Контраст-индуцированная нефропатия в интервенционной кардиологии и ангиологии (стр. 2 )

Группы достоверно не различались по количеству тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия и по частоте почечной дисфункции до начала вмешательства, индексу массы тела (P>0,05). Примерно одна треть больных страдала сахарным диабетом второго типа, у половины больных отмечалась артериальная гипертензия (Табл. 2).

Больные с исходной дисфункцией почек (уровень креатинина выше «нормальных» значений) были равномерно распределены по группам. Согласно дисперсионному анализу, с применением теста ANOVA, группы по этому показателю не различались (P=0,08).

Несколько больший объем КВ был использован в группе Йогексола, однако разница между группами не достигает достоверных значений, а средний объем КВ, для больных, находящихся в 95% доверительном интервале мало отличается в каждой из групп (Табл. 3). Дисперсионный анализ показывает, что группы не отличаются по объему вводимых КВ, следовательно, сравнение групп правомочно. Кроме того, если рассчитывать индексированный показатель (отношение среднего объема КВ к ИМТ), во всех группах получаем цифру близкую к 10 мл/м2.

Табл. 3. Сравнение групп по объему вводимого КВ.

Количество КВ	Йодиксанол N=60	Йогексол N=70	Йоверсол N=67	Йопромид N=66
Средний объем (мл)	278,2+130,4	326,8+137,5	276,7+130,6	285,2+123,4
Объем в 95% ДИ (мл)	244,5	294,1*	244,8	254,8
Минимум (мл)	100	100	80	100
Максимум (мл)	950	800	700	650
Объем КВ / ИМТ	9,66	10,01	9,54	9,83
Разница между группами не достигает достоверной значимости. *P=0,08 ДИ - доверительный интервал, КВ – контрастное вещество, ИМТ – индекс массы тела кг, см2

У половины больных - 133 из ,5%) вмешательства проводили трансрадиальным доступом, у остальных 130 использовали бедренный доступ. Больные, которым вмешательства производились бедренным доступом, равномерно распределялись по группам.

Группы больных, включенных в исследование, достаточно типичны для практики интервенционной кардиоангиологии по характеру основного и сопутствующего заболевания, возрасту и полу. Группы принципиально не различались по основным параметрам сравнения, включая ИМТ, объем водимого КВ, частоту исходной почечной дисфункции и сахарного диабета, что позволяет проводить сравнение групп по влиянию различных КВ на почечную функцию. В отличие от большинства исследований, посвященных КИН [Aspelin P. et al. 2003, Barret B. et al. 2007, Lisss R. et al. 2006, Reed M. 2009 Rudnik R. 1995 Solomon R. et al. 2006], мы последовательно включали больных не только с риск-факторами КИН (почечная дисфункция, сахарный диабет, сердечная недостаточность, преклонный возраст), но и больных с исходно сохранной почечной функцией. Объем КВ, применяемый у каждого больного, равнялся в среднем 250 мл, что значительно больше, чем в других исследованиях. Это позволило нам выявить истинную частоту КИН при эндоваскулярных вмешательствах.

Непосредственные результаты эндоваскулярных вмешательств.

Чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование.

Группы были сравнимы по количеству больных с однососудистыми и многососудистыми поражениями, поражениями ствола левой коронарной артерии и хроническими окклюзиями. Подавляющее большинство больных (74,6%) имело многососудистое, распространенное поражение коронарных артерий (КА). В группе Йодиксанола было 4 пациента с поражением ствола левой КА, несколько больше, чем в других группах. Всем больным с ИБС, включенным в исследование, проводилась чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. У %) больных из 130 произведена имплантация 2-х и более стентов, индекс стентирования в среднем составил 1,6. Непосредственный успех при чрескожных коронарных вмешательствах составил 98,5%. Осложнения в госпитальном периоде отмечены у 2-х больных – в одном случае развитие инфаркта миокарда без формирования зубца Q, в другом – диссекция коронарной артерии с необходимостью установки стент-графта в месте диссекции. «Больших» кровотечений после чрескожных коронарных вмешательств не было. Отмечено 6 случаев «малых кровотечений» с формированием подкожных гематом. В одном случае в группе Йоверсола сразу после вмешательства наступил летальный исход от кардиогенного шока у больной с рецидивирующим течением острого инфаркта миокарда сразу после вмешательства.

Эндоваскулярные вмешательства на периферических артериях.

Группы больных были сопоставимы по тяжести состояния, распространенности поражения периферических артерий, характеру и сложности проводимых вмешательств. Непосредственный успех при периферической агиопластике достигнут у 100 из 112 больных (89,2%). У 8 пациентов выполнены поэтапные вмешательства в течение 1 года (успех после повторного вмешательства 96,4%), у 4 пациентов полная реваскуляризация технически не удалась. Эндопротезирование по поводу аневризмы брюшной аорты проводилось у 3 пациентов, у 1 больного выполнено эндопротезирование нисходящего отдела грудной аорты. Все вмешательства на аорте прошли без осложнений с достижением полного изолирования аневризматического мешка.

У 4 больных отмечались «большие» кровотечения, требующие кровезамещения (2 случая в группе Йодиксанола и по 1 случаю в группах Йогексола и Йопромида). «Малые» кровотечения отмечались у 10 пациентов. У всех 5 пациентов после каротидного стентирования и 2-х пациентов со стентированием почечных артерий достигнут хороший клинический и ангиографический результат.

В госпитальном периоде отмечен 1 летальный исход у больного с повторным экстренным вмешательством.

Частота КИН в сравниваемых группах в зависимости от исходного состояния почек.

В нашем исследовании КИН определялась как повышение уровня креатинина на 25% от исходного. Сравнение групп по данному показателю выявило следующие закономерности. КИН на вторые сутки отмечалась у 9 (3,4%) пациентов. На третьи сутки повышение уровня креатинина на 25% от исходного отмечено у 14 (5,3%) пациентов. Та же закономерность наблюдалась внутри каждой группы. Всего за 2 суток у 18 пациентов из 263 отмечалась повышение уровня СК выше нормальных значений, что составляет 6,8%, а повышение на 25% от исходного отмечали у 17 (6,4%).

Сравнение групп показало, что на вторые сутки КИН отмечалась у 3 (5,0%) больных в группе Йодиксанола, у 2 (2,9%) в группе Йогексола, у 2 (3,0%) в группе Йоверсола и у 4 (5,9%) - в группе Йопромида. По росту уровня креатинина на вторые сутки разницы между группами не выявлено (Рис.2). На третьи сутки КИН отмечалась у 4 пациентов (6,6%) в группе Йодиксанола, у 3 (2,8%) - в группе Йогексола, у 3 (4,5%) в группе Йоверсола и у 7 (10,6%) в группе Йопромида.

Рис. 2. Частота КИН (в процентах) на вторые (светлые столбцы) и третьи сутки (темные столбцы).

Случаи КИН в каждой группе были единичными, методы статистического сравнения, применяемые для малых групп, разницы по этому параметру между группами не выявили, P = 0,45. На рис. 2 представлены обобщенные данные по всем больным, как в группе с нормальной почечной функцией, так и больных с ПД. Больные с исходной почечной дисфункцией имеют повышенный риск развития КИН, поэтому эту группу пациентов изучали более подробно. Всего таких пациентов было 90, 22 в группе Йодиксанола, 25 в группе Йогексола, 23 в группе Йоверсола и 20 в группе Йопромида.

Больные этой подгруппы были равномерно распределены в сравниваемых группах. На третьи сутки КИН отмечалась у 6 из них (6,7%). В группе Йодиксанола подобных случаев было 3 (13,6%) , в группах Йогексола – 2 (8,0%), 1 (4,3%) случай отмечен в группе Йоверсола и ни одного случая в группе Йопромида (Рис. 3).

Рис. 3. Частота КИН у больных с почечной дисфункцией на вторые (светлые столбцы) и третьи сутки (темные столбцы).

Анализ показывает, что группы не различались по частоте развития КИН у этих пациентов (Критерий c2 Пирсона 3,22, P = 0,36).

Расчетный клиренс креатинина точнее отражает фильтрационную функцию почек. У больных с исходной дисфункцией почек во всех группах средний РКК повышался в течение 3 суток, достигая максимальных значений к третьим суткам (Табл. 4). В целом введение контрастного вещества у большинства больных не ухудшало почечный клиренс.

По нашим данным с точки зрения частоты индуцируемой КИН изоосмолярное КВ Йодиксанол не имеет преимуществ перед низкоосмолярными КВ Йогексолом, Йоверсолом и Йопромидом, что в целом согласуется с большинством исследований последних лет, посвященных сравнению двух типов КВ [мета-анализ 16 исследований M. Reed et al. 2009], за исключением ранних исследований по сравнению Йодиксанола с Йогексолом, в которых доказаны преимущества изоосмолярного КВ [McCullough P et al. 2006].

Табл. 4. Cредний уровень и медианы расчетного клиренса креатинина в динамике у пациентов с исходным уровнем клиренса ≤60 мл/мин.

Название контрастного вещества (n)	Уровень креатинина	РКК исх	РКК 1	РКК 2	P
Йодиксанол (22)	Средний	44,9	46,6	47,0	0,14
Медиана	47,7	49,5	49,6
Йогексол (25)	Средний	47, 8	48,2	50,0	0,234
Медиана	48,8	50,3	52,1
Йоверсол (23)	Средний	45,6	48,8	51,1	0,08
Медиана	44,5	50,1	48,0
Йопромид (20)	Средний	50,0	52,3	51,4	0,96
Медиана	52,2	51,5	52,3

Различная частота КИН (от 0 до 18%), отмеченная в разных наблюдениях, вероятно, следствие неоднородности больных. Кроме того, отсутствие универсального определения КИН делает адекватное сравнение весьма затруднительными.