На правах рукописи
Пластические операции
в реабилитации больных с флегмонами
лица и шеи и их осложнениями
14.00.21 – стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия им. Министерства здравоохранения и социального развития»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
кандидат медицинских наук, доцент
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».
Защита диссертации состоится 25 ноября 2009 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу:
Россия,
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу:
Россия,
Автореферат разослан «___»_________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Проблема гнойной хирургии лица и шеи сохранила свою актуальность в настоящее время (, 1998; , 2002; , 2002; , 2002; , 2006). Это обусловлено не только ростом числа больных, но и более тяжелым течением заболевания, с распространением воспалительного процесса на многочисленные клетчаточные пространства лица и шеи, разрушением больших массивов мягких тканей, нередко приводящих к генерализации инфекции ( с соавт., 1996; , 1998; с соавт., 2000; , 2002; , 1998, 2005).
При распространённых воспалительных процессах, как правило, требуются расширенные хирургические вмешательства, нередко с многочисленным рассечением покровных и подлежащих тканей ( с соавт., 1984; с соавт., 1996; с соавт., 1997; , 1999). Последующее заживление ран вторичным натяжением приводит к выраженным косметическим и функциональным недостаткам, существенно снижающим эффективность лечения (, 1984; , 1984). В этой связи возникает необходимость проведения повторных операций, направленных на устранение имеющихся косметических и функциональных нарушений. Однако специальных исследований в изучении проблем комплексной реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями методами и средствами пластической хирургии фактически еще не проводилось.
Приоритетным направлением лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями (ОВЗ) лица и шеи является применение современных медицинских технологий. Это позволяет проводить хирургическую реабилитацию, которая включает в себя пластические операции, обеспечивающую в короткие сроки и с большой эффективностью восстановление утраченной функции, а также анатомической формы органа.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что адекватная реабилитация больных с ОВЗ лица и шеи приводит к положительному решению физических, психосоциальных и профессиональных задач. Таким образом, возникает необходимость современного подхода в решении медицинских проблем с использованием возможностей пластической челюстно–лицевой хирургии.
Цель диссертационного исследования
Повышение эффективности программы реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями, направленной на достижение высоких функциональных и эстетических результатов с использованием методов и средств пластической хирургии.
Задачи диссертационного исследования
1. Изучить изменения, происходящие в послеоперационном периоде, в мягких тканях у больных с осложненным течением острой одонтогенной инфекции.
2. Выявить закономерности, приводящие к развитию осложнений острой одонтогенной инфекции в зависимости от местных и общих факторов.
3. Определить зависимость и направленность гомеостатических реакций, которые приводят к формированию послеоперационных дефектов в челюстно–лицевой области и шеи у больных, входящих в группу риска.
4. Определить показания к использованию методов пластической хирургии у больных с осложненным течением острой одонтогенной инфекции.
5. Разработать программу реабилитационного лечения больных с осложненным течением острой одонтогенной гнойной инфекции.
6. Дать оценку использования различных вариантов пластических операций в зависимости от площади дефекта и комплекса тканей.
7. Провести оценку качества реабилитационного периода у больных с послеоперационными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области и шеи с использованием опросника UM-HNQOL.
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования разработана программа комплексной клинико-лабораторной оценки косметических и функциональных результатов лечения больных с флегмонами лица и шеи, их осложнениями, определены показания к целенаправленному использованию различных методов и средств пластической хирургии в общей программе комплексной реабилитации больных с осложненным течением острой одонтогенной инфекции.
Изучены в динамике и дана комплексная, сравнительная оценка эстетических и функциональных результатов пластических операций в реабилитации больных с флегмонами лица и шеи, их осложнениями.
Практическая значимость
Разработан алгоритм диагностики и оценки эстетических, функциональных результатов традиционно используемых хирургических методов лечения больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями.
Разработаны показания к выбору методов и средств пластической хирургии в реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями.
Использование методов и средств пластической хирургии в реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями позволило существенно повысить эффективность социальной и медицинской реабилитации.
Результаты проведенных исследований могут найти применение в клиниках и отделениях челюстно-лицевой хирургии, а также в педагогическом процессе при обучении студентов медицинских вузов и специалистов, врачей-курсантов институтов последипломного образования.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования были доложены на I Всероссийской конференции по пластической и реконструктивной хирургии (Ростов, 2008), 11 конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), Областной научно–практической конференции стоматологов (Воронеж, 2008), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр стоматологии Воронежской государственной медицинской академии (ВГМА) им. .
Материалы диссертационного исследования и разработанные программы лечения внедрены в учебный и педагогический процесс кафедры стоматологии института последипломного медицинского образования, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. , используются в лечебной практике отделения челюстно-лицевой хирургии №1 Воронежской областной клинической больницы.
Публикации
По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК РФ для диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 146 научных источников, в том числе 94 отечественных и 52 зарубежных издания. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 20 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лечение больных с осложненным течением острой одонтогенной инфекцией необходимо проводить в условиях специализированного отделения стационара с использованием хирургических реабилитационных программ.
2. При использовании методов пластических операций с целью замещения дефектов челюстно-лицевой области и шеи следует учитывать анатомические особенности дефекта, механизм его возникновения, наличие и степень выраженности патологических изменений в мягких тканях.
3. При выборе способа проведения пластической операции необходимо учитывать функциональный и косметический ущерб для мягких тканей донорской области.
4. Для замещения мягкотканых дефектов рекомендуется использовать различные варианты местно-пластических операций.
5. При замещении дефектов нижней челюсти оправдано применение титановых имплантатов или микрохирургической аутотрансплантации фрагмента малоберцовой кости.
6. Реабилитацию больных методами пластической хирургии нужно проводить поэтапно как в специализированном стационаре, так и в стоматологических поликлиниках под наблюдением хирургов-стоматологов.
Содержание работы
Материалы и методы
В соответствии с поставленными задачами было проведено обследование и лечение 145 больных в возрасте от 16 до 82 лет с острыми прогрессирующими гнойными воспалительными заболеваниями челюстно–лицевой области и шеи, их осложнениями. Наиболее часто ОВЗ лица и шеи наблюдались у больных в возрасте от 39 до 55 лет, в равной степени встречаясь как у лиц мужского, так и женского пола. Отмечена тесная связь в развитии прогрессирующих флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО) и шеи, их осложнений у больных с соматической патологией. Группу риска составили больные с заболеваниями эндокринных органов, сердечно–сосудистой патологией, хроническим гепатитом и нефритом, а также лица, страдающие хроническим алкоголизмом.
Несмотря на противоречивость мнений различных авторов относительно классификации одонтогенных воспалительных заболеваний, следует признать, что клинико-анатомический подход и соответствует Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10.
Согласно этой классификации следует различать:
·периодонтит (острый, хронический, хронический в стадии обострения);
·периостит (острый серозный, гнойный, хронический);
·остеомиелит (острая, подострая, хроническая стадии, первично-хронический; хроническая стадия деструктивная, деструктивно-продуктивная (рерафицирующая), гиперпластическая формы;
·абсцессы, флегмоны и лимфадениты.
В клиническом течении прогрессирующих флегмон ЧЛО и шеи, их осложнений выделялись следующие фазы заболевания: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. Компенсированная фаза была отмечена у 61(42,1%) больного, субкомпенсированная – у,3%) и декомпенсированная фаза – у,6%) больных.
Клинические исследования проводились у больных с анализом жалоб, анамнестических данных, объективных показателей, отражающих состояние гомеостаза организма. У 35 больных осуществлялось обследование смежными специалистами – кардиологом, пульмонологом, невропатологом и др.
Комплексное исследование пациентов с осложнениями воспалительных заболеваний ЧЛО и шеи включало в себя клинические, лабораторные, рентгенологические, электрофизиологические методы. Фотографирование проводилось на этапах лечебного процесса в пред - и послеоперационном периодах, и только с согласия пациентов.
У больных с мягко-тканными дефектами нижней зоны лица изучали объем движения при открывании рта и жевании.
Пальпаторное исследование ЧЛО и шеи давало возможность определить тургор, температуру, влажность, подвижность, а также наличие болезненных участков костей лицевого скелета.
Важным моментом клинического исследования было изучение донорских зон, при этом обращали внимание на цвет кожного покрова, температуру, тургор, толщину и подвижность, наличие рубцов и ран.
Рентгенологические методы включали в себя рентгенографию костей лицевого скелета, по показаниям – выполнялась компьютерная томография.
Из дополнительных методов исследования выполнялась ультразвуковая индикация средней и нижней зоны лица, переднебоковой поверхности шеи.
Стандартные рентгенологические исследования выполнялись на рентгенодиагностическом аппарате “ Neo-Diagnomax SR-12 “ (Венгрия).
Компьютерная томография (КТ) проводилась с помощью томографа “СТ-Мах 640” фирмы «General Electrics» (США). Это исследование выполнялось у больных с предполагаемой костной патологией, когда классические рентгенологические методы исследования были малоинформативны.
Лабораторное исследование больных осуществлялось с помощью клинических, биохимических и бактериологических методов диагностики.
Электрофизиологические исследования выполнялись для выявления и количественной оценки нарушений кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Использовались неинвазивные методики: чрескожная полярография, электротермометрия, допплерография.
Инструментальные методы оценки состояния кровоснабжения и оксигенации тканей реципиентной и донорских зон проводились в предоперационном периоде с целью оценки функционального состояния сосудов. При этом использовался метод транскутанной полярографии по кислороду, электротермометрия и ультразвуковая допплерография.
Методика транскутанной полярографии по кислороду осуществлялась с помощью полярографа ТСМ-2, фирмы «Радиометр» (Дания), позволяющего исследовать уровень парциального давления кислорода в тканях и проводить функциональные пробы.
Электротермометрия проводилась с целью косвенной оценки уровня обменных процессов и васкуляризации исследуемых тканей. В силу того, что температура тканей организма зависит от целого ряда факторов (температуры, влажности, потоотделения, нейровегетативных реакций и т. д.), достаточно достоверными могут быть лишь относительные значения температуры исследуемых тканей по сравнению с температурой контрольных, симметричных участков (, 1986; Thiele P., 1979).
Исследование проводилось с помощью электротермометра ТПЭМ – Т, с диапазоном измерений от +16 до +42 С0 и ценой деления шкалы 0,2 С0.
Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника UM-HNQOL (Ware J.E., Snow K.K., Koninski M., et al., 1993), переведенного на русский язык и адаптированного к пациентами с дефектами головы и шеи до и после хирургической реабилитации. Опросник UM-HNQOL достаточно точно отражает функциональный статус, позволяет работать с различными пациентами, рассматривая индивидуальные причины и их повседневную жизнь.
Формула для подсчета индекса качества жизни (ИКЖ) имеет вид:
ИКЖ= [(ССШ – Тм)/(Тб – Тм)]х100, где ССШ – сумма пунктов для сырой шкалы; Тм – теоретически наименьшее значение; Тб – теоретически наибольшее значение.
Анкета состояла из 21 вопроса. Возможное количество баллов индекса качества жизни определялось от 0 до 100. Высокие баллы показывали лучшее качество жизни. Пациенты заполняли опросник до оперативного вмешательства, при выписке и через 6 месяцев после операции.
Клиническое течение и состояние гомеостаза у больных
c осложнениями острой одонтогенной инфекции
Клиническая каpтина и состояние гомеостаза были изучены у 145 больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно–лицевой области и шеи. Зависимость тяжести состояния больных от длительности заболевания к моменту поступления в специализиpованный стационаp пpедставлена на рис.1. Как видно из пpедставленного рисунка, в основном, в специализированный центp поступали больные в состоянии сpедней тяжести – ,4%), в тяжелом состоянии было госпитализиpовано,1%) больных и в кpайне тяжелом состоянии – 8 (5,5%) больных.
Рис. 1.Зависимость тяжести состояния больных одонтогенной инфекцией от длительности заболевания к моменту поступления
Статистические показатели количественной характеристики больных с осложнениями гнойной инфекции представлены в табл. 1.
Таблица 1
Статистические показатели осложнений гнойной инфекции у
больных острыми воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи
Характеристика осложнений По клинико-анатомической форме: | Число больных | |
абс. | % | |
Флегмоны ЧЛО и шеи (острый сепсис) | 121 3 | 83,4% 2,06% |
Осложненное течение ОВЗ лица и шеи: -КОМ (острый сепсис) -внутричерепные осложнения (острый сепсис) -фурункулы и карбункулы челюстно-лицевой области | 7 3 5 2 12 | 4,8% 2,06% 3,4% 1,37% 8,3% |
Всего: | 145 | 100% |
Учитывая клинико–лабораторные данные, целесообразно выделить распределение больных по фазам заболевания (, 1987, 1996, 2001), что представлено в табл. 2.
В фазе компенсации и субкомпенсации поступило 106 больных (73,1%), в фазе обpатимой декомпенсации - 31 больных (21,2%) и в фазе необpатимой декомпенсации - 8 больных (5,7%). Сpеди больных, поступивших в фазе компенсации, преобладали больные с остpыми пpогpессиpующими воспалительными пpоцессами лица и шеи. В фазе декомпенсации поступали больные с контактным одонтогенным медиастинитом, вторичными внутричерепными осложнениями, сепсисом.
Таблица 2
Распределение больных с осложнениями гнойной инфекции в клинических
группах по фазам заболевания
Клиническая группа | Количество больных по фазам | Всего больных | % | |||
компенсации | субкомпенсации | обратимой декомпенсации | необратимой декомпенсации | |||
Одонтогеннные воспалительные заболевания (флегмоны ЧЛО и шеи) | 52 | 43 | 21 | 5 | 121 | 83,4 |
Осложнения одонтогенной инфекции (КОМ, вторичные внутричерепные осложнения, сепсис) | - | - | 9 | 3 | 12 | 8,3 |
Осложненное течение фурункулов и карбункулов лица и шеи | 9 | 1 | 1 | 1 | 12 | 8,3 |
Итого: | 61 | 44 | 31 | 9 | 145 | 100 |
Вид микpооpганизма, его патогенность, токсичность в значительной степени опpеделяют клиническое течение воспалительного процесса. Неблагоприятное сочетание всех трех факторов предопределяют наибольшую вероятность развития осложнений любой хирургической инфекции.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
