Пермского края по _____________________________________
от____________________________________________________
Дата рождения________________________________________
Паспорт: серия___________ номер________________________
выдан «______»________________________________________
Адрес регистрации_____________________________________
_____________________________________________________
Адрес проживания_____________________________________
______________________________________________________
Телефон: дом. ________________ раб. ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальное обслуживание в виде материальной помощи, в связи с установлением в отношении меня (указать форму устройства: патронаж, опека) _____________________________,
так как по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждаюсь в постоянной посторонней помощи, обеспечении уходом и лечением.
Прошу назначить мне (в зависимости от степени дееспособности заявителя: помощника; опекуна)________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________,
(Ф. И.О., дата рождения кандидата в помощники (опекуны))
паспорт: серия___________ номер _____________, выдан «______»_________________________________________,
зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________________________
при условии совместного проживания с ним по адресу: __________________________________________________.
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:
1.1. Мне на праве собственности (индивидуальная, долевая________ (указать размер доли), совместная собственность) либо праве пользования (подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:
квартира, часть квартиры, комната, жилой дом, часть жилого дома, (подчеркнуть)
в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа)_____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
по адресу:__________________________________________________________________________________________
1.2. Мне не принадлежит на праве собственности либо праве пользования жилое помещение, местом жительства (фактического места пребывания) является ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Правоустанавливающие документы на жилое помещение либо документы, подтверждающие его отсутствие, прилагаются.
2. Семейное положение: не женат (не замужем), разведен(а), вдовец (вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)
3. Ф. И.О. супруга (супруги)______________________________________________________________________
4. Наличие близких родственников________________________________________________________________
5. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) _________________________________________
6. Степень дееспособности ______________________________________________________________________
Решением _________________________________________ суда от «___»_____________ признан недееспособным,
___________________________________________________________________________________________________
(реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)
в отношении меня установлена опека, опекуном назначен _________________________________________________
7. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц______________________________________________________
8. Между мной и кандидатом в помощники (опекуны) отсутствуют неприязненные отношения (пояснить)___
___________________________________________________________________________________________________
9. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.
С условиями предоставления социального обслуживания в форме материальной помощи ознакомлен (а).
________________ ___________(_________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
От имени и в интересах недееспособного подопечного в силу ч. 2 ст. 29, ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун
________________ ___________(_________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения по личному делу проверил, зарегистрировал в журнале территориального управления «____»____20 __г. под №______ специалист ____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Приложение 3
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
Начальнику территориального управления Министерства социального развития Пермского края
по ___________________________________________________
от____________________________________________________
Дата рождения_________________________________________
Паспорт:______________________________________________
серия________________ номер___________________________
выдан «______»________________________________________
______________________________________________________
Адрес регистрации_____________________________________
______________________________________________________
Адрес проживания______________________________________
______________________________________________________
Телефон: дом. __________________ раб. ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, гр._______________________________________________________________________________________
(Ф. И.О. подопечного)
даю согласие на перечисление денежной выплаты в размере _______________________________________________
(___________________________________________________________________________________________) рублей
на счет №_______________________ в отделении _______________________________________________________,
назначенного мне помощника (опекуна) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(Ф. И.О., дата рождения помощника (опекуна))
паспорт: серия_____________ номер_________________ выдан «________»__________________________________
__________________________________________________________________________________________________,
зарегистрированного по адресу:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.
С условиями предоставления социального обслуживания в форме материальной помощи ознакомлен (а).
_______________________ ____________(____________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
От имени и в интересах недееспособного подопечного в силу ч. 2 ст. 29, ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун
________________ ___________(_________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения по личному делу проверил, зарегистрировал в журнале территориального управления
«_______»_________________200__г. под №______ специалист____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Приложение 4
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту_________________________________________________
______________________район ________________________________город_________________________________
Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________________________
Год рождения_____________________________________________________________________________________
Домашний адрес__________________________________________________________________________________
Состояние здоровья________________________________________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)
Группа инвалидности______________________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов, заверенные личной печатью и подписью (с указанием основного и сопутствующего диагноза)
Терапевт
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Фтизиатр
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ФГ дата и № флюорокадра____________________________________________________________________________
Хирург
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дерматовенеролог
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гинеколог
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Окулист
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Невропатолог
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стоматолог
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
КЭК с участием психиатра
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его – районной больницы, с указанием рекомендуемого типа стационарного учреждения социального обслуживания на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается – высылается почтой)
Результаты обследования на официальных бланках с указанием № и даты
1. Кал на яйца глист
2. Баканализ на патогенную микрофлору
3. Мазок на дифтерию
4. Общий анализ крови
5. Кровь на RW
6. Кровь на австрийский антиген
7. Данные о прививках против дифтерии
8. Анализ мокроты на МТБ (у кашляющих и выделяющих ее лиц)
М. П. «_________»_________________________200__г. Главный врач поликлиники
Приложение 5
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
АКТ
обследования материально-бытового положения
______________________________ «___»____________200__г.
наименование населенного пункта
Ф. И.О. ____________________________________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________телефон________________________________________________
Зарегистрирован (а) по адресу_________________________________________________________________________
Фактически проживает_______________________________________________________________________________
Социальная категория________________________________________________________________________________
Награды___________________________________________________________________________________________
Состояние здоровья:
физическое состояние________________________________________________________________________________
инвалидность_______________________________________________________________________________________
Нуждаемость в медицинских препаратах________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
В какой степени себя обслуживает_________________________________________________
Основания для обследования__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Средний месячный доход (руб.)___________________________________________________
Заработанная плата__________________________________________________________ Пенсия____________________________________________________________________________________________
Пособие___________________________________________________________________________________________ Компенсация_______________________________________________________________________________________
Алименты__________________________________________________________________________________________ Субсидия__________________________________________________________________________________________
Состав семьи, проживающей совместно:
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Родственное отношение к подопечному | Место работы, должность | размер | Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу) | |
Заработной платы, стипендии | Пенсии | ||||||
Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник жилья (нужное подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жилое помещение:
- отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет жилья (нужное подчеркнуть)
- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)
Ведомственная принадлежность_______________________________________________________________________
Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)
Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное подчеркнуть)__________________________________________________________________ (указать расстояние в м)
Размер жилой площади: общая ___________________ жилая_______________________________________________
Количество комнат__________________________________________________________________________________
Санитарное состояние_______________________________________________________________________________
Характеристика жилого помещения:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)
Подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси (нужное подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________
Огород____________________________________________________________________________________________
Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно, их возраст_________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кто из родственников посещает гражданина (ку) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
