Пластические операции в реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями (стр. 3 )

Результаты двухсторонней сравнительной электротермометрии кожи нижней зон лица и тканей, окружающих нижнюю челюсть у здоровых лиц (n=15) и исследованных пациентов, разделенных на две группы, представлены в табл. 7.

Таблица 7

Результаты электротермометрии нижней зоны лица и тканей

полости рта (M±s) (в t C)

Показатели	t k	t c	t c-h	t k (H)
Норма (n=15) 1 группа (ограниченные воспалительные процессы) (n=15) 2 группа (прогрессирующие ОВП, осложнения) (n=10)	0,3±0,01 0,4±0,02 1,7±0,05*	0,2±0,15 0,4±0,03 1,8±0,03*	0,2±0,01 0,5±0,02 2,1±0,05*	0,3±0,07 0,7±0,03 4,0±1,01*

*Статистически значимое различие при р<0,05 по сравнению с нормой

Анализ показал, что имеются статистически значимые (р<0,05) различия между разностью температур кожи (в покое и после нагрузочной пробы), слизистой оболочки полости рта у пациентов 1 и 2 группы, аналогичными показателями у здоровых людей. Близкими к норме оказались результаты термометрии (р>0,05) у пациентов первой группы.

Результаты УЗДГ сосудов реципиентной и интактной зоны лица и шеи представлены в табл. 8.

Анализ результатов показал, что во всех наблюдениях величина линейной скорости (ЛСК) и асимметрия кровотока в общих сонных (ОСА), лицевых (ЛА) и височных артериях (ПВА) колеблется в пределах физиологической нормы, в том числе и у пациентов с прогрессирующим течением острого воспалительного процесса, сепсисом. Отсутствие нарушений кровотока, позволило в дальнейшем использовать для проведения пластических операций мягко-тканные комплексы интактных участков.

Таблица 8

Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов реципиентной и

интактной зоны лица и шеи у исследованных пациентов

Линейная скорость кровотока в (см/сек)	ЛСК ОСА	ЛСК ЛА	ЛСК ПВА
РЗ	ИЗ	РЗ	ИЗ	РЗ	ИЗ
1 группа (n=17)	38,5±0,9	34,5±0,6	15,3±0,9	14,3±0,8	10,2±1,3	9,4±1,9
2 группа (n=11)	33,2±1,1	36,2±1,5	13,5±1,4	12,9±1,1	1,4±0,9	10,8±0,8

Таким образом, в результате комплексного исследования состояния регионарного кровообращения и транспорта кислорода у 76,5% больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно–лицевой области и шеи были выявлены нарушения васкуляризации и кислородного режима тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Нарушения кровоснабжения анатомических зон могут быть связаны с отрицательным воздействием микрофлоры на ткани, которые подвергались воспалительным деструктивным процессам. В подобных случаях представляется целесообразным применение таких методов лечения, результаты которых не зависят от состояния кровоснабжения зоны восстановительной операции.

Исходя из изложенного, целесообразно выделить показания для использования пластических операций для замещения рубцов и дефектов челюстно-лицевой области и шеи.

Показания определялись размерами послеоперационного дефекта (деформации), локализацией и состоянием окружающих тканей. В этой связи выделены четыре группы методов пластического замещения дефектов челюстно-лицевой области и шеи. К первой группе отнесены больные с локализованными дефектами, которым выполнялись местно-пластические операции в раннем реабилитационном периоде. Вторая группа определялась больными с прогрессирующими флегмона лица и шеи, их осложнениями (КОМ, сепсис). При этом выполнялись местно-пластические операции в сроки от 11-20 суток. В третьей группе использовались лоскутные методики лоскутных операций у больных с обширными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области и шеи. У больных с мягкоткано-костными дефектами, которые отнесены к четвертой группе, использовалась микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей.

Показаниями к использованию пластических операций у больных с дефектами и деформациями ЧЛО и шеи являются:

1. Локализованные дефекты лица и шеи, при этом используют различные варианты местно-пластических операций;

2. Обширные мягко-тканные дефекты и деформации, которые устраняются использованием местно-пластических лоскутных операций;

3. Обширные мягко-тканные дефекты и деформации, которые устраняются использованием многоэтапных местно-пластических лоскутных операций;

4. Мягкоткано-костные дефекты нижней зоны лица, которые устраняются использованием микрохирургической пластики.

Определены противопоказания к использованию методов пластической операции у больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области и шеи: 1) наличие у больного сопутствующей патологии в стадии декомпенсации; 2) продолжающийся острый воспалительный процесс в зоне предполагаемой пластической операции; 3) системные заболевания, сопровождающиеся нарушением регионарного кровоснабжения; 4) нарушения в системе гемостаза.

Хирургические операции пластического замещения дефектов

челюстно-лицевой области и шеи

С целью определения наиболее характерных дефектов, сроков и способов их устранения, а также установления частоты возникающих осложнений изучен архивный материал ВОКБ №1 отделения челюстно–лицевой хирургии№1 с 1990 по 2000 гг. Проведен анализ историй болезни больных, которым проводились различные восстановительные операции по поводу осложнений воспалительных заболеваний челюстно–лицевой области и шеи. Всего было изучено 115 историй болезни: 68 мужчин и 47 женщин, в возрасте от 18 до 72 лет.

Результаты анализа архивных историй болезни представлены в табл. 9. Как видно из данных табл. 9, у большинства больных дефект устраняли с помощью местно-пластических операций с использованием стандартных методик. При обработке материала выявлено значительное число осложнений, связанных с отсутствием программы реабилитации больных на этапе послеоперационного ведения их, преемственности в амбулаторном лечении пациентов, высокие материальные затраты на одного больного в виде увеличения среднего койко-дня, количества повторных операций, высокой летальности у больных с осложнениями воспалительных заболеваний ЧЛО и шеи.

Комплексное лечение больных с воспалительными заболевания ЧЛО и шеи включает в себя такие элементы, как антибактериальная, симптоматическая терапия, различные варианты проведения хирургических операций. Показаниями для проведения реабилитационного лечения больных с осложнениями острой одонтогенной инфекции являются:

- прогрессирующие флегмоны челюстно-лицевой области и шеи;

- контактный одонтогенный медиастинит, вторичные внутричерепные осложнения, сепсис;

- течение острого воспалительного процесса по альтерирующему типу;

- больные входящие в группу риска;

- дефекты и деформации челюстно–лицевой области и шеи, которые могут быть устранены проведением пластических операций.

Таблица 9

Продолжительность госпитализации и осложнения у больных

в зависимости от характера дефекта

Локализация дефекта	Количество больных	Пластика местными тканями	Осложнения, повторные операции	Летальность	Средний койко-день
Количество больных
Центральный и боковой отдел средней зоны лица Центральный и боковой отдел нижней зоны лица Боковой и передне-боковой отдел шеи Лоб и волосистая часть головы	32 61 11 11	21 49 8 7	11 12 3 2	0 2 2 1	21,5 24,1 28,7 23,8
Всего	115	85	28	5	24,5

Замещение дефектов челюстно-лицевой области и шеи методами

пластической хирургии

В клинике челюстно-лицевой хирургии использованы корригирующие операции на покровной ткани лица и шеи. Из 145 больных у,4%) пациентов имел место локализованный дефект как результат проведенной операции вскрытия флегмоны. При этом использовались различные варианты местно-пластических операций (простое сближение краев раны, треугольные лоскуты и Z- пластика). Как правило, операции выполнялись в раннем периоде реабилитации (7-10 сутки от момента госпитализации), у больных с ограниченной формой воспалительного процесса. У,8%) больных диагностированы прогрессирующие флегмоны челюстно-лицевой области и шеи, с вовлечением в процесс 4-х и более клетчаточных пространств. Микробиологическая характеристика возбудителей была представлена грам+ и грам - флорой, присутствовал альтерирующий элемент воспаления. После проведения ургентных операций образовались мягкотканые деформации в различных анатомических областях челюстно-лицевой области и шеи. Для закрытия гранулирующих ран и мягкотканых дефектов использовались различные варианты местно-пластических, лоскутных операций, которые выполнялись на 10-20 сутки от момента госпитализации. У,3%) больных отмечались прогрессирующие флегмоны ЧЛО и шеи, которые вызывались неклостридиальной анаэробной инфекцией, приводящей к значительной деструкции мягкотканых структур, с образованием обширных дефектов и деформаций. При этом использовались различные варианты лоскутных операций (дельтопекторальный, с включением грудиноключично-сосцевидной мышцы). Реконструктивные операции выполнялись в 2-3 этапа, нередко с госпитальным и поликлиническим этапом реабилитации больных.

У 5 (3,3%) больных, с нагноившейся амелобластомой, имели место мягкоткано-костные дефекты нижней зоны лица, что потребовало использование у 3 пациентов титановых имплантатов, а в 2 случаях – проведение микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Оценка качества жизни больных острыми

воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи

Оценка качества жизни до проведения пластической операции была выполнена у 82 больных. Данную группу составили 4 больных мужского и 38 лиц женского пола, в возрасте от 21 до 68 лет. Клиническая группа состояла из больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, шеи и их осложнениями. Распределение больных по подгруппам представлено в табл.10.

Таблица10

Больные с дефектами челюстно-лицевой области и шеи

Подгруппы	Количество больных
Лоб и волосистая часть головы (1)	21
Центральный и боковой отдел средней зоны лица (2)	16
Центральный и боковой отдел нижней зоны лица (3)	28
Боковой и передне-боковой отдел шеи (4)	17
Всего	82

Наиболее приемлемым методом оценки психологического состояния больного является опросник UM-HNQOL адаптированный к пациентам с дефектами тканей головы до и после хирургической реабилитации. Индексы качества жизни пациентов (ИКЖ) до проведения пластических операций представлены в табл. 11.

Результаты анализа полученных данных свидетельствуют о снижении ИКЖ у пациентов до проведения пластических операций во всех в подгруппах. Однако необходимо отметить, что такой фактор, как «общение» во всех подгруппах пациентов оставался относительно высоким. Существенное снижение таких факторов, как “косметический недостаток и дискомфорт” отмечалось у пациентов во всех четырех подгруппах.

Таблица 11

ИКЖ пациентов до проведения пластических операций (n=118)

Подгруппы	Факторы (в баллах)	Общий ИКЖ (в баллах)
Общение	Питание	Эмоции (косметический недостаток)	Боль (дискомфорт)
1	92-98	100	39-49	20-24	66
2	86-90	100	33-39	13-17	60
3	100	81-89	34-42	18-24	61
4	100	100	38-44	26-30	67

Оценка эффективности реабилитации пациентов с осложнениями