На основании изложенного _____________ считаю необходимым наложить

на медицинское учреждение финансовые санкции _____________________

(код)

на сумму _________________________________________________________

По итогам проверки проведен разбор данного случая с лечащим

врачом и руководством медицинского учреждения.

Подпись врача-эксперта Руководитель

проверяемого учреждения

Приложение

к Положению

Наименование ЛПУ Председателю

________________________ медико-экономического

________________________ экспертного совета МОФОМС

ПРЕТЕНЗИЯ

К АКТУ ЭКСПЕРТИЗЫ

(КОНТРОЛЮ СЧЕТА)

N _______________ от "__" __________ 199_ г.

представленному врачом-экспертом _________________________________

Ф. И.О. ___________________________________________________________

(N удостоверения, предписания)

__________________________________________________________________

(наименование СМО)

Считаю необоснованными наложенные финансовые санкции в следующих

случаях.

Обосновать: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Итого на сумму: _______________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Подпись главного врача: _______________________________________

Начальник экспертного отдела СМО: _____________________________

(подписывается в случае

признания претензий

обоснованными)

Приложение

к Положению

Наименование ЛПУ Председателю

медико-экономического

экспертного совета МОФОМС

ПРЕТЕНЗИЯ

К АКТУ ЭКСПЕРТИЗЫ

Считаю необоснованными финансовые санкции, наложенные врачом-

экспертом ____________________________________ экспертной комиссии

__________________________________________________________________

(Ф. И.О., N удостоверения врача-эксперта)

согласно акту экспертного контроля N __ от "__" __________ 1999 г.

в следующих случаях:

N
п/п

N согласно
акту

Ф. И.О. пациента

Сумма санкций

Обоснование
несогласия

1

2

3

4

5

Подпись главного врача _______________________________

"___" _________________ 1999 г.

Приложение

к Положению

РЕЕСТР

АКТОВ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ И КОНТРОЛЯ СЧЕТОВ-ФАКТУР И РЕЕСТРОВ,

ПРЕДСТАВЛЕННЫХ _____________________________

(наименование СМО)

за период с "__" ___ 199_ г. по "__" ___ 199_ г.

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель СМО

__________________

"__" _____ 199_ г.

N
п/п

N
акта

Код
врача -
эксперта

Вид
проверки

Код
проверяемого
ЛПУ

Количество
проверяемых

Из них признано
дефектными

Код
дефекта

Не подлежит оплате

количество

уменьшение счета

случаев
(стационар)

посещений
(поликли-
ника)

случаев
(стационар)

посещений
(поликлиника)

случаев
(стационар)

посещений
(поликли-
ника)

всего

в том числе

(в
рублях)

исключение
из счета
(в рублях)

финансовые
санкции
(в рублях)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого:

Всего проверено случаев

медицинской помощи (стационар) _________. Признано дефектными ____

Уменьшение счета (сумма) ______________________________ руб. коп.,

из них:

финансовых санкций на сумму ___________________________ руб. коп.

исключение из счета на сумму __________________________ руб. коп.

Всего проверено посещений

(поликлиника) ________________________. Признано дефектными ______

Уменьшение счета (сумма) ______________________________ руб. коп.,

из них:

финансовых санкций на сумму ___________________________ руб. коп.

исключение из счета на сумму __________________________ руб. коп.

Оспорено руководителем ЛПУ (количество случаев/посещений) ________

на сумму ______________________________________________ руб. коп.

Начальник экспертного отдела СМО _________________________________

Дата сдачи

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6