Организационные и медицинские аспекты оптимизации стоматологической помощи в условиях санатория детям, проживающим в зоне чернобыльского следа (стр. 1 )

На правах рукописи

СКУРЯТИН Николай Викторович

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ

ОПТИМИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ ДЕТЯМ, ПРОЖИВАЮЩИМ

В ЗОНЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОГО СЛЕДА

Специальность: 05.13.01 – Системный анализ, управление

и обработка информации

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. » Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава).

Научный руководитель доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный

медицинский стоматологический

университет» Федерального

агентства по здравоохранению

и социальному развитию

Защита состоится 28 декабря 2009 г. в ____ часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. » г. Воронеж, .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. ».

Автореферат разослан «___» ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно данным Всероссийской диспансеризации, после Чернобыльской катастрофы число здоровых детей уменьшилось в России с 45,5% до 32,2%, а по результатам специальных эпидемиологических исследований этот показатель в ряде регионов не более 4%, в два раза увеличилось количество детей с хроническими заболеваниями (, , 2005). У каждого второго школьника выявлено сочетание нескольких хронических заболеваний (, , 1998; и др., 1998 и др.). Именно поэтому с детского возраста должна начинаться работа по совершенствованию диагностики и лечения экологически зависимых болезней (, 1999).

Известно, что комплексное санаторно-курортное лечение повышает радиоустойчивость параллельно с увеличением неспецифической резистентности, коррекцией адаптационных возможностей, иммуномодуляцией и гипосесибилизацией организма ( и др., 2001). Вместе с тем, оздоровлению детей из экологически неблагоприятных зон в условиях местных санаториев уделяется недостаточное внимание.

Особенно неразработанными в этом отношении являются вопросы профилактики и лечения стоматологической патологии детей, проживающих в зоне Чернобыльского следа, в том числе и во время нахождения в санаториях. Многочисленные исследования болезней пародонта (, 1990; , 1991; , 1996; , 1996; и др., 1996; , 1996; , 1997; Лемецкая, 1998; Makinen et al., 1995) показывают, что 35% шестилетних и 50% двенадцатилетних детей нуждаются в проведении специальных профилактических мероприятий, обучении правилам гигиены полости рта, проведении профессиональной гигиены. Совершенно очевидно, что проведением раннего лечения и индивидуальной профилактики у детей можно добиться снижения распространённости и интенсивности кариеса, заболеваний пародонта (гингивитов). Большую роль при этом будет иметь коррекция общих заболеваний, например, ЛОР и желудочно-кишечной патологии, а также изменений психического статуса ребёнка, поскольку известна зависимость гигиенического состояния полости рта от степени формирования индивидуального сознания ( и др., 1995; и др., 1999; , 2000).

Все это подчеркивают актуальность необходимости создания концепции санаторной реабилитации при патологии полости рта детей, постоянно проживающих в зоне Чернобыльского следа. Для решения данной задачи необходимо привлечение методов системного анализа, управления и обработки информации.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка алгоритмов и моделей рационализации системы организационных и медицинских мероприятий при оказании лечебно-реабилитационной помощи в условиях санатория детям, постоянно проживающим в зоне Чернобыльского следа.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести системный анализ состояния и современных подходов к совершенствованию общемедицинской и стоматологической помощи детям Чернобыльской зоны на этапе санаторного лечения;

предложить программу исследования и методику анализа эффективности оказания медицинской, включая стоматологическую, помощи детям Чернобыльской зоны, находящимся на оздоровлении в условиях санатория;

разработать комплекс моделей и алгоритмов рационализации тактики проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в санаторных условиях детям, постоянно проживающим в зоне Чернобыльского следа, с психологическими нарушениями и соматической патологией;

провести анализ стоматологической заболеваемости детей, постоянно проживающих в зоне Чернобыльского следа и сформировать логическую модель принятия решений при оказании им стоматологической помощи;

предложить методику применения электроактивированных водных растворов для повышения эффективности лечения гингивитов и кариеса у детей из зоны Чернобыльского следа в санаторных условиях;

оценить эффективность алгоритма действий по улучшению лечебно-реабилитационного процесса в санатории на основе исследования динамики общесоматической и стоматологической заболеваемости детей, проживающих в Чернобыльской зоне и проходящих лечение в условиях санатория им. (г. Воронеж).

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, математического моделирования, метод гнёздного обследования больных, общепринятые методы клинического и инструментального обследования.

Научная новизна работы. В диссертации получены следующие основные положения, характеризующиеся научной новизной:

программа комплексного исследования и методика анализа эффективности оказания медицинской помощи в условиях санатория детям Чернобыльской зоны, отличающаяся возможностью учета наряду с общесоматической и стоматологической заболеваемости психоэмоционального состояния детей;

комплекс моделей и алгоритмов рационализации тактики проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в санаторных условиях детям, постоянно проживающим в зоне Чернобыльского следа, отличающиеся учетом динамики и взаимосвязи анализируемых показателей по результатам расширенного мониторинга;

логическая модель установления диагноза и принятия решений при оказании стоматологической помощи детям, постоянно проживающим в зоне Чернобыльского следа, и проходящим лечение в условиях санатория, основанная на результатах анализа взаимосвязи возраста, пола и места проживания детей со стоматологической патологией;

методика лечения гингивита и кариеса в санаторных условиях у детей из зоны Чернобыльского следа, отличающаяся применением электроактивированных водных растворов, и позволившая повысить эффективность лечения при сокращении его стоимости.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования разработана и научно обоснована система оказания стоматологической помощи детям на основе индивидуального подхода и коррекции психологических характеристик и патологических изменений внутренних органов. Проведён анализ наиболее информативных признаков отклонений от физиологической нормы, что позволило объективно оценить состояние ребёнка при выборе тактики реабилитации.

В результате проведенного анализа работы всей медицинской службы и заболеваемости детей, поступивших на оздоровление в санаторий им. принято решение о создании отдельной психологической службы, детского отделения «Баркова гора» и специализированного детского стоматологического отделения с более углубленным стоматологическим обследованием детей, проходящих санаторное лечение.

Апробирована многоэтапная и многопрофильная система организации всех реабилитационных мероприятий в санатории, позволившая повысить качество жизни детей после окончания оздоровления.

Результаты работы апробированы и внедрены в деятельность санатории им. Цурюпы и клинического санатории им. , а также в учебный процесс кафедр информатики, курортологии и физиотерапии ИПМО, терапевтической стоматологии и детской стоматологии ВГМА им. .

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); 15 Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2007); 3-ем съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007;; Юбилейной научно-практической конференции санатория им. Цурюпы (Воронеж, 2007); совместном заседании кафедр терапевтической и детской стоматологии, информатики, фармакологии, курортологии и физиотерапии ИПМО ВГМА, стоматполиклиники ВГМА (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 – в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: в [1] проанализировано с системных позиций соотношение общих и стоматологических заболеваний детей из Брянской области; в [2] рассмотрены возможности применения электроактивированных водных растворов при гингивитах у детей; в [3, 4,5] проанализированы факторы определяющие эффективность лечения заболеваний пародонта у детей; в [6] проведена сравнительная оценка эффективности различных методов реабилитации детей в условиях санатория, родившихся и постоянно проживающих в зоне чернобыльского следа; в [7] представлены модели и алгоритмы совершенствования медицинской помощи детям во время санаторной реабилитации.

Личный вклад автора составляет не менее 50 %.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и списка литературы из 316 наименования. Основная часть работы изложена на 169 страницах, содержит 17 рисунков, 37 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, представлены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу современных подходов к совершенствованию общемедицинской и стоматологической помощи детям Чернобыльской зоны на этапе санаторного лечения.

Представлены особенности здоровья детей, постоянно проживающих в Чернобыльской зоне. Показано, что нарушение экологического баланса изменило структуру заболеваний неинфекционной природы и привело к возникновению эколого-зависимых и эколого-отягощённых заболеваний.

Проведен анализ отчётов по наличию хронических болезней у 5205 детей из зоны Чернобыльского следа, поступивших в г. в пансионат с лечением им. Дзержинского (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что дети из зоны Чернобыльского следа, поступающие в санаторий, имеют различные виды хронических заболеваний внутренних органов и нервной системы. Наиболее часто встречаются заболевания щитовидной железы, доля которых в структуре заболеваемости постепенно снижается с 45,5 % до 36,9 %. Достаточно часто во все сроки наблюдения встречаются заболевания костно-мышечной системы, а количество и доля заболеваний бронхолёгочной системы постепенно увеличивается с 11,2 до 16,3 %. Наибольший рост (более чем в 2 раза) за эти годы отмечен по заболеваниям нервной системы.

Таблица 1

Структура заболеваний внутренних органов детей, поступивших в пансионат

с лечением им. Дзержинского из Чернобыльской зоны в 19гг.

Название группы болезней	1997 (n=1186)	1998 (n=1266)	1999 (n=1295)	2000 (n=1458)
Кол.	%	Кол.	%	Кол.	%	Кол.	%
Патология щитовидной железы	540	45,6	544	43,0	542	41,8	538	36,9
Болезни костно-мышечной системы	272	22,9	281	22,2	290	22,4	342	22,2
Бронхо-лёгочные заболевания	133	11,2	147	11,6	162	12,5	237	16,3
Болезни ЖКТ	159	13,4	151	11,9	156	12,1	178	12,2
Болезни нервной системы	82	6,9	143	11,3	145	11,2	181	12,4

Проведен также анализ заболеваний детей по данным отчётов за гг., который показал, что структура их продолжает меняться. Оказалось, что доля патологии щитовидной железы снизилась в более чем в 3 раза с 2001 года по 2004 год и составляет всего 7,0 % из наиболее значимых заболеваний. Если учесть, что в 1997 году этот показатель составлял 45,0 %, то становится понятно, что дети, попавшие в санаторий через 7 лет, уже не страдают этой эндокринной патологией, но при этом наблюдается увеличение доли детей с бронхолёгочными заболеваниями с 11,2 % в 1997 году до 45,2 % в 2004 году. Обращает на себя внимание также увеличение доли детей с заболеваниями нервной системы с 6,9 % в 1997 году до 17,3 % в 2004 году. Всё это свидетельствует о том, что постоянно меняется номенклатура наиболее часто встречающихся заболеваний у детей, постоянно проживающих в зоне Чернобыльского следа, поэтому и организация процесса реабилитации таких детей должна постоянно меняться, как в плане состава врачей-специалистов, так и в плане набора реабилитационных факторов.

Ещё одна сторона заболеваемости детей, которые проходят оздоровление в санатории – это болезни зубо-челюстной системы. В году, несмотря на осмотры стоматолога всех детей, учёт вёлся по обращаемости за стоматологической помощью и полную картину этой патологии представить трудно. Позднее, при создании детского отделения «Баркова гора», появилась возможность более внимательного осмотра детей, особенно с 2005 года, в том числе с применением большего числа инструментальных и дополнительных методов (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости стоматологической патологии у детей,

поступивших в санаторий им. Дзержинского из Брянской области

(в % от общего количества)

Патология	Год
2001	2002	2003	2004	2005	2006
Зубов	32,9	27,0	13,9	6,8	92,1	87,8
Пародонта	13,9	3,2	7,9	8,1	6,9	7,2

Представленные данные свидетельствуют о том, что стоматологическая патология встречается очень часто, поэтому требует особого изучения и внимания в процессе санаторной реабилитации, поскольку данные научной литературы минимальны и неоднозначны. Отмеченный в таблице увеличение количества детей с заболеваниями зубов в 2005 и 2006 годах, возможно, на самом деле означает не рост заболеваемости, а недостаточное внимание к этой проблеме в предыдущие годы.

Проведен анализ организации медицинской помощи детям Чернобыльской зоны в условиях местного санатория. Показано, что комплексная реабилитация должна включать медицинскую, психологическую, педагогическую, социальную и бальнеологическую.

Рассматриваются проблемы и перспективы совершенствования стоматологической помощи детям на этапе санаторного лечения. В связи с тем, что как при кариесе, так и при заболеваниях слизистых полости рта (гингивиты), важное место придаётся использованию антисептических средств, предлагается использовать для лечения электроактивированные водные растворы натрия хлорида с минимальным количество активного хлора (0,03 мг/л).

Также анализируется возможность использования методов системного анализа и моделирования для оптимизации стоматологической помощи в условиях санатория детям, проживающим в зоне Чернобыльского следа.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе анализируется общая характеристика обследованных детей, представлены методы анализа эффективности оказания медицинской, включая стоматологическую, помощи детям, находящимся на оздоровлении в условиях санатория.

Исследования проводились в течение гг. на базе кафедр нормальной физиологии и терапевтической стоматологии ВГМА им. и на базе санатория им. (г. Воронеж).

Для проведения исследования были использованы 2 подхода: 1-й ретроспективный анализ санаторно-курортных карт детей, находившихся на оздоровлении в пансионате с санаторным лечением (с 2002 года санатории) им. Дзержинского, и отчётов медицинского отдела (с 1997 по 2004 гг.) и 2-й – непосредственная работа с детьми, оздоравливающихся в гг. Всего было проанализировано 8 годовых медицинских отчётов и 13365 историй болезней.

Рандомизация участников исследования проводилась по следующим условиям: для детального обследования отбирались дети обоего пола в возрасте 9-15 лет из Брянской области (Чернобыльская зона), отдельно проживающие в сёлах и городах, и дети контрольной группы из г. Воронежа. Из исследования исключались дети, временно проживающие на территории Брянской области, дети, страдающие врождёнными заболеваниями, дети-инвалиды, дети, которые отказались участвовать в специальных обследованиях или отказались от стоматологического лечения.

При поступлении в санаторий и перед выпиской проводился анализ клинико-анамнестических данных, общего состояния детей (тяжесть интоксикации, проба Генча), психологического тестирования (определение уровня депрессии, определение тревожности), а также результатов лечения стоматологических заболеваний.

Оценку общего состояния проводили педиатры санатория с учётом анамнеза, осмотра, инструментальных методов обследования и диагноза выставленного направляющим медицинским учреждением. Квалифицированные педиатры с участием специалистов Воронежской медицинской академии (под руководством проф. ) после всех обследований выставляли диагноз и назначали лечебно-реабилитационные процедуры.

Оценку степени тяжести состояния осуществляли по комплексу клинических признаков (поведение ребёнка, двигательная активность, сон, аппетит, окраска кожных покровов, мышечный тонус, эмоциональный тонус) с использованием шкалы оценки степени тяжести интоксикации (, 1986). Уровень депрессии определяли на основании данных опросника (, ред. 2001).Методика самооценки ( 1953) содержит 4 блока показателей, отражающих уровни активности личности: тревожность, фрустрацию, агрессивность, ригидность.

Ведущую роль в определении уровня здоровья полости рта имеют количественные характеристики поражения зубов и пародонта, определяемые с помощью различных индексов. Стоматологическое обследование детей включало результаты анамнеза, визуального обследования твёрдых тканей зуба с подсчётом поражённых кариесом зубов, количества пломб, наличия пульпита, удалённых зубов, молочных зубов (все данные заносились на специальный бланк). На основании этих данных устанавливали интенсивность кариозного процесса у каждого обследованного, характеризуемого индексом КПУ.

Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали индекс гигиены по Федорову-Володкиной. Определение степени кровоточивости дёсен проводили на основании осмотра и анамнестических данных (,1987).

Использование в нашей работе количественных тестовых методик, характеризующих различные характеристики детей, обосновывает необходимость математического подхода оценки полученных данных.

Парный двухвыборочный t-тест Стьюдента используется для проверки гипотезы о различии средних для двух выборок данных. В нём не предполагается равенство дисперсий генеральных совокупностей, из которых выбраны данные. Парный тест используется, когда имеется естественная парность наблюдений в выборках, например, когда генеральная совокупность тестируется дважды, как это было в большинстве наших исследований. В других случаях, например, когда сравнивались показатели пациентов из разных групп, для доказательства достоверности изменений того или иного параметра использовался непараметрический критерий: Т критерий Вилькоксона.

Анализ корреляционной зависимости между показателями шкал проводился по каждой группе больных на основе выборочных парных коэффициентов корреляции. Достоверные оценки коэффициентов корреляции классифицировались по следующей шкале:

Оценка rxy Описание зависимости

0 < | rxy | <= 0,25	Отсутствует
0,25 < | rxy | <= 0,5	Слабая
0,5 < | rxy | <= 0,75	Средняя
0,75 < | rxy | <= 1	Сильная

В общем виде алгоритм проводимого исследования представлен на рис. 1.