В спектре выделенных возбудителей среди Гр+ микроорганизмов доминировали стафилококки (преимущественно Staphylococcus aureus) - 68,2% , бактерии рода Streptococcus обнаружены в 5,7 % случаев. Группа Гр - микроорганизмов в основном была представлена бактериями рода Proteus, E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas sp. Возбудители анаэробной инфекции выделены в 29,6% случаев. Наиболее часто возбудители НАИ были представлены бактериями рода Peptostreptococcus и Bacteroides.
При обширных флегмонах челюстно-лицевой области и шеи анаэробы в большинстве случаев встречались в виде микробной ассоциации с аэробной микрофлорой.
Таким образом, проведенные исследования показали, что прогрессирующие острые воспалительные заболевания ЧЛО и шеи, осложненное течения карбункулов лица связаны с местными и общими факторами, усиливающие действия друг друга.
Статистическая обработка данных исследования
Для обработки данных изучаемых показателей был использован компьютерный пакет прикладных программ STATISTICA (StatSoft, версия 6).
Для получения надежной оценки соответствия изучаемых признаков нормальному закону использовали метод проверки статистических гипотез о виде распределения. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. Для проверки различий средних изучаемых признаков в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента для независимых групп. При значениях p < 0.05 принималась альтернативная гипотеза о существовании различий средних значений.
Статистическая обработка полученных результатов тестирования больных с целью исследования качества жизни проводилась с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни (, 2002).
Комплексное лечение больных с осложнениями
одонтогенной инфекции
В основу лечения больных с осложнениями одонтогенной инфекции был положен принцип комплексного, патогенетически обоснованного воздействия на возбудителя инфекции, нарушенные звенья гомеостаза, устранение интоксикации и проведение иммунокорригирующей терапии с обязательной хирургической санацией первичного гнойного очага.
Выбор методов и средств лечения определяли в соответствии с клинической картиной и фазой заболевания, состоянием кровообращения и обменных процессов. В комплексном лечении выделяли следующие этапы: предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство и послеоперационную терапию. Цель предоперационной подготовки заключалась в обеспечении устойчивого состояния систем жизнеобеспечения в связи с предстоящей операцией.
У больных с ОВЗ челюстно–лицевой области и шеи выбор методов и средств предоперационной подготовки определялся соответствием и особенностями возникновения гемодинамических и метаболических нарушений в зависимости от фазы заболевания. Так, у больных в состоянии компенсации основной задачей предоперационной подготовки являлось снижение защитных реакций. У больных в фазе субкомпенсации предоперационная подготовка заключалась в достижении компенсации гиповолемии и снижении интоксикации, как ведущих факторов нарушения гомеостаза. Сложность предоперационной подготовки у больных в фазе декомпенсации определялась глубиной и характером нарушений гомеостаза, объемом предстоящей операции. Выявленные метаболические нарушения (гипопротеинемия, декомпенсированные формы ацидоза, выраженная гипер - или гипокалиемия, гиперкоагуляция на фоне острого фибринолиза), предопределяли активную их коррекцию.
Активное хирургическое лечение гнойных очагов
Хирургические вмешательства были выполнены у 124 больных с ОВЗ лица и шеи. У большинства больных (65,5 %) были использованы множественные и широкие разрезы, сочетающиеся с трахеостомией, медиастинотомией. Повторные операции в связи с прогрессированием воспалительного процесса были выполнены у,8 %) больных. Виды операций при осложнениях гнойной инфекции представлены в табл.3.
Таблица 3
Виды операций при осложнениях гнойной инфекции
Вид операции | Число больных | % |
1. Хирургическая обработка гнойного очага, дренирование | 34 | 27,5 |
2. Хирургическая обработка гнойного очага, дренирование (ПАВ, угольный сорбент, озон) | 26 | 20,9 |
3. Хирургическая обработка гнойного очага с длительным промыванием раны антисептиками, с использованием плазменного скальпеля | 38 | 30,7 |
4. Хирургическая обработка гнойного очага с дренированием средостения | 26 | 20,9 |
Всего: | 124 | 100 |
Классификация типов острых воспалительных процессов
Объем оперативного вмешательства при ОВЗ лица и шеи определялся типом течения местного воспалительного процесса, который имел характерный симптомокомплекс. При первом типе воспаления наблюдалось бурное развитие заболевания, местные признаки воспаления появлялись рано и имели ярко выраженную клиническую картину. Описанная клиническая картина соответствовала локальному гнойному воспалению. Второй тип воспаления характеризовался менее выраженным течением заболевания, определялся коллатеральный отек, распространяющийся на соседние клетчаточные пространства. Третий тип воспаления характеризовался гнилостно-некротическими изменениями в ране. Местные признаки воспаления были слабо выражены, определялась пастозность кожных покровов, инфильтрат не имел четких границ. Симптомы эндогенной интоксикации сохранялись длительное время и были ярко выражены. Рана имела характерный вид: большое количество некротических масс, трудно определяемая граница поражения, вовлечение в воспалительный процесс многочисленных клетчаточных пространств. Описанная клиническая картина соответствовала угрозе развития генерализованной формы воспаления. Четвертый тип воспаления характеризовался бурным молниеносным течением заболевания. Местные признаки воспаления были слабо выражены: определялся разлитой инфильтрат, выраженный коллатеральный отек. Превалировали симптомы выраженной эндогенной интоксикации. Рана была представлена наличием тотального сухого или влажного некроза подкожной клетчатки, мышц, фасций, но не редко кожи. Количество экссудата было скудным, геморрагического характера, определялся сладковатый неприятный запах, на хроматограмме – обилие ЛЖК. Уровень бактериальной обсемененности был высоким и соответствовал значениям более 107-109 / г. Описанная клиническая картина соответствовала генерализованной форме инфекции.
В зависимости от типа острого воспалительного процесса (ОВП) были разработаны четыре программы оперативного лечения больных с гнойными заболеваниями лица и шеи, представленные в табл.4.
Таблица 4
Программы оперативного лечения больных с ОВП лица и шеи
ОВП | Программы оперативного лечения |
1. | Оперативное вмешательство в объеме вскрытия и дренирования клетчаточного пространства под инфильтрационной анестезией с элементами нейролепанельгезией (НЛА). |
2. | Оперативное вмешательство в объеме широкого вскрытия клетчаточных пространств, одновременно с частичной хирургической обработкой гнойной раны с использованием плазменного скальпеля, под инфильтрационной анестезией с НЛА. |
3. | Объем оперативного вмешательства с максимальным раскрытием клетчаточных пространств до здоровых тканей, проведение неоднократных некроэктомий плазменным скальпелем, диализных систем, наложение поздних первичных или вторичных швов под инфильтрационным обезболивание с НЛА, наркозом. В раннем послеоперационном периоде – различные варианты местно пластических операций. |
4. | Операции с использованием широких множественных разрезов, рассечением на всю глубину пораженных тканей. Превентивная перевязка крупных сосудов в зоне воспаления, как метод активной профилактики аррозивных кровотечений. Некроэктомия - максимально полная с использованием плазменного скальпеля, круглосуточный раневой диализ озонированными растворами. Далее неоднократные этапные некроэктомии, различные варианты местно пластических операций под наркозом |
Активное хирургическое лечение первичных гнойных очагов с ранним закрытием ран выполнено у ,6 %), с поздним – у,03 %).
Клинико-инструментальное исследование больных острыми
воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи.
Показания к проведению пластических операций
Для исследования состояния регионарного кровообращения и транспорта кислорода в реципиентной зоне были использованы методы транскутанной полярографии по кислороду, электротермометрия, ультразвуковая допплерография. В табл.5 представлены данные полярографического исследования реципиентной зоны у пациентов с ограниченными воспалительными процессами ЧЛО и шеи в сравнении с интактной стороной средней и нижней зоны лица.
Таблица 5
Показатели кислородного режима тканей реципиентной и интактной
зоны лица у больных ОВЗ лица и шеи, с вовлечением в процесс
до трех клетчаточных пространств
Показатель | Реципиентная зона (n=25) | Интактная зона (n=25) |
pO2 исх. (мм. рт. ст.) | 63,7±0,7 | 63,8±0,8 |
t лат.(1) (сек) | 13,8±0,7 | 14,1±0,6 |
pO2 1 мин (мм. рт. ст.) | 101,4±2,0 | 105,5±1,6 |
pO2 max. (мм. рт. ст.) | 204,3±1,9* | 211,8±1,3 |
t (сек.) | 197,7±1,7 | 194,2±1,2 |
V (мм. рт. ст/ мин.) | 42,9±0,6* | 45,8±0,8 |
t*лат.(2) | 18,0±0,5 | 19,4±0,7 |
t (сек) | 223,4±0,9* | 194,3±2,8 |
V (мм. рт. ст/ мин.) | 37,8±0,7 | 45,7±0,5 |
*Статистически значимое различие при р<0,05 по сравнению с данными в интактной зоне
При исследовании показателей кислородного режима тканей до, во время и после проведения функциональной кислородной пробы у больных с ограниченными воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи достоверных различий между исходным напряжением кислорода, длительностью первого латентного периода, приростом pO2 в течение первой минуты кислородной нагрузки не выявлено (р>0,05).
Показатели кислородного режима тканей реципиентной и интактной зоны у больных с осложнениями гнойной инфекции (КОМ, сепсис) представлены в табл. 6.
Нарушения тканевой перфузии и кислородного режима в реципиентной зоне в данной группе объясняются наличием объемного воспалительного процесса в мягких тканях, исходом которого является образование фиброзной ткани, отличающейся крайне низким уровнем оксибиотических процессов.
Таблица 6
Показатели кислородного режима тканей реципиентной и интактной
зоны у больных с осложнениями острой одонтогенной инфекции
(прогрессирующие флегмоны лица и шеи, КОМ, сепсис)
Показатель | Реципиентная зона (n=25) | Интактная зона (n=25) |
pO2 исх. (мм. рт. ст.) | 39,8±0,8* | 64,8±0,7 |
t лат.(1) (сек) | 21,9±0,6* | 15,4±0,3 |
pO2 1 мин (мм. рт. ст.) | 66,8±0,8* | 106,5±1,8 |
pO2 max. (мм. рт. ст.) | 149,7±1,1* | 212,6±1,2 |
t (сек.) | 227,9±0,9* | 195,2±1,3 |
V (мм. рт. ст/ мин.) | 28,9±0,3* | 44,8±0,8 |
t*лат.(2) | 23,9±1,3* | 19,3±0,5 |
t (сек) | 275,2±1,7* | 193,3±2,6 |
V (мм. рт. ст/ мин.) | 23,9±0,2* | 45,3±0,6 |
*Статистически значимое различие при р<0,05 по сравнению с данными в интактной зоне
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
