
LogMar НКОЗ	0,41±3,3	0,79±1,3	0,85±1	0,91±0,8	0,9±0,8
LogMar КОЗ	1±0,4	0,82±1,2	0,88±0,7	0,93±0,5	0,93±0,5
LogMar НКОЗ вблизи	0,15±2,1	0,57±0,8	0,49±1	0,5±0,9	0,45±0,6*
LogMar КОЗ вблизи	0,76±0,6	0,76±0,5	0,79±0,8	0,81±0,7	0,78±0,7

Примечание: * различия показателей до и после операции носят статистически

достоверный характер (*p<0,05, U-критерий Манна – Уитни).

Таким образом, первый отечественный опыт клинического использования операции INTRACOR подтверждает эффективность метода при коррекции пресбиопии сопоставимый с мультифокальной эксимерлазерной абляций операции Пресби-Ласик, однако в отличие от последней она выполняется без формирования роговичного клапана, с меньшим влиянием на биомеханику роговицы и на одном не ведущем глазе.

Данные оптической когерентной томографии свидетельствуют о предсказуемом, безопасном, повторяемом расположении кольцевых фемтодиссекционных разрезов в роговице. Не отмечается значительных изменений корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы в раннем послеоперационном периоде, отсутствует потеря эндотелиальных клеток.

Исследование активности деструктивно-воспалительного процесса после рефракционных операций, проведённых по технологии Ласик и Фемто-Ласик

В результате исследования слёзной жидкости пациентов обследованных групп было показано: концентрация основного провоспалительного цитокина ИЛ-1b в слёзной жидкости обследованных лиц, входивших в контрольную группу, составила 14,1±2,4 пг/мл, сигмальное отклонение для изучаемого показателя – 6,3. Таким образом, верхняя граница активации показателя в контрольной группе для ИЛ-1b равнялись 20,4 пг/мл. Содержание изучаемого цитокина в слёзной жидкости пациентов в первой группе составило 20,2±3,1 пг/мл, что было достоверно, в 1,45 раза выше значений показателя у пациентов контрольной группы (р<0,05). Однако полученное значение ИЛ-1b не превышало верхнюю границу активации показателя. Концентрация ИЛ-1b в слёзной жидкости пациентов второй группы составила 19,7±2,7 пг/мл, что было достоверно, в 1,4 раза выше значений показателя у пациентов контрольной группы (р<0,05), полученное значение изучаемого цитокина также не превышало верхнюю границу активации показателя. При сравнительном анализе концентраций ИЛ-1b в слёзной жидкости пациентов основной группы и группы сравнения достоверности различий не выявлено.

Аналогичные результаты получены и при изучении содержания ИЛ-8 в слёзной жидкости пациентов обследованных групп (рис. 2, а, б).

а б

Рис. 2. Концентрация ИЛ-1 b (а) и ИЛ-8 (б) в слёзной жидкости в разных группах пациентов

В результате проведённого исследования показано, что реакция роговицы на операционную травму проявляется повышением в слезной жидкости провоспалительных цитокинов ИЛ-1b и ИЛ-8 в раннем послеоперационном периоде, однако их повышение не выходит за верхнюю границу активации показателя и достоверно не различается от вида операционного воздействия – Ласик или Фемто-Ласик.

На основании полученных результатов научно-клинического исследования всех выше изложенных методов рефракционной и терапевтической хирургии роговицы, была разработана и внедрена современная концепция использования ФС-лазера. Она позволила снизить уровень интра - и послеоперационных осложнений, тем самым повысила предсказуемость и безопасность фемтосекундной лазерной хирургии.

Также она служит неким базисом для построения дальнейших связей между ветвями предлагаемого алгоритма и формирования новых уровней оригинальных решений по мере накопления знаний и клинического опыта.

Рис. 5. Алгоритм персонализированного использования ФС-лазера в зависимости от вида рефракционных нарушений.

ВЫВОДЫ

1.  В результате объективной оценки формы и толщины роговицы после выполнения рефракционных операций Фемто-Ласик и Ласик:

– доказан факт анатомо-топографического изменения её периферии, в ответ на формирование роговичного клапана и выполнения миопической эксимерлазерной абляции стромы.

– научно обосновано использование асферического алгоритма абляции роговицы с целью снижения индуцированных оптических изменений периферии роговицы.

– доказана безопасность и эффективность проведения поверхностных методов абляции роговицы (ФРК, Эпи-Ласик) для коррекции остаточных и индуцированных аномалий рефракции у пациентов с тонкой роговицей после ранее проведённой операции Ласик и Фемто-Ласик.

2.  Анализ клинических результатов операций с использованием ФС-лазера (Фемто-Ласик, Фемто-АК, Фемто-ИРС, Фемто-КРК) подтвердил эффективность и безопасность изучаемых методик хирургии роговицы и выявил ряд специфических осложнений, требующих разработки мер профилактики и лечения.

3.  Результаты исследования анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после выполненных операций по оптимизированным программам расчета и технологиям выполнения свидетельствуют о высоком лечебном эффекте в сочетании со значительно меньшим числом осложнений и временем реабилитации:

– усовершенствованная технология коррекции астигматизма у пациентов с анатомически тонкой роговицей при помощи Фемто-АК уменьшает степень астигматизма в среднем на 3,93 дптр (p < 0,001) и достоверно увеличивает НКОЗ (0,3±2,5 строчек таблицы, p < 0,05).

– усовершенствованная технология Фемто-КРК снижает сроки реабилитации, увеличивает CH c 6,92±1,05 до 8,43±0,89 (p < 0,001) и CRF c 6,49±0,63 до 8,04±1,12 мм рт. ст. (p > 0,05), уменьшает центральную кривизну роговицы с 50,29±4,82 до 47,65±4,01 дптр (p < 0,05).

– разработанная технология проведения операции КРК c использованием мягкой контактной линзы (без УФ-фильтра) позволяет проводить лечение кератоконуса и у пациентов с толщиной роговицы менее 400 мкм, а также снизить интраоперационный болевой синдром.

4.  Изучение активности деструктивно-воспалительного процесса на основе исследования слезной жидкости после рефракционных операций Ласик и Фемто-Ласик показало достоверно значимое повышение в ней провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8 в раннем послеоперационном периоде (р < 0,05), не выходящее за верхнюю границу активации показателя и достоверно не зависящее от вида операционного воздействия (Ласик или Фемто-Ласик), что в свою очередь, свидетельствует об отсутствии более выраженного повреждающего действия ФC-лазера при формировании поверхностного клапана (р < 0,05).

5.  Анализ наиболее часто встречаемых осложнений операции Фемто-Ласик показал, что возникновение такого специфического осложнения, как НПС обусловлено многофакторными причинами. Наиболее значимые из них – выраженная иррегулярность и крайние значения кривизны роговицы, а также глубина проведения фемтодиссекции (отмечалась обратная корреляция между глубиной фемтодиссекции и степенью выраженности НПС).

6.  Клинико-функциональные результаты операций по имплантации ИРС достоверно доказали, что биомеханический «уплощающий» эффект помимо стабилизации течения кератоконуса и уменьшения иррегулярности роговицы оказывает и побочное действие – давление краев ИРС на зону симметричных роговичных разрезов, приводящее к протрузии ИРС и сопутствующим осложнениям. Усовершенствованная технология операции Фемто-ИРС путем асимметричного выполнения вертикальных врезов для имплантации ИРС позволяет исключить послеоперационные осложнения, повысить НКОЗ и КОЗ (соответственно 0,43±1,6 и 0,62±1,0 строк таблицы).

7.  На основании проведенного клинико-функционального, биомеханического, анатомо-топографического исследования доказана безопасность и эффективность фемтосекундной интрастромальной коррекции пресбиопии методом INTRACOR. Доказано увеличение среднего значения НКОЗ вблизи 0,16±2,3 до 0,6±0,8 строчек таблицы на 7-й день после операции. Подтверждено спрогнозированное нанесение фемтодиссекционных кольцевидных разрезов на безопасном расстоянии до десцеметовой оболочки, отсутствие изменений плотности эндотелиальных клеток, биомеханических свойств роговицы, расчетное изменение центральной кривизны роговицы на следующий день после операции с отсутствием дальнейших изменений в послеоперационном периоде.

8.  Разработанная концепция использования ФС-лазера на основе персонализированного выбора новых методов кераторефракционных операций в зависимости от индивидуальных клинико-функциональных данных пациента, позволяет снизить уровень интра - и послеоперационных осложнений и повысить предсказуемость и безопасность фемтосекундной лазерной хирургии роговицы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Для оптимизации рефракционной и терапевтической фемтосекундной лазерной хирургии роговицы следует придерживаться разработанной концепции, включающей в себя комплекс диагностических и хирургических мероприятий.

2.  Для снижения риска осложнений операции Фемто-Ласик всем пациентам до операции необходимо проводить полный комплекс диагностических мероприятий, включающих такие специальные методы исследования, как кератотопография, оптическая когерентная томография, аберрометрия.

3.  При выборе метода рефракционной хирургии у пациентов с предельно допустимой кривизной, и высокой иррегулярностью роговицы от операции Фемто-Ласик рекомендовано отказаться в пользу других методик.

4.  При выполнении операции Фемто-Ласик на офтальмологических установках с высокой энергией и низкой частотой следования лазерных импульсов в случаях соответствия толщины роговицы планируемому объёму абляции следует выполнять фемтодиссекцию роговичного клапана на глубине 140 мкм. Это позволяет снизить вероятность появления НПС, уменьшить погрешность в толщине формируемого клапана.

5.  При остаточной аметропии, индуцированной аметропии, после ранее проведённой операции Ласик / Фемто-Ласик в случаях недостаточной толщины стромы роговицы, при опасности подъёма клапана проводить трансэпителиальной ФРК или Эпи-Ласик. Безопасная глубина абляции должна составлять до 2/3 толщины ранее сформированного роговичного клапана.

6.  При планировании Фемто-АК у пациентов с анатомически тонкой роговицей проводить сравнительный замер толщины роговицы в зоне нанесения дугообразных разрезов тремя методами: ультразвуковым, оптическим, а также оптической когерентной томографией. С целью снижения риска перфорации роговицы использовать наименьшее полученное значение.

7.  При выполнении расчётов предстоящей операции Фемто-АК у пациентов с анатомически тонкой роговицей придерживаться предлагаемых показателей усовершенствованного метода, что позволит снизить вероятность гиперэффекта. В клинических случаях остаточных послеоперационных аномалий рефракции, выражающихся в слабой степени миопии проводить докоррекцию методом трансэпителиальной ФРК.

8.  При расчётах предстоящей операции по имплантации ИРС входные вертикальные разрезы в сформированный роговичный туннель выполнять «ассиметрично» планируемой топографии расположения ИРС в роговице. Это в значительной степени снизит риск послеоперационной протрузии сегмента.

9.  Для увеличения безопасности операции Фемто-ИРС, исключения установки ИРС в так называемый «ложный» туннель, проводить интраоперационное исследование OКT с оценкой глубины расположения сегмента на соответствие расчётным значениям.

10.  При выполнении операции Фемто-КРК необходимо придерживаться рекомендованных параметров фемтодиссекции роговичного кармана для интрастромального введения – Рибофлавина. При толщине роговицы менее 400 мкм выполнять разработанный метод КРК с использованием мягкой гидрогелевой контактной линзы (влагосодержание 55 %, без УФ-фильтра).

Список основных публикаций по теме диссертации

1.  В., , Трунов -патофизиологический анализ применения эксимерных лазеров с длинами волн 193 нм и 223 нм в рефракционной хирургии // Офтальмохирургия. – 2006. – № 1. – С. 9–13.

2.  Kostenev S. V., Chernykh V. V., Razhev A. M., Trunov A. N. Clinico-pathophysiological analysis of usinig excimer lasers with 193 nanometer and 223 nanometer wavelengths in refractive surgery // XXIV Congress of the ESCRS. – London, 2006. – P. 315.

3.  В., , Косякова препарата Корнерегель на чуствительность роговицы и стабильность слезной пленки // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения». – М., 2007. – С. 341.

4.  Костенёв проведения операции LASIK у пациентов с нистагмом // Материалы VIII Международная научно-практ. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» - М., – 2007. – С. 146–150.

5.  В., Черных проведения операции Lasik у пациентов с нистагмом // Федоровские чтения – 2007: юбилейная науч.-практ. конф.: сб. тез. – М., 2007. – С. 209.

6.  В., Лауткина проведения операции LASIK у пациентов с нистагмом // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2007: сб. науч. ст. – М., 2007. – С. 146–150.

7.  Kostenev S. V., Chernykh V. V. Features of carrying out LASIK operation on patients with nystagmus // XXVI Congress of the ESCRS. – Berlin, 2008. – P. 85.

8.  Костенёв представление о биомеханике роговицы после рефракционной хирургии (обзор лит.) // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. – М., 2008. – С. 556–559.

9.  В., , Жупиков воздействия излучения 193 и 223 нм на роговицу глаза человека в рефракционной хирургии // Оптический журнал. 2009. Т. 76. №5. С. 16–24.

10.  В., Черных и иммунологические изменения роговицы после эксимерлазерной рефракционной хирургии (лит. обзор) // Бюллетень СО РАМН. – 2009. – № 4. – С. 71–74.

11.  Костенёв биомеханических и патофизиологических изменений роговицы после эксимерлазерных рефракционных операций (лит. обзор) // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: сб. науч. работ. – М., 2009. – С. 385–387.

12.  Kostenev S. V., Chernykh V. V. Surface ablation technique (Epi-Lasik and PRK) to treat residual refractive errors after laser in situ keratomileusis // XXVII Congress of the ESCRS. – Barselona, 2009. – P. 98.

13.  Костенёв моделирование роговицы (epi-lasik и фрк) при корекции остаточных и индуцированных аметропий после laser in situ keratomileusis // Вестник новых медицинских технологий. – 2009 – № 4 – С. 74–75.

14.  В., Epi-Lasik и ФРК в коррекции остаточных и индуцированных аметропий после laser in situ keratomileusis (LASIK) // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2009: сб. науч. ст. – М., 2009. – С. 303–308.

15.  В., , Черных изменений формы и толщины роговицы после laser in situ keratomileusis (LASIK) // Офтальмохирургия. – 2010. – № 2. – С. 4–7.

16.  В., , Черных изменений формы и толщины роговицы после операции Lasik // Съезд офтальмологов России; 9-й: тез. докл. – М., 2010. – С. 91.

17.  В., , Черных -топографические особенности роговицы после операции Lasik // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2010: сб. науч. ст. – М., 2010. – С. 284–288.

18.  Kostenev S. V., Litasova J. A., Chernykh V. V. Studying of change of the shape and thickness of the cornea after laser in situ keratomileusis // XXVIII Congress of the ESCRS. – Paris, 2010. – P. 167.

19.  Kostenev S. V., Litasova J. A., Chernykh V. V. Epi-lasik and PRK with Mitomycin-C to treat residual refractive errors on thin cornea after Lasik // XXVIII Congress of the ESCRS. – Paris, 2010. – P. 178.

20.  В., , Черных -топографические особенности роговицы после операции Lasik // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2010: сб. науч. ст. – М., 2010. № 20 – С. 284–288.

21.  В., , Черных анализ анатомо-топографических особенностей роговицы и аберрации после Lasik и Epi-Lasik // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2010. – № 12. – С. 104–106.

22.  Kostenev S. V. Correction of astigmatism on the thin cornea with the femtosecond laser // XXIX Congress of the ESCRS. – Vienna, 2011. – P. 223.

23.  В., , Черных коррекция осложнений операции Фемто-Lasik // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2011: сб. науч. ст. – М., 2011. – С. 346–351.

24.  В., , Черных кератотомия при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с тонкой роговицей // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2011: сб. науч. ст. – М., 2011. – C. 342–346.

25.  Костенёв некоторых интраоперационных осложнений при выполнении операции Фемто-Lasik // Вестник новых медицинских технологий. – 2011. – № 4. – С. 139.

26.  Костенёв эффективность коррекции миопического астигматизма в сочетании с тонкой роговицей // VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: В год 85-летия со дня рождения : мат-лы. – Екатеринбург, 2012. – С. 83–84.

27.  Костенёв эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов с использованием фемтосекундной лазерной установки [Электронный ресурс] // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. – 2012. – № 2. URL: http://www. *****/cozo/mos/article/text_full. php? id=656 (дата обращения: 10.06.2012).

28.  В., Черных лазерная хирургия: Принципы и применение в офтальмологии // Новосибирск: Наука, 2012. – 142 с.

29.  Костенёв результаты коррекции миопического астигматизма у пациентов с тонкой роговицей при помощи фемтосекундного лазера // Офтальмология. – 2012. – № 2. – С. 15–17.

30.  В., Черных биомеханических и анатомо-топографических особенностей роговицы после фемтосекундной лазерной интрастромальной коррекции пресбиопии (INTRACOR) // Офтальмохирургия. – 2012. – № 3. – С. 17–21.

31.  Костенёв фемтосекундной лазерной установки при выполнении кросслинкинга коллагена роговицы // Практическая медицина. – 2012. – № 4. – Т. 1: Офтальмология. – С. 97–99.

32.  Костенёв лазерная офтальмохирургия – вектор развития – катарактальная хирургия (лит. обзор) // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – № 3. – С.112–114.

33.  Kostenev S. V. The first clinical results of operation of INTRACOR in Russia // XXX Congress of the ESCRS. – Milan, 2012. – P. 76.

34.  , В., , Черных содержания провоспалительных цитокинов в слёзной жидкости после формирования роговичного клапана механическим микрокератомом и фемтосекундным лазером // Материалы конференции «Федоровские чтения» – М. – 2013. – С. 252–253.

35.  Kostenev S. V., Chernykh V. V. Research of biomechanical and anatomo-topographical features of the cornea after femtosecond laser correction of presbyopia (INTRACOR) // XXXI Congress of the ESCRS. – Amsterdam, 2013. – P. 76.

36.  В., Черных -функциональные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов с использованием фемтосекундного лазера по усовершенствованному методу // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2013: сб. науч. ст. – М., 2013. – C. 342–346.

37.  , В., Черных клинические результаты лечения кератоконуса у пациентов с тонкой роговицей усовершенствованной методикой кросслинкинга роговичного коллагена // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2013: сб. науч. ст. – М., 2013. – C. 342–346.

38.  В., Черных клинико-функциональный анализ имплантации инрастромальных роговичных сегментов по традиционному и усовершенствованному методу с применением фемтосекундного лазера // «Практическая медицина» – 2013 г., № 1–3 (70), С. 71–74.

39.  В., Черных анализ клинической эффективности и безопасности операции Фемто-Lasik в зависимости от анатомо-топографических характеристик роговицы // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета: материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной офтальмологии» – 2013г. – Волгоград, 2013. – С. 117–120.

40.  , В., , Черных содержания провоспалительных цитокинов в слёзной жидкости после формирования роговичного клапана механическим микрокератомом и фемтосекундным лазером // Офтальмохирургия. – 2013. – № 3. – С. 30–33.

Список изобретений по теме диссертации

1.  Пат. 2290153 Российская Федерация, МПК A 61 F 9/008. Способ эксимерной лазерной коррекции аномалий рефракции / , В., ; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Росздрава России». № ; заявл. 01.04.05; опубл.27.12.2006, Бюл. № 36.

2.  Пат. 2343885 Российская Федерация, МПК A 61 F 9/007. Способ лечения субэпителиального флера роговицы после фоторефракционной кератэктомии / В., , ; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Росздрава России». № ; заявл. ; опубл.20.01.09, Бюл. № 2.

3.  Пат. 2337657 Российская Федерация, МПК A 61 F 9/007. Способ подавления нистагма при проведении рефракционных операций / В., В, ; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. России». № /14; заявл. 17.; опубл. 10.11.2008, Бюл. № 31.

4.  Пат. 2400197 Российская Федерация, МПК A 61 F 9/008. Способ хирургической коррекции остаточных нарушений рефракции после ранее выполненной операции Ласик / В.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. России». № ; заявл. 04.06.09; опубл. 27.09.2010, Бюл. № 27.

5.  Пат. 2440082 Российская Федерация, МПК A 61 F 9/008. Способ коррекции аномалий рефракции при нистагме / ёв; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. России». № ; заявл. 25.; опубл. 20.01.2012, Бюл. № 2.

6.  Пат. 2456972 Российская Федерация, МПК A 61 F 9/008. Способ коррекции астигматизма у пациентов с тонкой роговицей / В.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. России». № ; заявл. 24.05.2011; опубл. 27.07.2012, Бюл. № 21.

7.  Пат. 2462215 Российская Федерация, МПК A 61 F 9/008. Способ коррекции осложнений, возникающих при выполнении операции Фемто-Лазик / В.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. России». № ; заявл. 19.04.2011; опубл. 27.09.2012, Бюл. № 27.

8.  Пат. 2466699 Российская Федерация, МПК A 61 F 9/008. Способ лечения кератоконуса / В., ; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. России». № ; заявл.06.09.2011; опубл. 20.11.2012, Бюл. № 32.

9.  Способ имплантации интрастромальных роговичных сегментов при лечении кератоконуса, заявка от 01.01.2001 регистрационный номер № .

10.  Способ лечения неоваскуляризации роговицы, заявка от 01.01.2001 регистрационный номер № .

11.  Способ лечения кератоконуса у пациентов с тонкой роговицей, заявка от 01.01.2001 регистрационный номер № .