Возрастные аспекты иммунопатогенеза генерализованных форм менингококковой инфекции у детей (стр. 5 )

Гипопродукция цитокина ИЛ-2, дефицит Th-1 ответа, высокая биоцидность нейтрофильных фагоцитов свидетельствовали о развитии отека головного мозга при менингококковом менингите. Наличие высокой спонтанной биоцидности Нф(47,23±4,23%), дисбаланс продукции цитокинов: гиперпродукция ФНО-α (41,50±1,82 пг/мл), низкая продукция интерлейкина 2 (4,07±0,78 пг/мл) соответствовали клинической картине гипертоксических форм МИ и являлись неблагоприятным прогностическим признаком гипертоксических форм инфекции.

Иммунологическими особенностями менингококковой инфекции у детей 11-18 лет жизни были: умеренное повышение микробицидности нейтрофильных фагоцитов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8), ранний синтез ключевых цитокинов Th-1 – ИЛ-2 и Th-2 – ИЛ-4, отсутствие динамики нарастания раннего провоспалительного цитокина ИЛ-1β, гипопродукция противовоспалительного цитокина ИЛ-10, снижение содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, дисбаланс синтеза иммуноглобулинов, достоверное увеличение продукции IgМ, среднемолекулярных ЦИК. Установлена зависимость изменений в иммунном статусе и течением ГФМИ. Гипопродукция цитокина ИЛ-2, высокий уровень цитокина ИЛ-8, низкая продукция иммуноглобулинов класса А, G были неблагоприятными признаками развития осложненного течения менингококкового менингита и гипертоксических форм МИ с развитием септического шока (табл.9).

Благодаря проведенному корреляционному и пошаговому дискриминантному анализу клинических и иммунологических параметров у детей с разным течением ГФМИ созданы линейно-классификационные функции (ЛКФ), позволяющие по разработанным критериям прогнозировать вариант течения генера-

лизованных форм менингококковой инфекции. Признаком-откликом принята вероятность развития осложненного течения (исследование проведено совмест-

но с руководителем курса медицинской статистики ФГУ «НИИДИ ФМБА России» ст. н.с. д. м.н. ).

Определена диагностическая значимость 11 критериев прогнозирования характера течения МИ из 38 клинико-лабораторных показателей: Х01- фагоцитоз поглощения, %; Х02- степень тяжести менингококковой инфекции в баллах (1- средней тяжести, 2- тяжелой степени); Х03- НСТ-тест спонтанный, %; Х04 - ЦИК крупномолекулярные, ед. оп. пл., Х05- CD4+,%; Х06- иммуноглобулины класса М, мг/мл; Х07- CD11b+,%; Х08- ЦИК среднемолекулярные, ед. оп. пл.; Х09- CD8+,%; Х10-CD38+,%; Х11-иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+); Х12- CD3+,%.

С помощью полученных коэффициентов и константы рассчитывались значения линейно-классификационных функций, специфичные для неосложненного течения (ЛКФ1), осложненного развитием отека головного мозга (ЛКФ2), осложненного развитием септического шока (ЛКФ3) по формулам:

ЛКФ1=–78,2+0,37×х01+17,66×х02+0,20×х03+0,37×х04–0,5×Х05+0,03×Х06 +0,21×х07 +0,19×х08+1,44×х 09+0,29×х 10+7,16×х11+0,32×х12

ЛКФ2= –83,4+0,34×х01+21,9×х02+0,22×х03+0,4×х04–0,65×Х05+0,017×Х06+ +0,066×х07 +0,14×х08 +1,6×х 09+0,36× х 10+7,49× х11+0,28× х12

ЛКФ3= –83,46+0,29×х01+22,41×х02+0,31×х03+0,59×х04–0,54×Х05+0,028×Х06+ 0,09×х07 +0,22×х08+,29×х 09+0,35×х 10+6,12×х11+0,26×х12,

При ЛКФ1>ЛКФ2>ЛКФ3 прогнозировалось неосложненное течение менингококковой инфекции у детей, при ЛКФ1 > ЛКФ2 прогнозировалось развитие отека вещества головного мозга, при ЛКФ3 > ЛКФ2 прогнозировалось развитие септического шока.

Верификация модели проводилась путем сравнения реальных и прогнозируемых исходов МИ. В группе больных с неосложненным течением МИ, представленная модель обеспечивает совпадение прогнозируемого результата с реальным в 94,4% случаев (у 67 из 71 больного с МИ); в группе с развитием отека мозга совпадение прогнозируемых и реальных вариантов развития осложнения МИ отмечено в 75% наблюдений (в 18 из 24 случаев); при развитии септического шока совпадение результатов составляет 86,8% (33 из 38 случаев).

Общий прогноз модели составил 88,7%, со статистической достоверностью p<0,001. Практическое применение предложенного метода у детей с ГФМИ позволило улучшить прогнозирование развития отека головного мозга и септического шока на 8-12%, что способствовало своевременному проведению комплекса мероприятий интенсивной терапии и сокращению сроков пребывания пациентов в блоке реанимации на 2,5±1,2 дней.

Проведен мониторинг иммунологических показателей: количества CD4+, CD20+-лимфоцитов, ИРИ, концентрации IgM, IgG, среднемолекулярных ЦИК, цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4 на 10-12;19-21дни болезни, через 1 год в периоде катамнестического наблюдения. В ходе исследования доказано патогенетическое,

диагностическое, прогностическое значение характера иммунного ответа в динамике инфекционного процесса. Для детей 1 года жизни на 10-12 день МИ характерно увеличение синтеза ИЛ-2 и числа CD4+-субпопуляции лимфоцитов, функциональная активация В-клеток с увеличением концентрации плазменных иммуноглобулинов классов М и G, раннее снижение продукции ИЛ-4. Характер иммунных изменений в периоде реконвалесценции (19-21 день) у детей первого года жизни соответствовал сохранению напряжения иммунного ответа в виде увеличения Т-хелперов, гиперпродукции IgM, IgG, ЦИК. В катамнестическом периоде через 1 год после перенесенной МИ иммунологические показатели стремились к контрольным значениям, при сохранении повышенного уровня IgM (табл. 10). Иммунологическими особенностями динамики инфекционного процесса у детей 1-3 лет жизни на 10-12 день заболевания являлись: высокие показатели относительно контроля числа лимфоцитов, опосредующих специфический иммунный ответ (Т-хелперов, В-лимфоцитов), увеличение синтеза классов сывороточных иммуноглобулинов (IgM, IgG) раннее снижение продукции цитокина ИЛ-4. К периоду реконвалесценции (19-21день) отмечалась поздняя активация Th-2 ответа со смещением максимальной выраженности эффекторных специфических механизмов. Через 1 год после заболевания выявлены умеренные признаки инфекционной антигенной нагрузки: изменения уровня IgM (131,26±8,72мг%, в контроле 100,08±2,86мг%), числа В-лимфоцитов.

Таблица 10

Динамика иммунологических показателей при менингококковой инфекции у детей, M±m

Воз-раст	Сроки от начала болезни	CD4+, %	ИРИ	CD20+, %	Ig М, мг/%	Ig G, мг/%	ИЛ–2, пг/мл	ИЛ–4, пг/мл	ЦИКсред- немол., ед. оп. пл.
Дети до 1 г.,n=21	1-4 день	42,50±0,94	2,37±0,16	18,12±0,51	115,00±8,04	288,00±11,00	3,28±0,39	0,11±0,03	21,00±0,84
10-12день	47,94±1,43*	2,16±0,05	21,30±0,54	138,00±9,03*	492,00±14,96*	11,34±0,52*	0,004±0,001*	22,40±0,68
19-21день	46,42±0,77	1,66±0,04	9,70±0,55•	159,60±8,84	524,00±13,26	-	-	24,60±0,6
1 год	38,24±2,63	1,92±0,23	8,38±2,31	169,24±8,25	442,34±16,11#	-	-	26,71±0,80
Дети 1-3 лет, n=23	1-4 день	33,68±1,26	1,64±0,16	28,72±1,10	94,25±5,75	347,50±13,06	14,47±1,14	0,54±0,03	20,75±1,52
10-12день	43,76±2,33*	1,87±0,05	16,83±0,92*	168,50±15,06*	478,75±13,15*	22,75±1,15*	0,01±0,003*	21,75±1,25
19-21день	43,33±2,19	1,74±0,04	6,93±0,48•	255,00±11,80•	687,50±23,28•	-	-	29,75±1,33•
1 год	34,11±2,14#	1,60±0,23	9,11±2,78	131,26±8,72#	578,21±14,22	-	-	24,25±2,54
Дети 4-10 лет, n=12	1-4 день	26,86±1,19	1,37±0,07	19,33±0,53	138,67±5,49	748,89±17,36	24,80±1,34	0,37±0,02	35,00±1,12
10-12день	39,07±1,01*	1,57±0,09	14,83±0,58*	158,44±4,96	960,00±18,26*	48,66±0,85*	0,01±0,002*	22,44±0,73*
19-21день	41,08±1,62	1,61±0,11	5,92±0,60•	191,11±7,77•	1300,0±30,00•	-	-	17,11±0,46•
1 год	34,21±2,31#	1,49±0,56	8,36±1,63	132,21±9,11#	1176,4±45,32#	-	-	28,12±2,68#
Дети 11-18 лет, n=21	1-4 день	32,81±1,12	1,47±0,08	10,67±1,19	203,85±8,73	866,00±50,88	19,33±0,85	0,29±0,01	35,46±2,07
10-12день	36,63±0,91	1,59±0,07	6,60±0,52*	258,46±16,25	1108,5±50,62*	48,72±1,94*	0,005±0,001*	43,62±1,75*
19-21день	40,55±1,40•	1,40±0,03	4,84±0,33	316,92±16,73•	1490,0±44,05•	-	-	54,32±2,46•
1 год	33,26±1,12#	1,27±0,23	6,84±0,91	239,28±23,19#	1491,8±43,2	-	-

Примечание: * р<0,05 – достоверность отличий больных в 10-12 день болезни с группой больных на 1-4 день болезни, •р<0,05 – достоверность отличий группы больных в 10-12 день болезни с группой больных в 19-21 день болезни # р<0,05 – достоверность отличий больных через 1 год после болезни с группой больных на 19-21 день болезни