Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Кафедра патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии
им. профессора
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Общая патология: патологическая анатомия. Патофизиология»
для специальности 060609 – Медицинская кибернетика (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 26
ТЕМА: «Печеночная недостаточность. Желтухи»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол от « 30 » августа 2012 г.
Заведующая кафедрой
д. м.н.
Составитель
Старший преподаватель
Красноярск
2012
1.Тема: «Печеночная недостаточность. Желтухи».
2. Форма организации занятия: практическое.
3. Значение изучения темы. От цирроза печени в мире ежегодно умирает около 300000 человек. За последние 10 лет частота цирроза увеличилась на 12%. Наиболее частой причиной является вирусный гепатит, а также хроническая алкогольная интоксикация и действие других гепатотропных токсических веществ, что определяет актуальность изучения данной темы.
4. Цели обучения:
- общая: обучающийся должен обладать
- способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
- способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
- способность и готовность интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов, методов диагностики и лечения (ПК-4);
- способностью и готовностью анализировать роль социальных и биологических факторов в развитии болезней, понимать патогенез развития заболеваний, оценивать функциональные и биохимические изменения при различных заболеваниях и патологических процессах, проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы и принципы диагностики (ПК-6);
пособностью и готовностью читать лекции, проводить практические занятия с обучающимися медицинских вузов и колледжей по медико-кибернетическим, медико-биологическим и клиническим проблемам, разрабатывать учебно-методические пособия по использованию в учебном процессе современных информационно-коммуникационных технологий (ПК-31).
- учебная:
- знать причины, механизмы, патогенез основных клинический проявлений, классификацию, принципы патогенетической коррекции гепатитов, циррозов, печеночной комы;
- знать причины, механизмы, патогенез основных клинический проявлений, классификацию желтух;
- значение экспериментального метода в изучении патологических процессов; его возможности, ограничения и перспективы;
- уметь проводить патофизиологический анализ клинико-лабораторных, экспериментальных и других данных и формулировать на их основе заключение о возможных причинах и механизмах развития патологических процессов в печени;
- уметь применять полученные знания при изучении клинических дисциплин и в последующей лечебно-профилактической деятельности;
- уметь планировать и проводить эксперименты на животных, обрабатывать и анализировать результаты опытов, правильно понимать значение эксперимента для изучения клинических форм патологии печени
- уметь интерпретировать результаты наиболее распространенных методов диагностики;уметь дифференцировать различные виды желтух;
- владеть навыками анализа закономерностей функционирования отдельных органов и систем в норме и при патологии (печени);
- владеть навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний печени;
- навыками санитарно-просветительской работы.
5. План изучения темы:
5.1.Проверка альбомов. Исходный контроль уровня знаний (тесты).
Тестовые задания по теме:
001. КАКОЙ ФАКТОР ИМЕЕТ, КАК ПРАВИЛО, БОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1) кислотно‑пептическая агрессия
2) снижение защитных свойств слизистой оболочки кишки
002. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОЛЕМИИ
1) компоненты крови в желчи
2) компоненты желчи в крови
3) желчные пигменты в крови
4) отсутствие желчи в кишечнике
003. КАК НАЗЫВАЕТСЯ ОТСУТСТВИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА
1) ахлоргидрия
2) ахолия
3) ахилия
4) стеаторея
004. ЯТРОГЕННЫЕ «СТЕРОИДНЫЕ» ЯЗВЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ВЫЗЫВАЮТСЯ НАЗНАЧЕНИЕМ
1) инсулина
2) адреналина
3) минералкортикоидов
4) половых гормонов
5) глюкокортикоидов
005. МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ПРИ СТРЕССЕ ВКЛЮЧАЕТ
1) ишемию слизистой
2) гиперемию слизистой
3) усиление секреции слизи
4) усиление секреции эндорфинов
006. КАКИЕ СОЧЕТАНИЯ ТИПОВ СЕКРЕЦИИ И ВИДОВ КИСЛОТНОСТИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА ВСТРЕЧАЮТСЯ ЧАЩЕ ВСЕГО
1) гипосекреция с пониженной кислотностью
2) гипосекреция с повышенной кислотностью
3) гиперсекреция с пониженной кислотностью
007. ПРИЧИНОЙ ДУОДЕНО-ГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА МОЖЕТ БЫТЬ
1) атония пилорического сфинктера
2) повышение секреции гастрина
3) понижение секреции гастрина
4) гиперперистальтика кишечника
5) гиперсекреция желудка
008. СНИЖАЮТ СПОСОБНОСТЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА К РЕГЕНЕРАЦИИ И СПОСОБСТВУЮТ РАЗВИТИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1) спастическая моторика желудка
2) увеличение в крови катехоламинов и глюкокортикоидов
3) дефицит в организме гемопоэтических факторов (железа, В12 и фолатов)
4) курение, алкоголизм
5) все указанные факторы
009. ОСНОВУ ПАТОГЕНЕЗА СИНДРОМА МАЛЬАБСОРБЦИИ СОСТАВЛЯЕТ
1) усиленный гидролиз пищевых компонентов в кишечнике
2) накопление в просвете кишки продуктов неполного распада пищи
3) гипогидратация организма
4) усиленное выведение из сосудистого русла воды, белка электролитов
5) все указанные признаки
010. ФАКТОР ПАТОГЕНЕЗА "АСПИРИНОВЫХ" ЯЗВ ЖЕЛУДКА
1) увеличение синтеза простагландинов группы Е
2) увеличение образования слизи
3) увеличение обратной диффузии Н+ в слизистой оболочке желудка
011. В РАЗВИТИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ МОЖЕТ УЧАСТВОВАТЬ СЛЕДУЮЩИЙ ФАКТОР
1) низкая продукция глюкокортикоидов
2) снижение тонуса парасимпатических нервов
3) повышение образования слизи
4) снижение тонуса симпатических нервов
5) дуоденогастральный рефлюкс
012. ФАКТОР, УЧАСТВУЮЩИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ИЗЖОГИ
1) гастро-эзофагальный рефлюкс
2) расслабление и гиперперистальтика пищевода
3) понижение кислотности желудочного сока
4) уменьшение содержания в желудке органических кислот
5) понижение чувствительности рецепторов пищевода
013. О ЧЕМ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ ПОЯВЛЕНИЕ СТЕАТОРЕИ И БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА МЫШЕЧНЫХ ВОЛОКОН В КАЛОВЫХ МАССАХ ПОСЛЕ ПРИЕМА МЯСНОЙ И ЖИРНОЙ ПИЩИ
1) о панкреатической ахилии
2) о гиперсекреции желудочного сока
3) об отсутствии желудочного сока
014. ПРИЧИНА НАРУШЕНИЯ МЕМБРАННОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ
1) заболевания печени, поджелудочной железы, приводящие к нарушению полостного пищеварения
2) резекция 25% тощей кишки
3) острый панкреатит
015. ПРИЧИНА НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ В КИШЕЧНИКЕ
1) воспаление, вызванное инфекционными агентами, действием эндотоксинов (при диабете, уремии)
2) резекция 25% тонкой кишки
3) гипертрофические процессы слизистой оболочки тонкой кишки
016. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗВЕНО НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ ДИСБАКТЕРИОЗЕ
1) увеличение рН выше оптимального в кишечнике
2) увеличение токсических веществ в просвете кишечника
3) активность пищеварительных ферментов
4) уменьшение проницаемости кишечной стенки
5) улучшение дезинтоксикационной функции печени
017. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ГОРМОН, ИЗБЫТОК КОТОРОГО ВЫЗЫВАЕТ ГИПЕРСЕКРЕЦИЮ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1) гастрин
2) холецистокинин
3) глюкагон
4) мотилин
018. ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ СЕКРЕТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1) усиление парасимпатической стимуляции железы
2) повышение выработки и выделения холецистокинина
3) повышение выработки и выделения секретина
4) желудочная ахилия
019. КАКОЕ ИЗ УКАЗАННЫХ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВАРЕНИЯ МОЖЕТ ОБУСЛОВИТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЕ СТЕАТОРЕИ
1) недостаточность переваривания и всасывания углеводов
2) недостаточность синтеза панкреатических и кишечных липаз
3) недостаточность синтеза трипсиногена в поджелудочной железе
4) ахилия
5) ухудшение всасывания воды и электролитов
020. ПОСЛЕДСТВИЕМ АХОЛИИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) ухудшение переваривания и всасывания жиров
2) ухудшение всасывания воды и электролитов
3) повышение активности микрофлоры кишечника
4) усиление секреции панкреатического сока
5) усиление моторики кишечника
021. ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ ГИПЕРСЕКРЕЦИИ
1) чрезмерная парасимпатическая стимуляция желудка
2) чрезмерная симпатическая стимуляция желудка
3) снижение выработки и выделения гастрина
4) дефицит выработки гастрина
5) снижение образования и выделения гистамина в стенке желудка
022. ИЗ ГОРМОНОВ АПУД-СИСТЕМЫ К ФАКТОРУ АГРЕССИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА ОТНОСИТСЯ
1) эндорфины
2) гастрин
3) серотонин
4) вазоактивный интестинальный пептид
5) соматостатин
023. ПОНЯТИЕ "ДУОДЕНО-ГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС" ОБОЗНАЧАЕТ
1) синхронную работу мышц желудка и 12-перстной кишки
2) быстрое опорожнение желудка
3) медленное опорожнение желудка
4) заброс содержимого 12-перстной кишки в желудок
5) заброс содержимого желудка в пищевод
5.2. Основные понятия и положения темы.
Печень — один из основных органов, обеспечивающих гомеостаз/гомеокинез организма.
ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
Функции печени многообразны. Некоторые из них перечислены ниже.
• Участие в пищеварении. Связано с образованием жёлчных кислот, способствующих эмульгации, расщеплению и всасыванию жиров и жирорастворимых веществ (например витаминов A, D, E, K) а также активации липаз.
• Дезинтоксикация. В печени происходит связывание токсичных веществ с глюкуроновой кислотой и сульфатами, инактивация аммиака, индола, скатолов, фенолов и других соединений, поступающих из ЖКТ, а также попадающих в организации извне.
• Кроветворение у плода.
• Система гемостаза. Печень поддерживает оптимальное состояние (содержание и/или активность) факторов системы гемостаза и агрегатного состояния крови (например, через образование компонентов свёртывающей системы; путём депонирования и выброса крови в сосудистое русло).
• Участие в реакциях системы ИБН в связи с наличием в печени фагоцитирующих клеток фон Купффера, способных также к процессингу и презентации Аг лимфоцитам.
ОБМЕН ВЕЩЕСТВ
Печень участвует в реализации многих метаболических процессов («центральный орган» метаболизма, «биохимическая лаборатория» организма). Некоторые из них приведены ниже.
• Белки. Гепатоциты синтезируют все альбумины, 2/3 глобулинов, половину глобулинов; участвуют в де и переаминировании аминокислот.
• Липиды и ЛП. В гепатоцитах образуются и/или трансформируются ЛПНП, ЛПВП, холестерин и кетоновые тела.
• Углеводы. В клетках печени протекают гликогенолиз, гликогенез, глюконеогенез.
• Витамины. Печень принимает участие в обмене витаминов групп A, B, C, D, K, PP, фолиевой кислоты.
• Минеральные вещества. Гепатоциты влияют на обмен железа, меди, хрома и др.
• Жёлчные кислоты. Они образуются в клетках печени и секретируются в жёлчные капилляры.
Различные формы патологии печени могут быть охарактеризованы по критериям недостаточности функций печени (печёночная недостаточность, включая печёночную кому) и/или синдрома желтухи.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ
Печёночная недостаточность характеризуется стойким снижением или полным выпадением одной, нескольких или всех функций печени, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.
ВИДЫ
По различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, скорость возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов печёночной недостаточности.
• Происхождение.
• Печёночноклеточная (печёночная). Является результатом первичного повреждения гепатоцитов и недостаточности их функции.
• Шунтовая (обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени и в связи с этим — её сбросом (минуя печень) по анастомозам (портокавальным и кавокавальным) в общий кровоток.
• Скорость возникновения и развития.
• Молниеносная, или фульминантная. Развивается в течение нескольких часов.
• Острая. Развивается в течение нескольких суток.
• Хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев или лет.
• Обратимость повреждения гепатоцитов.
• Обратимая. Наблюдается при прекращении воздействия патогенного агента и устранении последствий этого воздействия.
• Необратимая (прогрессирующая). Развивается в результате продолжающегося влияния причинного фактора и/или неустранимости патогенных изменений, вызванных им. Нередко приводит к гибели пациента.
ПРИЧИНЫ
Причины развития недостаточности печени могут быть собственно печёночными (гепатогенные — патологические процессы и/или воздействия, прямо повреждающие клетки печени) и внепечёночными (негепатогенные — патологические процессы, протекающие за пределами печени, но вторично повреждающие её.
ДИСТРОФИИ
Дистрофии и дегенеративные изменения в печени наиболее часто развиваются под действием химических веществ (например, антибиотиков, сульфаниламидов, наркотиков; промышленных ядов — бензола, четырёххлористого углерода, метанола, нитрокрасок, бытовых ядов, этанола и др. спиртов, отравлений грибами).
ГЕПАТИТЫ
Гепатиты — воспаление печени — обычно возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.
Вирусные гепатиты — группа полиэтиологичных вирусных поражений печени с различными механизмами и путями передачи возбудителей. Впервые отделить инфекционный гепатит от прочих поражений печени предложил выдающийся отечественный терапевт (1888). Клинико-морфологическая картина заболеваний характеризуется преимущественным развитием диффузного воспалительного процесса в печёночной ткани с соответствующими астеновегетативными и общетоксическими проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом возможных внепечёночных поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т. д.).
• Причиной вирусного поражения печени могут быть различные вирусы (например, возбудитель жёлтой лихорадки или герпесвирусы). Однако, развитие тяжёлого, клинически манифестного поражения печени при этих инфекциях либо не постоянно, либо возникает только у пациентов с иммунодефицитами. К возбудителям вирусного гепатита относят вирусы различных таксономических групп; всех их отличает способность вызывать преимущественно специфические поражения клеток печени. В настоящее время выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых заглавными латинскими буквами, соответственно, от A до G и вирус TTV (характеристика разных вирусных гепатитов и их возбудителей приведена в статье «Гепатиты» приложения «Справочник терминов»).
• Социальная значимость и экономический ущерб, наносимый вирусным гепатитом, очень высоки, что и определяет их как серьёзную проблему здравоохранения. В частности, гепатитом А ежегодно заболевают более 1 млн человек, а число носителей вируса гепатита В превышает 1 млрд.
• Механизмы передачи.
• Парентеральный механизм передачи характерен для вирусных гепатитов B, C, D, G. Ситуации, обстоятельства и группы риска заражения перечислены ниже.
• Трансфузии крови и её препаратов, гемодиализ, инъекции, оперативное и стоматологическое лечение в течение предыдущих 6 мес
• Половые контакты с лицом, инфицированным вирусом гепатита В, С, D.
• Дети, рождённые от матерей, инфицированных вирусом гепатита B, C, D, G.
• Тесный бытовой контакт с членом семьи, инфицированным вирусом гепатита B, C, D, G.
• Энтеральный (фекально-оральный) механизм передачи (вирусные гепатиты A и E).
• Контакт с больным за 15–60 дней до начала заболевания.
• Проживание в эпидемиологически неблагополучном районе.
• Групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов в детских и молодёжных коллективах.
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Циррозы печени — хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, развитием избытка соединительной ткани (фиброзом), замещающей паренхиму. Проявляется недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней.
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Из нарушений кровообращения наибольшее клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии различного происхождения — стойкого повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм рт. ст.).
• Наиболее частые причины внутрипечёночной портальной гипертензии: цирроз печени, шистосомоз, опухоли печени, гемохроматоз.
• Портальная гипертензия предпечёночного генеза обусловлена блокадой притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления, окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены).
• Подпечёночного генеза портальная гипертензия вызвана препятствием оттока крови от печени (например, при констриктивном перикардите в результате кальцификации ткани перикарда, при тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены).
Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.
Нарушения кровообращения центрального, органно тканевого, в сосудах микроциркуляторного русла наиболее часто наблюдаются при коллапсе, шоке, коме, сепсисе, обширных ожогах.
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
Существует множество и других причин развития печёночной недостаточности.
• Паразитарные (например, шистосомоз, клонорхоз, описторхоз, фасциолёз), опухолевые и наследуемые поражения печени (например, гликогенез типа IV или гемохроматоз), а также холестаз.
• Гипоксия различного генеза (например, циркуляторная — при сердечной недостаточности, тканевая — при интоксикациях, субстратная — при СД).
• Хроническая почечная недостаточность.
• Гипо-, дисвитаминозы (например, гиповитаминозы E, D, A).
• Эндокринопатии (например, гипокортицизм, патология паращитовидных желёз).
ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЁНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Воздействие фактора, повреждающего гепатоциты, формирует разветвлённую сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений.
Модификация и/или деструкция плазмолеммы, других мембран и цитоскелета гепатоцитов, развитие иммунопатологических, воспалительных, свободнорадикальных процессов, активация гидролаз приводит к массированному разрушению клеток печени, выходу в интерстиций их содержимого, включая многочисленные гидролитические ферменты. Названные факторы дополнительно потенцируют воспалительные, иммунопатологические и свободнорадикальные реакции. Это, в свою очередь, делает процесс поражения печени тотальным и нарастающим по степени.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Печёночная недостаточность характеризуется признаками расстройств обмена веществ и функций печени.
• Расстройства обмена веществ.
• Белки.
• Нарушение синтеза гепатоцитами альбуминов проявляется гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита (в условиях повышения давления крови в сосудах воротной вены).
• Торможение синтеза белков системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена, протромбина, факторовКристмаса и Стюарта Прауэр, антикоагулянтных белков C и S) приводит к гипокоагуляции белков крови, развитие геморрагического синдрома (кровоизлияний в ткани, кровотечений).
• Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот приводит к увеличению содержания в крови и моче аминокислот.
• Подавление в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для организма аммиака проявляется снижением повышением концентрации аммиака в крови.
• Липиды.
• Нарушение синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП (обладающих атерогенными эффектами), а также ЛПВП (оказывающих антиатерогенное действие) нередко сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).
• Повышение в плазме крови уровня холестерина (обладающего проатерогенным свойством).
• Углеводы. Для патологии печени характерны подавление гликогенеза, снижение эффективности гликогенолиза, нарушения образования глюкозы. Указанные расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приёма пищи, особенно углеводной.
• Витамины. При печёночной недостаточности развиваются гипо и дисвитаминозы за счёт:
• нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K,
• снижения эффективности трансформации провитаминов в витамины (например, каротина в витамин A),
• торможения образования коферментов из витаминов (например, тиаминпирофосфата из витамина B1, флавинмононуклеотида и динуклеотида из витамина B2, пиридоксаль–5–фосфата из витамина B6, коэнзима А из пантотеновой кислоты).
• Минеральные вещества (железо, медь, хром). Например, при наследственной патологии — гемохроматозе в ткани печени накапливается железо, развиваются гепатомегалия и цирроз.
• Нарушения функций печени.
• Дезинтоксикационная функция. Характеризуется снижением эффективности процессов детоксикации в печени:
• эндогенных токсинов (образующихся и/или накапливающихся в кишечнике — фенолов, скатолов, аммиака, путресцина, кадаверинов и патогенных продуктов метаболизма — низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных аминокислот и др.).
• экзогенных ядовитых веществ (например, токсинов грибов и микробов; ядохимикатов; ЛС).
• Антимикробная функция. При печёночной недостаточности страдают фагоцитоз клетками фон Купффераразличных микроорганизмов, транспорт IgА в жёлчь, где они оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие.
• Желчеобразование и желчевыделение (с развитием желтух и нарушений пищеварения).
ПЕЧЁНОЧНАЯ КОМА
Финалом прогрессирующей печёночной недостаточности является кома. Она характеризуется потерей сознания, подавлением или значительным снижением выраженности рефлексов и расстройствами жизнедеятельности организма (включая нарушения дыхания и кровообращения), чреватыми смертью.
ПРИЧИНЫ
• Шунтовая кома («обходная»). Причина шунтовой (обходной) комы: интоксикация организма продуктами метаболизма, а также экзогенными веществами, в норме обезвреживающимися гепатоцитами. Это является результатом попадания их в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам. Последние развиваются в связи с портальной гипертензией.
• Паренхиматозная кома. Причина печёночноклеточной (паренхиматозной) комы: интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью значительной массы печени (например, при её травме, некрозе, удалении). В результате этого нарушаются все функции печени. Наибольшее патогенное значение при этом имеет утрата дезинтоксикационной функции.
ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЁНОЧНЫХ КОМ
• Гипогликемия. Является результатом нарушения гликогенеза и гликогенолиза.
• Ацидоз (метаболический, на финальных стадиях дополнительно развивается респираторный и выделительный ацидоз).
• Дисбаланс ионов в клетках, интерстициальной жидкости и в крови (в крови нарастает [K+], в клетках — [Na+], [Ca2+], [H+]).
• Интоксикация организма — эндотоксинемия (особенно продуктами белкового и липидного метаболизма, а также непрямым билирубином, что обусловлено нарушением его трансформации и конъюгации с глюкуроновой кислотой).
• Нарушения центральной, органно тканевой и микрогемоциркуляции как следствие сердечной недостаточности, нарушения тонуса артериол, развития феномена сладжа.
• Полиорганная недостаточность. Ранее всего и наиболее выраженно нарушается функции сердца, дыхательного и кардиовазомоторного центров. Последнее приводит к смешанной гипоксии, прекращению сердечной деятельности, дыхания и смерти пациента.
ЖЕЛТУХА
Многие формы патологии печени начинаются и/или сопровождаются желтухой. Желтуха характеризуется избыточным содержанием в крови, интерстициальной жидкости и крови компонентов жёлчи (включая жёлчные пигменты), а также желтушным окрашиванием кожи, слизистых оболочек и мочи.
Все виды желтух объединены одним признаком — гипербилирубинемией, от которой зависит яркость окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой, зелёной или оливково-жёлтой (пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л).
МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА
• Высвобождение гема. Более 80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% — миоглобина и цитохромов.
• Протопорфирин биливердин. Трансформация протопорфирина гема в биливердин происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.
• Биливердин билирубин. Окисление биливердина (катализируемое цитозольной биливердин редуктазой) с образованием непрямого билирубина. Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.
• Диссоциация комплекса «неконъюгированный билирубин–альбумин» и транспорт билирубина в гепатоциты. В их цитозоле билирубин образует комплекс с белками и глутатион–S–трансферазами.
• Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах с образованием растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует с диазореактивомЭрлиха, выявляющим этот пигмент.
• Экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути.
• Трансформация конъюгированного билирубина:
• в уробилиноген (в верхнем отделе тонкой кишки), всасывающийся в тонкой кишке и попадающий по системе воротной вены в печень, где разрушается в гепатоцитах.
• в стеркобилиноген (в основном в толстой кишке).
• Часть стеркобилиногена всасывается в нижнем отделе толстого кишечника и с кровью геморроидальных вен попадает в общий кровоток. Стеркобилиноген хорошо растворим в воде, не связан с белками и поэтому фильтруется в почках в мочу (придавая ей в норме соломенно жёлтый цвет).
• Другая часть стеркобилиногена выделяется с экскрементами, окрашивая их.
ВИДЫ ЖЕЛТУХ
По этиопатогенезу различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую желтухи. В клинической практике существует множество терминов (в т. ч. синонимов), относящихся к разным заболеваниям, сопровождающимся желтухой.
Нарушения обмена жёлчных пигментов наблюдаются при расстройствах функций гепатоцитов (развивается паренхиматозная желтуха), внепечёночных формах патологии (например, при выраженном гемолизе эритроцитов возникает гемолитическая желтуха), а также при нарушениях оттока жёлчи от печени (развивается механическая желтуха). В общем виде выделяют печёночные и внепечёночные группы желтух.
• Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов.
• Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и механические (подпечёночные) желтухи.
ПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ
Различают инфекционные и неинфекционные причины возникновения печёночных желтух.
• Инфекционные причины. К ним относят вирусы, бактерии, плазмодии.
• Неинфекционные причины печёночных желтух: органические и неорганические гепатотоксические вещества (например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.), гепатотропные АТ, цитотоксические лимфоциты и макрофаги, новообразования.
Характер и выраженность нарушений функций печени зависит от степени альтерации и массы повреждённых гепатоцитов. В значительной части случаев повреждение, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран и/или подавления активности ферментов, нарастает и может завершиться деструкцией печёночных клеток. В любом случае при повреждении паренхимы печени происходят расстройства желчеобразования и желчевыведения.
Характер расстройств и степень их выраженности на разных этапах (стадиях) патологического процесса (следовательно — выраженности желтухи) различны.
• Стадии желтухи.
• Первая стадия (преджелтушная).
• Повреждение и снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген. Проявления: уробилиногенемия и уробилиногенурия.
• Альтерация мембран гепатоцитов, повышение их проницаемости и выход в интерстиций и кровь компонентов цитоплазмы. Проявления: ферментемия (в крови увеличивается активность трансаминаз АЛТ и АСТ, а также других ферментов, характерных для печени) и гиперкалиемия (вызвана повреждением большого числа гепатоцитов).
• Снижение активности глюкуронилтрансферазы. Проявления: уменьшение образования прямого билирубина и как следствие — содержания стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах.
• Вторая стадия (желтушная).
Для желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы «билирубинового конвейера» (цитоплазматический белок гепатоцитов — лигандин и глюкуронилтрансфераза). Лигандин способствует транспорту жёлчных пигментов из региона гепатоцита, обращённого к кровеносному капилляру, в регион, прилежащий к жёлчному капилляру. Расстройство этого механизма, в совокупности с повреждением мембран клеток, обусловливает нарушение однонаправленного транспорта билирубина.
Проявления: выход прямого билирубина в кровь и развитие билирубинемии, фильтрация прямого билирубина почками и его экскреция с мочой, попадание компонентов жёлчи в кровь и развитие холемии.
• Третья стадия печёночной желтухи.
• Прогрессирующее уменьшение активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов. Это приводит к нарушению трансмембранного переноса конъюгированного билирубина в гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина. Проявления: нарастание уровня непрямого билирубина в крови, уменьшение содержания в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации), снижение (в связи с этим) концентрации стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах, уменьшение содержания уробилиногена (вплоть до исчезновения) в крови и как результат — в моче. Последнее является результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и кишечник.
• Нарастающее усугубление повреждения структур и ферментов гепатоцитов. Проявления: нарастание холемии, сохранение ферментемии и гиперкалиемии, прогрессирование печёночной недостаточности, чреватой развитием комы.
ЭНЗИМОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ
Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные)
• Первичные энзимопатии. Развиваются при генных дефектах ферментов и некоторых белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах. Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе желтух. Характеристика синдрома Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдромаДабина Джонсона, синдрома Криглера Найяра и синдрома Ротора приведена в статьях «Желтуха» и «Синдром» приложения «Справочник терминов».
• Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов. Развиваются вследствие:
• интоксикации организма, особенно гепатотропными ядами (например, этанолом или четырёххлористым углеродом), некоторыми ЛС (например, парацетамолом, левомицетином), веществами для холецистографии;
• инфекционных поражений печени (например, вирусами, бактериями, их эндо и экзотоксинами),
• повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.
ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ
К внепечёночным относятся гемолитическая и механическая желтухи.
• Гемолитическая желтуха.
• Механическая желтуха.
Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.
• Причина: Стойкое нарушение выведения жёлчи по жёлчным капиллярам (что приводит к внутрипечёночному холестазу), по жёлчным протокам и из жёлчного пузыря. Две последние группы причин вначале приводят к внепечёночному (подпечёночному) холестазу, а при хроническом действии — и к внутрипечёночному.
Наиболее частые факторы, приводящие к внутрипечёночному и внепечёночному холестазу.
• Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты, гранулематозная ткань при билиарном циррозе).
• Сдавливающие жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфоузлы).
• Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).
Указанные и другие факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. При этом развивается билиарный гепатит.
• Синдром холемии (желчекровия). Холемия — комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов жёлчи, главным образом — жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и холестерина.
Признаки холемии.
• Высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи) и как следствие — в моче (в сочетании с жёлчными кислотами). Это придает моче тёмный цвет.
• Гиперхолестеринемия. Избыток холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в коже кистей, предплечий, стоп) и/или ксантелазм (в коже вокруг глаз).
• Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.
• Артериальная гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол, уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца, повышения тонуса бульбарных ядер блуждающего нерва под действием жирных кислот.
• Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно предсердного узла.
• Повышенная раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием компонентов жёлчи.
• Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).
• Синдром ахолии. Ахолия — состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и мембранного пищеварения.
Признаки ахолии.
• Стеаторея — потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике в связи с дефицитом жёлчи.
• Дисбактериоз.
• Кишечная аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.
• Полигиповитаминоз (в основном, за счёт дефицита жирорастворимых витаминов A, D, E, K). Дефицит указанных витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию геморрагического синдрома.
• Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёлчи в кишечнике.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- решение ситуационных задач.
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия;
- решение ситуационных задач:
Задача №1.
50 лет, поступила в клинику с высокой температурой, жалобами на тянущие боли
в правом подреберье, тошноту, горечь и сухость во рту, слабость, утомляемость. Объективно: температура 38ºС, подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации, на коже мелкие узелковые высыпания, желтушность кожных покровов и видимых слизистых. При биохимическом исследовании гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия - общий белок 100 г/л, (норма 65-85 г/л), повышенное содержание иммунолобулинов G. При биопсии печени выявлены признаки активного гепатита.
1. Какой патологический процесс можно предполагать у больной.
2. Объясните патогенез развития данного процесса, используя данные условия задачи.
3. Выделите основные причины и приведите классификацию гепатитов.
Задача №2.
В анамнезе у больного цирроз печени. После длительного приема антибиотиков тетрациклинового ряда (по поводу пневмонии), состояние резко ухудшилось. Больной потерял сознание. В крови обнаружено повышение концентрации билирубина до 50 мкмоль/л (N 3,4-22,2 мкмоль/л), в основном за счет связанного билирубина, аланинаминотрансферазы до 1,8 (N 0,1-0,088 - мккат/л), снижение холестерина до 2,18 - ммоль/л (N< 5,18 ммоль/л), снижение холинэстеразы до 80-ммоль/ч/л (N 108-318 ммоль/ч/л), содержание альбуминов до 28 г/л (N 36-50 г/л), и резкое повышение концентрации аммиака до 60 мкмоль/л -(N 17,6- 47,0мкмоль/л).
Вопросы:
1. Какой патологический процесс имеются у пациента?
2. Есть ли в данном случае признаки печеночной недостаточности?
3. Какие формы печеночной комы выделяют по патогенезу?
Задача №3.
30 лет, в течение ряда лет страдала приступами боли в правом подреберье, иногда они сопровождались повышением температуры и легкой желтушностью склер, кожных покровов. В последнее время беспокоили вздутие кишечника, боли в правом подреберье. Затем развилась желтуха, сопровождавшаяся потемнением мочи, обесцвечиванием кала. На 9-й день отмечалась сонливость, головные боли, временами спутанное сознание и беспокойство. Доставлена в клинику. Объективно: кожные покровы, склеры и видимые слизистые желтушны, язык влажный, обложен белым налетом, имеются небольшие расчесы в области живота и бедер. Печень выходит из-под ребер на 2 см, плотна и болезненна. Анализ крови: билирубин крови и активность щелочной фосфатазы повышены, ГГТ (гаммаглутамилтрансферазы) и холестерин выше нормы. При УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре один из них обтурирует просвет выводного протока.
Вопросы:
1. О каком патологическом процессе можно думать в данном случае?
2. Каков патогенез данной патологии?
3. Перечислите основные синдромы подпеченочной (механической) желтухи.
Задача №4.
У больного Б. тяжелое течение вирусного гепатита. Отмечается печеночный запах изо рта, явление геморрагического диатеза. Поступила в клинику по поводу выраженного кровотечения из лунки после экстракции зуба. Содержание альбуминов в сыворотке крови 28 г/л - (N=36,0-50,0 г/л), активность - аланинаминотрансферазы превышает 5,5 мккат/л (N=0,1-0,88/л), общее содержание билирубина превышает 171 ммоль/л (N=3,4 -22,2 ммоль/л), фибриноген 1,2 г/л (N=1,5-3,6 г/л).
Вопросы:
1. Какая форма патологии имеется у пациента?
2. Каковы механизмы отклонений лабораторных показателей от нормы у данного пациента?
3. Механизм действия вирусных гепатитов.
4. Чем объясните кровотечение после удаления зуба?
Задача №5.
2,5 лет, поступил в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов. Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась длительная выраженная желтушность кожных покровов, по поводу чего проводилось полное переливание крови. Когда ребенку было 7 месяцев, родители заметили, что он немного пожелтел, но к врачу не обратились. 3 дня назад у мальчика повысилась температура до 37,8ºС, ребенок пожелтел. В поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия – гемоглобин 72 г/л. Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, а у отца периодически желтеют склеры.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Мальчик вялый, сонливый. Кожа и слизистые оболочки бледные, с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий безболезненный. Печень +1 см., селезенка +4 см ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.
Общий анализ крови: Hb – 72 г/л, Эр – 2,0×1012/л, Ц. п. – 1,12, ретик – 16%, лейк – 10,2×109/л, п/я – 2%, с – 45%, э – 3%, л – 37%, м – 13%, СОЭ – 24 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 82 г/л, билирубин: непрямой – 140,4 мкмоль/л, прямой – нет.
Осмотическая резистентность эритроцитов: min – 0,58, max – 0,32. 60% эритроцитов имеют сферическую форму.
1. О каком заболевании Вы подумали?
2. Объясните его патогенез и механизмы развития изменений в анализах.
3. По какому типу наследования передается это заболевание?
4. Назовите виды энзимопатических печеночных желтух.
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:
- решение ситуационных задач, тесты по теме: «Типовые формы патологии почек».
7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем предлагаемых кафедрой.
1. Оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.
Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:
1. Характеристика понятия “желтуха”. Виды, причины, дифференциальная диагностика “надпеченочной”, “печеночной” и “подпеченочной” желтух.
2. Печеночная кома. Этиология, патогенез.
3. Синдром печеночной недостаточности, причины, проявления, методы диагностики.
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
Обязательная:
1. Патофизиология: учебник / под ред .- М.:ГЭОТАР-МЕД, 200с.
Дополнительная:
1.Руководство к практическому курсу патофизиологи: учебное пособие / и др.- Р-на-Дону: Феникс, 2007.
2.Барсуков физиология. Конспект лекций.- М.: ЭКСМО, 2007.
3.Гормональная регуляция основных физиологических функций организма и механизмы её нарушения: учебное пособие /ред. .-М.: ВУНМЦ, 2004.
4.Долгих патофизиология: учебное пособие.-Р-на-Дону: Феникс, 2007.
5.Ефремов . Основные понятия: учебное пособие.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
6.Патофизиология: руководство к практическим занятиям: учебное пособие /ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
7.Патофизиология и физиология в вопросах и ответах / , и др.- М.: МИА, 2007.
8.Ставицкая старения: учебное пособие.- Красноярск: КрасГМА, 2004.
9.Тель физиология: интерактивный курс лекций.- М.: МИА, 2007.
10.Федюкович обмена витаминов микро-и макро-элементов: учебное пособие.- Красноярск: КрасГМА, 2004.
11.Robbins and Cotran pathologic basis of disease =Патологические основы болезней по Робинсону и Котрану / V. Kumar, F. Abbas, N. Fausto.-
Philadelphia: Elsevier Inc, 2010.
12. Секреты патологии: учебное пособие.- М.: МИА, 2006.
Электронные ресурсы:
1.Фролов патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие [Электронный ресурс ].-М.: МИА, 2006.-
