Малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства при лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени (стр. 3 )

На 14-е сутки состояние работы высшей нервной деятельности у 6 (12%) пациентов I группы оценивалось как латентная стадия энцефалопатии, у%) больного - 1 стадия печеночной энцефалопатии, у,6%) - 2 стадия и у 6 (31,9%) как 3 стадия. При этом больных с 4 стадией энцефалопатии зарегистрировано не было. Через 1 месяц после проведенного лечения выраженность энцефалопатии у больных I группы осталась практически без изменения. При контрольном обследовании у%) больных через 6 и 12 месяцев после ЭСА отмечалось нарастание признаков энцефалопатии в виде снижения памяти и ухудшения почерка, что наряду с отрицательной динамикой лабораторных показателей явилось показанием для повторной госпитализации. У больных II группы степень выраженности энцефалопатии на фоне проводимой терапии снижалась лишь к 14-м суткам пребывания в стационаре и не носила стойкий характер. Через месяц после выписки из стационара у 8 (17%) пациентов II группы была верифицирована 1 стадия печеночной энцефалопатии, у%) - 2, у,4%) - 3 и у 3-х (6,4%) - 4 стадия энцефалопатии.

Таким образом, степень выраженности энцефалопатии напрямую коррелировала со степенью тяжести цирроза печени, а улучшение клинико-лабораторных показателей и данных ультразвукового дуплексного сканирования после ЭСА было прямо пропорционально выраженности энцефалопатии (p<0,05).

При анализе результатов ультразвукового дуплексного сканирования портального кровотока у пациентов I группы, проведенного после ЭСА, были установлены закономерности и в изменениях портальной гемодинамики, характеризующие степень достигнутой редукции кровотока (рис. 1-2). После выполнения ЭСА у пациентов I группы отмечалось статистически достоверное уменьшение просвета СА, и уже к 14-м суткам послеоперационного периода ее диаметр уменьшился на 0,32±0,1см (р <0,05) и в%) наблюдениях сохранялся до 8-12 месяцев. Аналогичные изменения были отмечены в ВБВ и СВ. Существенного изменения диаметра ОПА и СПА отмечено не было.

Рис. 1 Динамика изменений диаметра сосудов портального кровотока у больных I группы.

У пациентов II группы через 1 месяц отмечалось статистически достоверное увеличение диаметра ОПА и СА. Диаметр ВВ достоверно не менялся.

Рис.2. Динамика изменений диаметра сосудов портального кровотока у больных II группы

Изменение показателей линейной скорости кровотока в сосудах чревного ствола и портальной вены у пациентов изучаемых групп представлены на рис. 3-4.

Рис. 3 Динамика изменений линейной скорости кровотока в магистральных сосудах печени у больных I группы.

В I группе статистически достоверное снижение линейной скорости кровотока отмечалось в ВВ и СА в раннем послеоперационном периоде, к 14-м суткам послеоперационного периода 407±24 мл/мин и 346±35 мл/мин соответственно (р<0,05). Также отмечалось снижение линейной скорости в СВ на 48±6,5 мл/мин (р=0,126). При этом в сосудах печени регистрировалось достоверное увеличение кровотока - на 14-е сутки в ОПА на 122±16 мл/мин и в СПА на 78±12 мл/мин (р<0,05). Индекс артериальной перфузии увеличился на 35%. Данная динамика изменений сохранялись в течение 3-4 месяцев.

Рис. 4 Динамика изменений линейной скорости кровотока в сосудах портальной кровотока у больных II группы.

Во второй группе статистически значимых изменений нами не было отмечено.

Изменения объемного кровотока представлены на рис. 5, 6.

Рис. 5 Динамика изменений объемной скорости кровотока в сосудах портальной зоны у больных I группы.

Рис. 6 Динамика изменений объемной скорости кровотока в сосудах портальной зоны у больных II группы

В I группе после ЭСА отмечалось статистически значимое увеличение объемного кровотока в ОПА и СПА на 0,23±0,01 м/с и 0,35±0,02 м/с соответственно (р<0,05). В ВВ и СВ объемная скорость снижалась на 0,06±0,01 м/с и 0,16±0,01м/с, соответственно (р<0,05). В СА объемная скорость в раннем послеоперационном периоде снижалась на 0,42±0,01 м/с и к 14-м суткам достигала снижения на 0,32±0,01 м/с от исходных значений (р<0,05). Селезеночно-венозный индекс в этой группе пациентов повышался к 4-6 месяцу.

Во II группе пациентов изменений объемной скорости кровотока в портальной системе не было выявлено.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что выполнение ЭСА у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом приводит к статистически значимому улучшению показателей артериального кровотока в общей печеночной артерии и собственно печеночной артерии. Отмечена положительная динамика скоростных и объёмных характеристик кровотока в воротной вене, улучшение соотношения портального и селезеночного венозного кровотока. Мы считаем, что ключевым патофизиологическим механизмом операции ЭСА является снижение синусоидального давления – афферентного звена лимфатической гипертензии, которое осуществляется посредством снижения притока крови в синусоидальный бассейн.

На основании изменения результатов УЗДС были разработаны критерии редукции кровотока в СА после ЭСА. Так, редукция кровотока 1 степени соответствовала снижению диаметра СА на 0,3±0,01 мм, уменьшение показателей линейной и объемной скорости кровотока от исходных значений на 320±23 мл/мин и 0,3±0,01 м/с, соответственно. Для 2 степени редукции кровотока были характерны следующие показатели: уменьшение диаметра СА на 0,18±0,01 мм, снижение линейной и объемной скорости кровотока на 245±16 мл/мин и 0,21±0,01 м/с, соответственно.

Как показали результаты измерений, накопление в свободной брюшной полости значительного количества асцитической жидкости неизбежно приводит к повышению внутрибрюшного давления. При этом нарастающая экстравазальная компрессия ухудшает органогемодинамику и оказывает непосредственное влияние на развитие полиорганной дисфункции.

Результаты мониторирования внутрибрюшного давления у пациентов исследованных нами групп представлены на рис. 7,8).

Рис. 7 Динамика внутрибрюшного давления у больных I группы. «Зеленой» стрелкой отмечено выполнение эндоваскулярных рентгенхирургических вмешательств.

Колебания внутрибрюшного давления коррелировали с основными параметрами портального кровотока. Так в I группе у всех больных при поступлении отмечали внутрибрюшную гипертензию II степени (15-25 мм рт. ст.), при этом данные УЗДГ были характерны для портальной гипертензии. После выполнения дозированного парацентеза и ЭСА на 2-е сутки пребывания в стационаре было отмечено снижение уровня ВБД до 10,3±2,7 мм рт. ст, при этом снижался объемный кровоток в СА, как за счет снижения линейной скорости, так и за счет уменьшения диаметра, снижался линейный и объемный кровоток по ВВ, повышался воротно-селезеночный венозный индекс. На 3-5 сутки в результате нормализации портального кровотока и уменьшения объема брюшной полости отмечалось улучшение общего состояния больных и дальнейшее снижение уровня ВБД на 2,1±0,3 мм рт. ст. На 14-е сутки послеоперационного периода уровень ВБД составлял 6,9±1,1 мм рт. ст. Клинически это сопровождалось увеличением суточного диуреза, улучшением лабораторных показателей, снижением уровня энцефалопатии и достоверно коррелировало с улучшением показателей артериального кровотока в ОПА и СПА. В процессе дальнейших наблюдений уровень ВБД составил 5,2±0,9 мм рт. ст., при этом он был прямо пропорционален выраженности клинических признаков отечно-асцитического синдрома, клинико-лабораторных показателей и показателей портального кровотока.

Во II группе пациентов в первые сутки отмечалась внутрибрюшная гипертензия II степени (рис. 10).

Рис. 8 Динамика внутрибрюшного давления у больных II группы. «Синей» стрелкой отмечено выполнение парацентеза; «Красной» стрелкой отмечено повторное выполнение парацентеза

Выполнение дозированного парацентеза и проведения стандартной консервативной терапии способствовало снижению уровня ВБД к 14-м суткам до 10,4±1,2 мм рт. ст, при этом существенного изменения портальной гемодинамики не было выявлено. В дальнейшем динамика изменения уровня ВБД характеризовалась неуклонным его повышением, достигая к 30-м суткам 12,3±1,8 мм рт. ст. На 6–7 месяц наблюдения за пациентами II группы клинические и лабораторные показатели свидетельствовали о дальнейшем прогрессировании цирроза печени и нарастании асцита. При этом уровень ВБД составлял 20±2,1 мм рт. ст. Это сопровождалось уменьшением линейной скорости кровотока в воротной вене, снижением воротно-селезеночного венозного индекса и ухудшением показателей индекса артериальной перфузии печени. Повторное выполнение дозированного парацентеза и проведение консервативной терапии к существенному снижению уровня внутрибрюшной гипертензии не приводило, что свидетельствовало о дальнейшем прогрессировании цирроза печени, портальной гипертензии и развитии полиорганной недостаточности.

Анализ полученных данных у больных исследуемых групп показал, что применение малоинвазивных методов в лечении отечно-асцитического синдрома приводит к снижению внутрибрюшного давленияВБД на 10,4±1,6 мм рт. ст. Достигнутая редукция селезеночного кровотока является важным компонентом в подавлении патологической гиперпродукции лимфы в печени. При этом окклюзия селезеночной артерииСА является безопасным методом, оказывающий оказывающим выраженный гипотензивный эффект на портальную систему. Благодаря этому коррекция асцитического синдрома происходит в меньшие сроки, а достигнутая ремиссия оказывается длительной.

Анализ результатов лечения и наблюдения больных I группы показал, что у%) пациента отмечено купирование отечно-асцитического синдрома. В 9 (18 %) наблюдениях были отмечены неудовлетворительные результаты, которые были связаны с развитием артериальных коллатералей, приводящих к реваскуляризации селезёнки и гиперспленизму.

В I группе умерло умерли 8 (16%) пациентов, непосредственной причиной смерти у 3 (37,5%) больных стало кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, у 3 (37,5%) - печеночная недостаточность, у 2 (25%) - инфекционные осложнения.

У 45 больных II группы возникли различные осложнения, связанные с прогрессированием цирроза печени и нарушением функции жизненно важных органов и систем организма. При этом умерло умерли 24 (51%) пациента. Непосредственной причиной смерти у 9(37,5%) больных явилась печеночная недостаточность, у 7 (29%) больных причиной смерти было кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, у 5 (20%) - пневмония, у 3 (12,5%) другие инфекционные осложнения (асцит-перитонит, сепсис).

Высокая летальность - 32,9%, послужила основанием для изучения критериев развития неблагоприятного исхода заболевания у больных циррозом печени с рефрактерным асцитом. В этой связи все больные циррозом печени, независимо от клинико-морфологической формы заболевания (групп), были разделены на две группы: выжившие и умершие. Это было целесообразно для изучения прогностически неблагоприятных факторов на основании использования статистического анализа (табл. 6).

При анализе полученных данных было установлено, что достоверное увеличение вероятности летального исхода у больных циррозом печени с развившимся отечно-асцитическим синдромом связано с наличием следующих факторов:

- возраст старше 50 лет;

- класс С цирроза по Child-Pugh;

- длительность заболевания циррозом печени более 5 лет;

- уровень внутрибрюшной гипертензии более 20 мм рт. ст. (II, III степени);

- наличие отечно-асцитического синдрома в течение 6 месяцев и более;

- уровень гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов менее 100х109/л, ПТИ ≤65%, уровень мочевины ≥11 ммоль/л.

- наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка III степени и наличие в анамнезе более 2-х эпизодов желудочно-кишечных кровотечений;

- уровень энцефалопатии 3-4 стадии.

Таблица 6

Оценка факторов риска летального исхода (демографические, этиологические факторы, оценка степени тяжести, величина внутрибрюшного давления, развитие энцефалопатии, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка)

Критерии	Умершие	Выжившие	Достоверность (критерий Стьюдента)
Число больных, n	32	65
Возраст, лет	52,1±16,9	42,0±12,9	p<0,05
Пол:
- мужской, n (%)	17 (53,1)	46 (70,8)	p=0,136
- женский, n (%)	15 (46,9)	19 (29,2)	p=0,136
Класс цирроза печени по Child-Pugh, n (%)
Класс А	-	18 (27,7%)	p<0,05
Класс В	28 (87,5%)	47 (72,3%)	p=0,155
Класс С	4 (12,5%)	-	p<0,05
Стадия энцефалопатии, n (%)
1 стадия	-	23 (35,4%)	p<0,05
2 стадия	4 (12,5%)	35 (53,8%)	p<0,05
3 стадия	20 (62,5%)	7 (10,8%)	p<0,05
4 стадия	8 (25%)	-	p<0,05
Степень варикозного расширения вен пищевода и кардии желудка, , n (%)
I степень	-	11 (16,9%)	p<0,05
II степень	16 (50%)	36 (55,3%)	p=0,763
III степень	16 (50%)	18 (27%)	p<0,05
Количество эпизодов ЖКК из ВРВ пищевода и желудка в анамнезе, кол-во раз	1-2 раза	10 (31,3%)	49 (75,4%)	p<0,05
более 2 раз	22 (68,7%)	16 (24,6%)	p<0,05
Уровень внутрибрюшной гипертензии, n (%)
I степень (10–15 мм рт. ст.)		65 (100%)	p<0,05
II степень (15–25 мм рт. ст.)	30 (93,7%)		p<0,05
III степень (25–35 мм рт. ст.)	2 (6,3%)	-	p<0,05
IV степень (больше 35 мм рт. ст.)	-	-	-
Давность заболевания циррозом печени к моменту госпитализации, лет	1-3 лет	5 (15,6%)	27 (41,5%)	p<0,05
3-5 лет	18 (56,2%)	36 (55,4%)	p=0,930
более 5 лет	9 (28,1%)	2 (3%)	p<0,05
Длительность наличия отечно-асцитического синдрома, мес.	1-3 мес.	-	47 (72,3%)	p<0,05
3-6 мес.	13 (40,6%)	18 (23,7%)	p=0.138
более 6 мес.	19 (59,4%)	-	p<0,05
Лабораторные показатели
Гемоглобин, г/л	96±22,1	116±18,4	p<0,05
Лейкоциты, х 109 /л	4,2±0,24	4,9±0,43	p=0,831
Эритроциты, х1012/л	2,51±0,64	3,97±0,85	p<0,05
Тромбоциты, х109 /л.	100,3±34,8	121,6±42,3	p<0,05
Общий билирубин, мкмоль/л	72,5±6,3	68,3±7,1	p=0,006
АлТ,	82±6,4	79±10,9	p=0,154
АсТ,	74±7,5	72±8,1	p=0,245
Общий белок, г/л	61,2±4,6	63,2±7,2	p=0,155
Альбумин, г/л	36,5±4,8	38,4±7,3	p=0,185
Креатинин, мкмоль/л	127±15	119±21	p=0,058
Мочевина, ммоль/л	11,8±0,9	10,4±0,6	p<0,05
ПТИ, %	64±2,0	73±1,4	p<0,05

ВЫВОДЫ

1. Редукция артериального кровоснабжения селезёнки, вследствие нормализации её функции, приводит к статистически достоверному снижению концентрации альдостерона в крови и выраженному диуретическому эффекту, способствующему купированию отёчно-асцитического синдрома.

2. Для цирроза печени с клинической стадией относительной компенсации (класс А по Child-Pugh) характерна ангиологическая картина начальной стадии цирроза с минимальными васкулярными нарушениями, для стадии субкомпенсации (В класс по Child-Pugh) – сформировавшегося цирроза, с выраженными сосудистыми изменениями, для стадии декомпенсации (С класс по Child-Pugh) – дистрофического цирроза с резко выраженными, грубыми изменениями вне - и внутрипеченочной сосудистой системы.

3. Выполнение дозированной эмболизации селезеночной артерии в 84% наблюдений способствует статистически значимому улучшению показателей артериального кровотока в общей печеночной артерии и собственно печеночной артерии, в 72% - улучшению скоростных и объёмных характеристик кровотока в воротной вене, в 76% - улучшению соотношения портального и селезеночного венозного кровотока. В 92% наблюдений ЭСА способствует нормализации лабораторных показателей крови, характерных для гиперспленизма, а в 88% наблюдений приводит к купированию отечно-асцитического синдрома со стойкой ремиссией в течение 12 месяцев.

4. При портальной гипертензии с рефрактерным асцитом повышенное внутрибрюшное давление, вследствие экстравазальной компрессии, является гемодинамически значимым фактором расстройств печеночного кровообращения, коррекция которого способствует снижению портальной гипертензии и степени полиорганной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для выполнения ЭСА у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом является верифицированный в ходе ангиологического обследования воротного кровотока внутрипеченочный портальный блок и рефрактерный асцит.

2. Допплерографическими критериями редукции кровотока 1 степени в селезеночной артерии после выполнения ЭСА являются: снижение диаметра селезеночной артерии на 0,3±0,01 мм, уменьшение показателей линейной и объемной скорости кровотока от исходных значений на 320±23 мл/мин и 0,3±0,01 м/с, соответственно. Для редукции кровотока 2 степени характерно: уменьшение диаметра селезеночной артерии на 0,18±0,01 мм, снижение линейной и объемной скорости кровотока на 245±16 мл/мин и 0,21±0,01 м/с, соответственно.

3. Критическим уровнем внутрибрюшного давления у больных с портальной гипертензией и отечно-асцитическим синдромом, требующим коррекции, следует считать более 15 мм рт. ст.

4. Фактором риска развития неблагоприятного исхода у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом является сочетание следующих признаков:

·  возраст старше 50 лет;

·  класс С цирроза по Child-Pugh;

·  длительность заболевания циррозом печени более 5 лет;

·  уровень внутрибрюшной гипертензии более 20 мм рт. ст. (II, III степени);

·  наличие отечно-асцитического синдрома в течение 6 месяцев и более;

·  уровень гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов менее 100х109/л, ПТИ ≤ 65%, уровень мочевины ≥11 ммоль/л.

·  наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка III степени и наличие в анамнезе более 2-х эпизодов желудочно-кишечных кровотечений;

·  уровень печеночной энцефалопатии 3-4 стадии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  А, , Механизм купирования отечно-асцитического синдрома у больных с портальной гипертензией с помощью редукции селезеночного артериального кровотока // Анналы хирургической гепатологии. – 2004. - Т. 3, № 1. - С. 96–111.

2.  , , и др. Малоинвазивные комбинированные рентгенхирургические вмешательства при лечении осложнений цирроза печени // Актуальные вопросы военно-морской хирургии. – М., 2005.- С. 54-55.

3.  , Коненкова эндоваскулярные вмешательства у больных с портальной гипертензией // Инфекция в хирургии. – 2005. – Т.5.- Приложение. - С. 47.

4.  , Л., и др. Эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией // Воен. мед. журн№11. - С. 56-57.

5.  , Л., и др. Малоинвазивная хирургия портальной гипертензии // Научные труды ГИУВ МО РФ. – 2007. - Т VII. - С. 42-43.

6.  , Л., , и др. Эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозных вен пищевода у больных с высоким операционным риском // Вестник Национального медико-хирургического центра им. – Том 2, № 2. - С. 54-59.

7.  , , и др. Допплерографические последствия эмболизации селезеночной артерии у больных циррозом печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - № 1. Приложение. – С. 10.

8.  , , Минок энцефалопатии у больных циррозом печени, подвергшихся эмболизации селезеночной артерии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - № 1. Приложение. – С. 10.

9.  , , Минок цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - № 1. Приложение. – С. 21.