Примечание. Экспертиза медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам или застрахованным иным страховщиком, ограничивается текущей и целевой экспертизой.

Дефектные случаи

К дефектным случаям относят все отклонения от положений, правил, порядков и стандартов, действующих в системе ОМС Московской области и утвержденных в установленном порядке. Конкретные виды дефектов устанавливаются соответствующими перечнями дефектов (приложения к договорам на ЛПП и финансирование). При этом не относятся к дефектам случаи медицинской помощи, обусловленные объективными, не зависящими от медицинского персонала и администрации ЛПУ причинами, например, атипичным течением заболевания, объективной сложностью диагностики, не поддающимися обнаружению и коррекции особенностями индивидуальной реактивности организма пациента и т. п.

С целью объективизации экспертных оценок предполагается использование единых для ЛПУ области контрольных стандартов медицинской помощи, рекомендованных ГУЗМО, 1992 г.

В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача, заведующего отделением, руководителя ЛПУ, медперсонала ЛПУ и других. Каждый случай медицинской помощи, признаваемый дефектным, должен быть разобран совместно с представителями проверяемого ЛПУ (отделения).

Приложение -1

к Инструкции

АДМИНИСТРАЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

УДОСТОВЕРЕНИЕ ЭКСПЕРТА N _____

Фамилия _______________________________________________________

__________________________________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Дата выдачи "__" ____________ 200__ г.

Руководитель организации

М. П.

Действительно по "__" ____________ 200__ г.

Действительно по "__" ____________ 200__ г.

Действительно по "__" ____________ 200__ г.

Действительно по "__" ____________ 200__ г.

Действительно по "__" ____________ 200__ г.

Действительно по "__" ____________ 200__ г.

Действительно по "__" ____________ 200__ г.

Личная подпись _____________________

Приложение -2

к Инструкции

ПРЕДПИСАНИЕ

Выдано ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Номер удостоверения эксперта _____________________________________

Кем выдано _______________________________________________________

(наименование выдавшей организации)

Для проведения ___________________________________________________

(вид и цель проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование проверяемой организации (учреждения) ________________

__________________________________________________________________

Сроки проведения проверки (экспертизы) ___________________________

Руководитель учреждения

Дата выдачи

Приложение -3

к Инструкции

"Согласовано" "Утверждаю"

Главный врач Руководитель СМО

________________________ ______________________

(наименование ЛПУ) (наименование СМО)

________________________ ______________________

(подпись, печать) (подпись, печать)

________________________

(отметка канцелярии ЛПУ)

АКТ № _______

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ

И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)

ЗА ПЕРИОД С "__" _________ г. ПО "__" _______ г.

В соответствии с договором на предоставление лечебно-

профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию

N __ от "__" _________________ 200_ г. членами экспертной комиссии

СМО ________ в составе ___________________________________________

проведена медико-экономическая экспертиза счета-фактуры и реестра

оказанной медицинской помощи гражданам ___________________________

(наименование территории

__________________________________________________________________

(наименование вида счета-фактуры)

Счет-фактура предъявлен на сумму ____ (в баллах).

Результат медико-экономической экспертизы

1. Суммарная стоимость в реестре учета медицинской помощи (в баллах) соответствует сумме в представленном счете-фактуре (в баллах).

2. Тарифы соответствуют утвержденным базовым тарифам.

3. Виды медицинской помощи соответствуют лицензии лечебно-профилактического учреждения, срокам ее действия и профилям медицинской помощи, согласованным в установленном порядке.

4. Выявленные нарушения представлены в таблице:

N
п/п

Код
дефекта

Наименование
дефекта

Профиль

Количество
посещений
(койко-дней)

Тариф на
1 посещение
(койко-день),
в баллах

Исключено
из оплаты,
в баллах

Финансовые
санкции,
в баллах

1

2

3

4

5

6

7

8

Итого

X

X

X

X

Итого по акту в баллах _______________________________________.

(сумма граф 7 и 8)

Денежный эквивалент стоимости 1 балла ____ руб. __________ коп.

Сумма счета-фактуры, представленного к оплате, __ руб. ___ коп.

Сумма уменьшения счета-фактуры __________________ руб. ___ коп.

В том числе:

исключено из счета-фактуры ______________________ руб. ___ коп.

финансовые санкции за дефекты медпомощи _________ руб. ___ коп.

Сумма счета-фактуры, принятая к оплате, _________ руб. ___ коп.

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

Приложение к акту (Реестр выявленных дефектов) на _____ листах,

________ дискетах.

Руководитель экспертной службы СМО ____________________________

(подпись)

Примечание. Приложение к акту подается по требованию ИД МОФОМС (на бумажном носителе).

_______________________ _______________________

(наименование ЛПУ) (наименование СМО)

ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ N _____

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ

И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)

ЗА ПЕРИОД С "__" _____ г. ПО "__" ______ г.

Реестр выявленных дефектов:

N
п/п

Серия
и N
полиса
ОМС

Ф. И.О

Дата
рожде-
ния

Код
дефекта

Наименование
дефекта

Профиль

Количество
посещений
(койко-дней)

Тариф на 1
посещение
(койко-день),
в баллах

Исключено
из оплаты,
в баллах

Финансовые
санкции,
в баллах

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Итого

X

X

X

X

X

Итого по приложению в баллах _________________________________.

Денежный эквивалент стоимости 1 балла __________ руб. ____ коп.

Сумма уменьшения счета _________________________ руб. ____ коп.

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

В том числе:

исключено из оплаты ____________________________ руб. ____ коп.

финансовые санкции _____________________________ руб. ____ коп.

Руководитель экспертной службы СМО ____________________________

(подпись)

Приложение -4

к Инструкции

Согласовано

Главный врач

__________________

(наименование ЛПУ)

__________________

(подпись, печать)

________________________

(отметка канцелярии ЛПУ)

СМО ______________________________________________________________

Район ____________________________________________________________

Учреждение _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента __________________________________

Номер амбулаторной карты _________________________________________

Номер и серия полиса _____________________________________________

Адрес пациента ___________________________________________________

АКТ

ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6