Предложения:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особое мнение проводившего оценку качества___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения «_______» _____________ 200_ г.
Лечащий врач ____________________________________ _________________________________________________
Зав. отделением ____________________________________ _________________________________________________
Зав. поликлиникой ____________________________________ Зам. главного врача ____________________________________
(Ф. И.О) Подпись
Приложение 6
к приказу НР № от « » 2013 г.
Шкала оценок оказания качества медицинской помощи в баллах,
применяемых при анализе медицинских карт амбулаторного и стационарного пациента, по законченным случаям.
Раздел карты | Критерий качества | Объем мероприятий раздела | Оценка |
Раздел I | Оценка полноты сбора жалоб и анамнеза персоналом | Собраны (полный объем) | 5 |
Собраны с незначительными упущениями | 4 | ||
Собраны жалобы неполноценно (не повлияло на правильность диагноза), а анамнез собран полно, системно, но без выделения существенных деталей, имеющих важное значение в трактовке данного случая | 3 | ||
Собраны жалобы неполноценно (повлияло на правильность диагноза и лечения), а анамнез собран бессистемно с частичными или полными упущениями по основным составляющим (аллергологическая часть, гемотрансфузионная часть, перенесенные заболевания, генеалогическое дерево и др.) | 2 | ||
Данные малоинформативные, интерпретация данных и терминология неверна | 1 | ||
Не собраны (практически отсутствуют) | 0 | ||
Раздел II | Оценка полноты объективного исследования | Полный объем исследования | 5 |
Проведены с незначительными упущениями | 4 | ||
Проведены неполно (не повлияло на диагноз и лечение) | 3 | ||
Проведены неполно (повлияло на диагноз и лечение) | 2 | ||
Данные малоинформативные, интерпретация данных и терминология неверна | 1 | ||
Данные отсутствуют | 0 | ||
Раздел III | Оценка полноты и своевременности диагностических мероприятий | Проведен полный объем и соответствие стандарту (МЭС) | 5 |
Проведено неполно (не повлияло на правильность диагноза и лечения - незначительные упущения), диагностические мероприятия соответствуют стандарту, трактовка результатов диагностических мероприятий имеет минимальные недостатки | 4 | ||
Проведено излишне (необоснованное дублирование ранее проведенного обследования) и не соответствует стандарту (МЭС) трактовка результатов диагностических мероприятий имеет недостатки | 3 | ||
Проведено неполно (повлияло на правильность диагноза и лечения), диагностические мероприятия неполные, без правильной трактовки, отсутствуют важные для конкретного случая диагностические исследования | 2 | ||
Обследования малоинформативные, не соответствуют диагнозу, интерпретация данных и терминология неверна диагностические мероприятия отрывочные, малоинформативные, имеют неправильную трактовку или последняя отсутствует | 1 | ||
Не проведено (назначено, но не проведено или отсутствует в медицинской карте) и не соответствует стандарту (МЭС) | 0 | ||
Раздел IV | Оценка объема и качества консультаций | Показаны, проведены во время, в полном объеме, а также соответствуют стандарту (МЭС). Мнение консультанта учтено при постановке диагноза и определения тактики лечения, положительно повлияло на исход заболевания | 5 |
Показаны и проведены с незначительными упущениями во время, мнение консультанта учтено при постановке правильного диагноза, но не выполнены рекомендации консультанта по лечению, что частично повлияло на исход заболевания | 4 | ||
Проведены своевременно, но излишне: а. Консультации, б. Консилиумы. Мнение консультанта не учтено при постановке правильного диагноза, что частично повлияло на исход заболевания | 3 | ||
Проведены неполно, несвоевременно с опозданием, мнение консультанта не учтено при постановке правильного диагноза, что отрицательно повлияло на диагноз, лечение и исход заболевания | 2 | ||
Консультации малоинформативные, не соответствуют диагнозу с неверной интерпретацией данных и применением неправильной терминологии, | 1 | ||
Показаны, но отсутствуют, что привело к ошибочной трактовке симптомов и синдромов и отрицательно повлияло на исход заболевания | 0 | ||
Раздел V | Оценка адекватности выбора и соблюдения лечебных мероприятий | Проведены в полном объеме и соответствуют стандарту (МЭС) | 5 |
Показаны, проведены с незначительными упущениями (почти полностью по стандарту, обосновано назначение медикаментов, оперативного вмешательства и т. п., однако допущены несущественные ошибки, неточности, не повлиявшие на исход лечения) | 4 | ||
Избыточное лечение | 3 | ||
Проведены неполно, несвоевременно (повлияло на исход), без учета функциональной недостаточности органов и систем, особенностей механизма действий лекарственных веществ, имеются умеренные отклонения от стандарта | 2 | ||
Лечение малоэффективное с неправильной интерпретацией результатов и отсутствием комплексности. Лечебные процедуры без учета особенностей течения заболевания у данного пациента, проводимые бессистемно, без учета сопутствующих заболеваний, осложнений, значительные отклонения от стандарта | 1 | ||
Показано, но отсутствуют | 0 | ||
Раздел VI А | Оценка правильности, точности и своевременности постановки основного клинического диагноза | Клинический диагноз выставлен полно и своевременно соответствует принятой классификации с отражением: стадии, фазы, функционального состояния, есть его обоснование. | 5 |
Диагноз выставлен с незначительными упущениями (не повлияло на лечение и исход) | 4 | ||
Диагноз избыточный, но неполный, не выделен ведущий патологический синдром | 3 | ||
Диагноз малоинформативный, выставлен неполно, несвоевременно и незначительно повлиял на лечения и исход не выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, диагноз только частично соответствует принятой классификации заболевания | 2 | ||
Диагноз выставлен неполно, несвоевременно (неверен по содержанию, формулировка не соответствует классификации (МКБ – 10, рубрификация отсутствует или неверна, нет стадии, фазы, функционального состояния, обоснования, соответствие классификации) повлиял на лечение и исход | 1 | ||
Диагноз отсутствуют или поставлен неправильно | 0 | ||
Раздел VI В | Оценка правильности, точности и своевременности постановки осложнения основного диагноза | Осложнения выставлены полно и своевременно | 5 |
Выставлены с незначительными упущениями | 4 | ||
Выставлены избыточно | 3 | ||
Выставлены неполно, несвоевременно (незначительно повлияло на лечение и исход) | 2 | ||
Выставлены неполно, несвоевременно (значительно повлияло на лечение и исход) | 1 | ||
Не выставлены вообще | 0 | ||
Раздел VI С | Оценка правильности, точности и своевременности постановки сопутствующего диагноза | Сопутствующий диагноз выставлен полно и своевременно | 5 |
Диагноз выставлен с незначительными упущениями | 4 | ||
Диагноз избыточный | 3 | ||
Диагноз выставлен неполно, несвоевременно (не повлияло на лечение и исход) | 2 | ||
Выставлен неполно, несвоевременно (повлияло на лечение и исход) | 1 | ||
Диагноз отсутствует | 0 | ||
Раздел VI Д | Расхождение диагнозов | Соответствие заключительного клинического диагноза результатам обследования и совпадение всех диагнозов | 5 |
Расхождение диагноза направившего учреждения с клиническим диагнозом | 4 | ||
Расхождение заключительного клинического диагноза, в связи с избыточностью, с патологоанатомическим диагнозом | 3 | ||
Расхождение заключительного клинического диагноза с патологоанатомическим диагнозом 1- категории | 2 | ||
Расхождение заключительного клинического диагноза с патологоанатомическим диагнозом 2- категории | 1 | ||
Расхождение заключительного клинического диагноза с патологоанатомическим диагнозом 3- категории | 0 | ||
Раздел VII | Госпитализация | Госпитализация показана и выполнена в намеченные сроки | 5 |
Показана, но выполнена не профилю | 4 | ||
Показана, но срок пребывания в стационаре не соответствует диагнозу и тяжести состояния. Госпитализация в показанных случаях не согласована с должностными лицами | 3 | ||
Показана, но выполнена не своевременно, не в срок | 2 | ||
Показана, но не выполнена | 1 | ||
Выполнена без показаний | 0 | ||
Раздел V III А | Оценка экспертизы трудоспособности | Листок нетрудоспособности выдан (продлен) обоснованно (в соответствии с инструкцией), оформлен надлежащим образом | 5 |
Листок нетрудоспособности выдан (продлен) обоснованно, но имеются незначительные замечания по оформлению документов | 4 | ||
Листок нетрудоспособности выдан обоснованно, но в медицинских документах не отражены медицинский и социальный критерии при продлении л/н сверх установленных сроков (затяжное течение заболевания, наличие в работе противопоказанных факторов и т. д.), не указаны основная профессия и должность. При необходимости отсутствуют рекомендации о рациональном трудоустройстве. | 3 | ||
Листок нетрудоспособности необоснованно и неоправданно продолжителен (превышает средние сроки) или неоправданно короткий (с выпиской преждевременной на работу) с отсутствием аргументированных критериев для продления или закрытия л/н | 2 | ||
Листок нетрудоспособности выдан (продлен) обоснованно, но оформлен небрежно. В медицинской документации имеются значительные замечания по ее оформлению (не указан номер л/н, отсутствует запись о продлении или закрытии л/н, нет оформления как иногороднему и т. д.) | 1 | ||
Листок нетрудоспособности не выдан (не продлен), необоснованно выдан (продлен) или выдан несвоевременно с нарушением инструкции и правил выдачи | 0 | ||
Раздел V III В | Направление на врачебную комиссию (ВК) | Направление на ВК своевременно с качественным оформлением соответствующей документации | 5 |
Направление на ВК своевременно, но имеются незначительные замечания по оформлению документов | 4 | ||
Направление на ВК своевременно, но эпикриз на врачебную комиссию заполнен не полностью | 3 | ||
Направление на ВК своевременно, но без эпикриза и подписи заведующего | 2 | ||
Направление на ВК несвоевременно, в т. ч. с нарушением графика комиссии | 1 | ||
Нуждался, но не направлен на ВК | 0 | ||
Раздел V III С | Направление на медико –социальную экспертную комиссию (МСЭК) | Направление на МСЭК своевременно, документация оформлена надлежащим образом в соответствии с нормативными актами | 5 |
Направление на МСЭК своевременно и обоснованно, но имеются незначительные замечания по оформлению документов | 4 | ||
Отсутствуют аргументированные критерии при направлении пациентов на МСЭК и заполнению формы 088/У-97 | 3 | ||
Направлен из Бюро МСЭ обратно в ЛПУ на дообследование или имеются значительные замечания по надлежащему оформлению документов | 2 | ||
Нуждался в направлении в Бюро МСЭ, но направлен несвоевременно с нарушениями в оформлении медицинской документации, инструкции и других нормативных документов | 1 | ||
Нуждался в направлении в Бюро МСЭ, но не направлен или имеются грубые нарушения в оформлении медицинской документации | 0 | ||
Раздел IX | Преемственность | Периодичность осмотров лечащим (дежурным) врачом и заведующим отделением соблюдена. Дальнейший этап показан и определен. Диспансерный учет показан и проводится. Переводы и выписка больного обоснованы, тактика врача для оказания медицинской помощи на следующем этапе определенна и выработана с точки зрения рационального использования ресурсов следующего этапа. Использование рекомендаций стационара при лечении. | 5 |
Не определено (при необходимости) место проведения обследования и (или) лечения. Не назначена явка к врачу, ее дата и указание специалиста. Дальнейший этап показан, но определен не своевременно. В направлениях на госпитализацию не указаны первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о проведенных профилактических прививках и эпидемиологических данных, данных обследования. | 4 | ||
Дальнейший этап не показан, но определен. Срок рекомендованной повторной явки не адекватен состоянию пациента. Периодичность осмотров лечащим (дежурным) врачом не выполнена. Переводы больного внутри стационара не обоснованы. Отсутствует учет экономических затрат и комплексный подход к сохранению здоровья пациентов. | 3 | ||
Дальнейший этап показан, но определен неверно. В показанных случаях не переданы активные вызовы участковым педиатрам, терапевтам и др. врачам. Нет передачи должным образом пациентов по дежурству. Производится выписка больных, нуждающихся в продолжении лечения (особенно наркотическими средствами и психотропными веществами) в амбулаторных условиях из стационара накануне воскресных и праздничных дней. Выписка не передана в поликлинику | 2 | ||
Не обеспечивается преемственность между врачами, оказывающими амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь, как в плане активного выявления заболеваний и их лечения, так и в плане последующего сопровождения и наблюдения (включая диспансерное) пациента. Необходимо, но не запланировано активное посещение на дому. Диспансерный учет показан, но отсутствует | 1 | ||
Нарушение преемственности в обследовании и лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента. Выписка, перевод или госпитализация больного не обоснованна. Пациент не передаются и не наблюдаются на следующем этапе по вине медработников. | 0 | ||
Раздел X | Оценка качества ведения и оформления документации | Оформление документации полное и качественное, соответствует нормативным актам и утвержденному порядку | 5 |
Проведено неполно - незначительные упущения по ведению документации | 4 | ||
Проведено неполно, недостаточно и неинформативно с умеренными нарушениями по оформлению и ведению документов | 3 | ||
Плохое и небрежное оформление документации с многочисленными нарушениями | 2 | ||
Отсутствует часть необходимых документов, и присутствуют лишние. | 1 | ||
Не качественное ведение документации | 0 | ||
Раздел XI | Достигнутый результат (исход заболевания) | Выздоровление или стабилизация хронического процесса (достижение ремиссии). Полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемому | 5 |
Улучшение. Состояние больного улучшилось, набор критериев по стандарту (МЭС) достигнут полностью | 4 | ||
Улучшение. Состояние больного улучшилось, набор критериев по стандарту (МЭС) выполнен больше половины или достигнут почти полностью. Отсутствие достижения результата связано с наличием тяжелого сопутствующего заболевания. Имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей | 3 | ||
Без изменений. Состояние больного не изменилось, набор критериев по стандарту (МЭС) выполнен меньше половины или достигнут частично. | 2 | ||
Ухудшение. Состояние больного ухудшилось, набор критериев по стандарту (МЭС) не достигнут, и имеется несоответствие стандарту в действиях медицинских работников | 1 | ||
Летальный исход или значительное ухудшение состояния больного. Набор критериев по стандарту (МЭС) выполнен меньше половины или не выполнен | 0 | ||
Раздел XII | Удовлетворенность пациента | Пациент полностью удовлетворен медицинской помощью, претензий к персоналу ЛПУ не имеет. | 5 |
Пациент в целом удовлетворен медицинской помощью, но имеет незначительные претензии к персоналу ЛПУ не связанные с диагностикой и лечением. | 4 | ||
Пациент удовлетворен медицинской помощью, имеет незначительные претензии к персоналу ЛПУ связанные с диагностикой и лечением. | 3 | ||
Пациент частично удовлетворен медицинской помощью и имеет претензии к персоналу ЛПУ. | 2 | ||
Пациент не удовлетворен оказанной медицинской помощью и имеет значительное число претензий к персоналу ЛПУ. | 1 | ||
Пациент не удовлетворен оказанной медицинской помощью и написал жалобу. | 0 |
Приложение
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
