АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Пол

Возраст

Количество
посещений
сделано

Клинический диагноз при данном
посещении

Назначены диагностические исследования

Назначено
лечение

Направлен
к другому
специалисту

Основной

Сопутствующий

Осложнения

Лабораторные

Функционально -
диагностические

Рентгено -
логические

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1. Муж.
2. Жен.

1. В поликлинике
2. На дому

1. Да
2. Нет

Специальность
врача,
к которому
направлен
больной

Цель
направления
к другому
специалисту

Направлен на
стационарное
лечение

Обследование
назначено

Причина
неполноценного
обследования

Диагноз
установлен

Причина
несвоевременной
и ошибочной
диагностики

13

14

15

16

17

18

19

1. Консультация.
2. Дальнейшее
лечение.
3. Диспансе -
ризация.
4. Профосмотр.
5. Оформление
медицинской
документации.
6. Прочие

1. Да.
2. Нет

Своевременно:
1. В полном
объеме.
2. В неполном
объеме.
Несвоевре -
менно:
1. В полном
объеме.
2. В неполном
объеме.
3. Не
назначено

1. Особенность
течения
заболевания.
2. Отсутствие
соответствующего
оборудования,
аппаратуры,
диагностического
материала.
3. Отсутствие
лабораторий
(кабинета).
4. Отсутствие
соответствующего
специалиста.
5. Перегруженность
лаборатории
(кабинета).
6. Недостаточная
активность
персонала.
7. Недостаточная
квалификация
врача.
8. Прочие

1. Правильно.
2. Неправильно.
3. Своевременно.
4. Несвоевременно

1. Особенность
течения
заболевания.
2. Неполноценное
диагностическое
обследование.
3. Неудовлет -
ворительная
организация
консультативной
помощи.
4. Несвоевре -
менное обращение
и нерегулярное
посещение больным
поликлиники
(консульт.).
5. Недостаточная
активность врача.
6. Недостаточная
квалификация
врача.
7. Прочие

Лечение
назначено

Причина
неполноценного
лечения

Направлен на
консультацию

Консультация
назначена

Причина
несвоевременного
направления
на консультацию

В дополнительной
консультации
нуждался

Специальность
врача,
в дополнительной
консультации
которого
нуждался больной

Нуждался
в госпитализации

В какое
учреждение
подлежал
госпитализации

В какое
отделение
подлежал
госпитализации

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Своевременно:
1. Полноценно.
2. Неполноценно.
Несвоевременно:
1. Полноценно.
2. Неполноценно.
3. Не назначено

1. Особенность
течения
заболевания.
2. Неправильная
диагностика.
3. Недисципли -
нированность
больного.
4. Не применяются
соответствующие
методы лечения.
5. Отсутствие
необходимых
кабинетов
или аппаратуры.
6. Неукомплекто -
ванность кадрами
лечебных
кабинетов.
7. Перегрузка
лечебных
кабинетов.
8. Отсутствие
соответствующих
медикаментов.
9. Прочие

1. Обоснованно.
2. Необоснованно

1. Своевременно.
2. Несвоевременно

1. Отсутствие
данного
специалиста
в поликлинике.
2. Перегруженность
специалиста.
3. Ошибка
в диагнозе.
4. Недостаточная
активность врача.
5. Неудовлетво -
рительная
организация
консультативной
помощи.
6. Недисципли -
нированность
больного.
7. Поликлиника
не располагает
возможностью
направления
на консультацию.
8. Прочие

1. Да.
2. Нет

1. Да.
2. Нет

Заключение эксперта: _____________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

__________________________________________________________________

Выявлено дефектов (кол-во) _____ на сумму ________________________

по кодам: ________________________________________________________

________________________

(подпись врача-эксперта)

Приложение -5

к Инструкции

Согласовано

Главный врач

__________________

(наименование ЛПУ)

__________________

(подпись, печать)

____________________

(отметка канцелярии)

СМО ______________________________________________________________

Район ____________________________________________________________

Учреждение _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента __________________________________

Номер истории болезни ____________________________________________

Адрес пациента ___________________________________________________

АКТ

ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА

СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

Пол

Возраст

Госпитализация

Течение заболевания

1

2

3

4

1. Муж.
2. Жен.

1. Экстренная.
2. Плановая.
3. Кем направлен:
а) направлен врачом;
б) направлен средним
медицинским работником;
в) самотек;
г) скорая помощь

1. Острое.
2. Хроническое.
3. Обострение
хронического

Диагнозы

Название
операции

На какой
день пребывания

Послеоперационное
осложнение

Направившего
учреждения

Клинический
(основной)

Осложнения

Сопутствующего
заболевания

5

6

7

8

9

10

11

1. Было.
2. Не было

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6