Методическая разработка для студентов (стр. 3 )

Виды ЭКГ регистрации

1)Дистанционная ЭКГ запись - возможны при передаче информации на большие расстояния по каналам связи. Эти устройства в отличие от традиционных ЭКГ аппаратов не записывают кривую, а преобразуют исходный сигнал в форму, пригодную для передачи по телефонной или радиолинии. Это электроколебание звуковой частоты, причём для помехоустойчивости передаётся частотная модуляция: чем выше зубец передаваемой ЭКГ, тем, соответственно выше тон выходного сигнала. Применяется дистанционная ЭКГ - диагностика в большинстве областных центров. За рубежом широко пользуется для передачи исходных данных в Интернете. В последнее время получили распространение системы, когда пациент, находящийся дома, с помощью определённых датчиков соединён со своим компьютером, а тот, через Интернет, с лечащим врачом. Этот позволяет оперативно оценить ситуацию, когда помощь квалифицированного специалиста крайне важна и необходима : срабатывает фактор времени. Работа в этом направлении ведётся и у нас, в частности, в том же НИИ кардиологии в Саратове.

2) Динамическое ЭКГ наблюдение

1)С этой целью используют кардиомониторы и кардиосигнализаторы - приборы, позволяющие длительное время следить за параметрами сигнала, и подавать в случае необходимости сигналы тревоги, когда у пациента развивается опасное для жизни состояние. Для этого в приборе имеются: блок съёма и усиления сигналов, аналогичный тому, что имеется в аналогичной ЭКГ - аппаратуре, блок обработки полученных данных, основанный на аналоговых или цифровых вычислительных микросхемах, и блок сигнализации, снабжённый звуковой и световой индикацией, позволяющей опознать вид нарушения. Предусмотрен и вывод данных на экран( вакуумный или жидкокристаллический).

Опасными состояниями считаются: пароксизмы тахикардии высокой степени частоты, выраженная брадикардия, частые ЭХ, выпадения желудочковых комплексов, острая остановка сердца. Более совершенные приборы могут выявить мерцательную аритмию и даже острую ишемию.

2)Сложный алгоритм распознавания патологических изменений привёл к замене приборов в жёсткой аналоговой или цифровой логикой к переходу на микропроцессорные устройства, где анализ проводится на встроенных или внешних ЭВМ по специальным программам. Различают: холтеровские мониторы, с длительной записью на магнитную ленту или микросхему памяти), клинические, хирургические, акушерские, педиатрические мониторы, мониторы скорой помощи, а также спортивные, реабилитационные и бальнеологические.

3) С целью более точной диагностики в кардиологических клиниках и многофункциональных отделениях нередко используется метод ЭКГ, когда на переднюю грудную клетку накладывают электродов более, чем обычно, когда снимают ЭКГ - кривых на ребро ниже, на два ребра выше или ниже (одновременно с регистрацией в традиционных отведениях) – это метод прекардиального картирования; он довольно сложен в снятии, так как аппаратура чуткая и чувствительная к помехам и потому требует особых условий съёмки, которые возможны только в специально оборудованных для этой цели кабинетах.

4) Нередко врачу- функционалисту, аритмологу требуется более точное исследование функции пучка Гиса и его ножек. Такое детализированное исследование называют Гисограммой.

ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА В ЭКГ КАБИНЕТЕ

1)Большая потребность в ЭКГ исследованиях и, соответственно, большая нагрузка на исследователей ЭКГ кабинетов требует четкой работы специалистов. Большие очереди пациентов, их специфическая настроенность в случаях развивающейся острой коронарной патологии требуют от специалистов не только слаженной работы, но и внимания, такта, умения вовремя успокоить больного, оказать первую помощь, если оная потребуется. Для этого медсестра должна не только оперативно снять, оценить появившиеся изменения, но и так выстроить весь ход рабочего дня, чтобы ни на минуту не прерывался чёткий ритм ФК.

2) Цель организации работы: создать и оборудовать так своё рабочее место, чтобы не приходилось нагибаться к каждому электроду и аппарату. Для этого существует 2 способа:

а) использовать кушетку с удлинёнными ножками для работы стоя или расположить аппаратуру так, чтобы, чтобы можно было накладывать электроды и записывать ЭКГ сидя.

б) Надо стараться упростить наложение электродов. Удобнее всего использовать фиксированные электроды на подставках или электроды-клипсы( без прокладок), обеспечивая контакт пастой или просто смачивая их солевым раствором 0,9% натрия хлорида. Удобно также пользоваться электродами присосками.

3) Ощутимо ускоряет анализ плёнки расклейка ЭКГ на отпечатанный бланк. Здесь есть свои секреты:

а) - нужно сначала на лист, предназначенный для расклейки ЭКГ-плёнки, нанести 3-4 вертикальных полосы клеем, и на них по мере отрезания пленки приклеивать полосы соответствующих отведений.

б) - при нарезке ЭКГ –плёнки внимательно следить за порядком чередования отведений.

Обычный порядок расклеивания таков:

-1, 11, 111 стандартный отведения, затем - усиленные отведения: AVR, AVL, AVF , затем следуют грудные отведения: V1 V2 V3 V4 V5 V6.

4) Заметную экономию времени даёт сокращённая запись ЭКГ - заключения в Журнале регистрации ЭКГ. Ускорить занесение результата можно при расклеивании плёнки на готовые бланки для вклейки. Не следует использовать клишированные записи - штампы

«ЭКГ без патологии», так как это может снизить уровень доверия пациента особенно в случае, если до этого пациент был у другого врача ЭКГ – кабинета, который отнёсся более внимательно. Возникшие вопросы (если всё - таки из-за высокой нагрузки в ФК( в конкретном случае) пришлось сделать запись « ЭКГ без патологии» надо решить тут же, не оставлять на потом, а именно: успокоить пациента, сжато объяснить - что у него улучшилось и почему. Помнить: пациенты, особенно часто посещающие ФО, люди особого склада характера, требующие тактичного, деликатного отношения!

5) Большое значение имеет работа с архивом ЭКГ, который должен быть доступен и надёжен. Хранение лент в карте амбулаторного пациента - надёжный способ не потерять их. Наиболее надежный способ поддержания порядка в архиве - наличие картотеки в алфавитном порядке. Хранение лент в хронологическом порядке не оправдано, так как требует утомительных поисков даты прошлого исследования. Нередко пациентам с хронической патологией и с серьёзным прогнозом необходимо отдавать на руки ЭКГ- плёнки с тем, чтобы в случае экстренного вызова бригады СМП её работники могли сравнить старую ЭКГ с той, которую они сняли. Поэтому сотрудникам ЭКГ Кабинета (кабинета ФД) нужно не жалеть времени объяснить самому пациенту, его родственникам или сопровождающему лицу важность сохранения плёнки ДЛЯ СРАВНЕНИЯ и оценки динамики состояния!

6) Необходимо продумать оптимальное распределение обязанностей между врачом и сестрой ЭКГ кабинета. Бывают ситуации, когда у медсестры много вызов на дому для снятия ЭКГ. Поэтому нет ничего страшного, если врач поможет своей сестре в расклейке плёнок, отснятых на дому. Ведь главное, не просто слепое следование правилам субординации, а сохранение микроклимата и поддержание оптимального рабочего уровня. Свою медсестру - помощника и сотрудника - надо беречь! Медсестре также надо уметь поддерживать атмосферу взаимопонимания. Подстёгивание больных: «Скорее раздевайтесь, потому что сегодня большая очередь» - недопустима! Иногда, когда пациент или пожилой или конфликтный, лучше принять его и сделать исследование даже без наличия талона на ЭКГ - запись.

7) Рациональное распределение талонов. Талоны на запись в ЭКГ - кабинет пишет сама сестра, учитывая интервалы между каждым исследованием и распределяет между участковыми врачу. В стационаре лечащий врач определяет когда, и кому снять ЭКГ- исследование. Самозапись пациента на ЭКГ в условиях амбулаторного приёма не оправдала себя: это перегружает работой кабинет, а в условиях кардиологического стационара может внести хаос. Организация запись талонов должна предусматривать возможность срочного исследования ( или исследование по CITO!) Для успешной работы ФО( кабинета) производительность работы сестры должна соответствовать производительности работы врача.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

1 НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА ( нарушения автоматизма):

1) Номотопные нарушения ритма: ( 4)

а) синусовая тахикардия

б) синусовая брадикардия

в) синусовая аритмия

г)миграция водителя ритма

2) Гетеротопные ( эктопические нарушения ритма: (6)

2.1. Экстрасистолия:

А) предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, политопная.

Б) единичная, групповая, аллоритмическая

В) ранняя и поздняя

Г) по механизму re-entry и парасистолическая

Д) преходящая и стойкая

2.2. Пароксизмальная тахикардия:

А) предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая и политопная.

Б) по механизму re-entry и парасистолическая

2.3. Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы:

А) предсердные : атриовентрикулярные, желудочковые, политопные

Б)по механизму re - entry, парасистолические, ускользающие.

2.4. Трепетание предсердий:

А) приступообразное и стойкое

Б) правильной и неправильной формы.

2.5. Мерцание (фибрилляция предсердий):

А) приступообразное и стойкое

Б) тахихистолической и брадисистолической формы.

2.6. Трепетание и мерцание желудочков.

11. Нарушения проводимости.

1. Синоаурикулярные блокада:

А) полная и неполная.

Б) преходящая и стойкая.

2. Предсердная блокада:

А) полная и неполная

Б) преходящая и стойкая

3. Атриовентрикулярная блокада:

А) 1, 11, 111 степени.

Б) проксимальная и дистальная.

В) преходящая и стойкая.

4. Внутрижелудочковые блокады:

А) моно, би, трифасцикулярные; очаговая, арборизационная.

Б) полная и неполная.

В) преходящая и стойкая

5. Асистолия желудочков.

111 Нарушения процесса возбудимости:

А) Синдром WPW

Б) LGL

В)CLC

Г Синдром предвозбуждения желудочков:

А) тип Кента, Джеймса, Махейма.

1V Комбинированные аритмии:

1. Синдром слабости синусового узла.

2. Выскальзывающие сокращения и ритмы: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые

3. Реципроктные (эхо) ритмы:

А) реципроктные екстрасистолы

Б) пароксизмальная тахикардия

4.Атриовентрикулярная ( ав) диссоциация:

А) активная форма

Б) пассивная форма

1.Номотопные нарушения ритма

Данная группа аритмий связана с расстройством автоматизма синусового узла, включает в себя синусовую, тахи, брадикардию, синусовую аритмию, миграцию водителя ритма.

Синусовая тахикардия. Под этим термином понимают увеличение частоты синусового ритма свыше возрастных норм. При этом ЧСС = 90- 1 в мин. Верхняя граница ЧСС не превышает 160 – 180 уд/мин.

Диагностика: основана на выявлении зубцов Р нормальной формы, ( интервалы Р-Р одинаковы), PQ – в пределах N. Интервалы RR равны между собой. Иногда при выраженной синусовой тахикардии может отмечаться косовосходящий сегмент ST. Для диф. Диагноза важно: наличие чёткого зубца Р перед желудочковыми компл. И сохранение его нормальной конфигурации. Диф. диагностика с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией( для неё хар-но постепенные колебания ритма), трепетанием предсердий( наличие дополнительных Р с наложением их на желуд комплекс).

Синусовая брадикардия. Под данным состоянием понимают урежение синусового ритма менее 60 уд/мин. На ЭКГ приступ синусовой брадикардии выявлен чётко выраженным зубцом Р нормальной формы, «+» в отв. 11, aVF. Частота ритма при СБ не должна падать ниже 40 уд/мин. Диф. Диагноз с синуаурикулярной блокадой 2:1( её можно зарегистрировать при длительном ЭКГ наблюдении, когда учащение ритма увеличивается ровно в два раза; с ав-блокадой 2:1, когда зубец Р регистрируется не только перед каждым желудочковым комплексом, но и между ними. При полной ав блокаде зубцы не связаны с желудочковым комплексом, интервал РР существует сам по себе, ритм желудочков - также сам по себе.

Синусовая аритмия связана с неравномерным генерированием импульсов в синсовом узле. При этом зубцы имеют правильную форму, интервалыPQ стабильны. Интервалы RR отличаются друг от друга, но эти колебания не превышают 0, 2 сек. Очень часто синусовая аритмия наблюдается в связи с задержкой дыхания, поэтому её ещё называют ДЫХАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. Для этого пациента просят глубоко вдохнуть, задержать дыхание, на высоте вдоха регистрируют ЭКГ. Обычно при задержке дыхания отмечается урежение ритма. Дифдиагноз - с предсердной ЕХ и неполной АВ - блокадой. При первой – зубцы изменённой формы, могут быть как «++», двуфазные, так и однофазные «-«. При СА блокаде отмечают определённую закономерность в изменении интервалов Р-Р, чего нет при ДА.

Миграция водителя ритма

Данное нарушение ритма отмечается при смещении водителя ритма от синусового узла в другие отделы сердца( чаще - в различные отделы предсердий или в ав - узел). Основные признаки миграции :

– меняющаяся форма зубцов Р

– колебание интервалов Р-Р и R-R.

Гетеротопные (Эктопические) импульсы и ритмы.

Гетеротопными называют аритмии, при которых проявляется активность эктопических центров, расположенных вне синусового узла. Эктопический импульс может «не считаться» с работой синусового узла. При этом волна возбуждения, которая приходит от гетеротопного очага раньше, может возбуждать миокард раньше синусового водителя ритма. На ЭКГ при этом отмечаются специфические изменения. Эктопические ( гетеротопические) ритмы перебивают основной синусовый ритм - это Активные гетеротопии. Различают Пассивные гетеротопии возникают вторично, только после замедления синусового водителя ритма из-за нарушений проведения основного импульса к предсердиям. К активным гетеротопиям относят: Ех, пароксизмальную и непароксизмальную тахикардию, трепетание, фибрилляцию желудочков.

Экстрасистолия. Существует несколько теорий, объясняющих патогенез ЕХ. Наибольшее распространение получила теория Re - entry или теория « Повторного входа возбуждения». Суть её состоит в следующем:

в определенный участок миокарда( местно блокированный) приходит волна возбуждения. Встретив преграду, импульс идёт назад, возбуждая имеющийся здоровый миокард. К этому времени местная блокада проходит и импульс снова имеет возможность вызвать( повторно) волну возбуждения данного участка миокарда, вышедшего из состояния рефрактерности - на ЭКГ регистрируется ЭХ. Таким образом, ех, связана( сцеплена) с импульсом основного водителя ритма по этому механизму. На ЭКГ ЭХ проявляется классическими признаками:

- преждевременным сокращением

- наличием посткомпенсаторной паузы

Она равна сумме экстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов, которые, в свою очередь равны сумме двух сердечных циклов. Если это так, то ех пауза считается полной, если меньше, то ЭХ пауза считается неполной.

(Е = ЭИ + ПЭИ) = 2 СЦ

Виды ех:

1) Отдельные( единичные)

2) групповые( залповые)

3) Приступообразные( группа ех из 5 и более ЕХ.

По порядку следования выделяют:

– правильное чередование нормальных желудочковых комплексов и Ех – аллоритмия.

– после каждого нормального желудочкового комплекса - бигеминия.

– после двух нормальных желудочковых комплексов – тригеминия.

– после каждых 3 желудочковых комплексов - квадригемия.

По времени возникновения различают ранние ех и поздние. По локализации очага выделяют: предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые ех.

Нарушения проводимости импульса.

Нарушениями проводимости или блокадами сердца, называют замедление или полное прекращение проведения импульса по какому - либо участку проводящей системы. В зависимости от того, в каком месте возникла блокада, различают: синоаурикулярную, внутрижелудочковую, атриовентрикулярную и желудочковые блокады.

СА блокада 1 ст. регистрируется при помощи специальных внутрипредсердных отведений только в момент возникновения данной блокады.

СА блокада 11ст. – выделяют два типа. Первый тип - на ЭКГ выпадает 1 из сердечных циклов, образуется пауза, которая в 2 или почти в 2 раза длиннее обычной. При этом интервал Р-Р в паузе равен удвоенному предыдущему интервалу Р-Р. Возникает выраженная брадикардия с правильным ритмом.

При втором типе СА блокады характерно постепенное укорочение интервалов Р-Р перед паузами с выпадением очередного комплекса( феномен Самойлова – Венкебаха). В некоторых случаях отмечается постепенное удлинение интервалов Р-Р перед паузами с блокадой двух или трёх подряд синусовых импульсов.

При СА блокаде 111 степени синусовые импульсы совсем не проходят по предсердиям, поэтому на ЭКГ регистрируется редкий ритм из предсердий или ав-узла, иногда идиовентрикулярный( желудочковый ритм.

АВ блокады. Ав блокада 1 степени: состояние, при котором интервал РQ больше 0, 2 с. и более. АВ блокада 11 степени. Различают три типа этой блокады.

Первый тип( известен под названием Мобитц1 или тип Венкебаха. Характерно: постепенное удлинение интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса. Это явление называют периодикой Самойлова - Венкебаха.. Он характерен для проксимального типа поражения ав - узла. При данном виде нарушения продолжительность желудочкового комплекса имеет нормальную ширину ( не более 0, 10- 0, 11 сек.

Второй тип блокады 11 степени, или Мобитц 11. Характеризуется выпадением желудочковых комплексов без предшествующего удлинения интервала PQ. При этом виде блокады желудочковый комплекс уширен более 0, 12 сек., на ЭКГ регистрируются комплексы б блокады одной из ножек пучка Гиса.

Третий тип блокады 11 степени: далеко зашедшая, дистальная блокада ав - соединения, когда выпадает каждый второй или отмечают выпадение двух и более подряд комплексов ( регистрируется блокада 2:1, 3:1, 4:1, что сопровождается резкой брадикардией. ЧСС = 45 в мин.

Полная ав блокада 111 степени. : импульсы из предсердий совсем не проводятся к желудочкам, поэтому предсердия работают в своём ритме, желудочки – в своём. В данной блокаде различают1) проксимальную блокаду - источник ритма желудочков расположен в ав-узле. Желудочки при этом возбуждаются синхронно, желудочковый комплекс не расширен.(ритм желудочков = 50 – 60 в мин.).

2) дистальная блокада – желудочковые комплексы расширены, ширина из 0, 12 сек.. ЧСС ритма желудочков не превышает 45 в мин. Изредка при полной ав блокаде 11 степени на фоне волн фибрилляции или трепетания предсердий регистрируются блокадный QRS комплексы, что носит название СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА.

СИНДРОМ МОРГАНЬИ ЭДЕМС СТОКСА отмечают при блокаде 11 или 111 степени, когда на фоне блокады отмечаются приступы потери сознания, что связано с гипоксией мозга, развитие грозных осложнений: асистолии желудочков. Данную форму синдрома называют гиподинамической.

Желудочковые блокады.

К данному виду блокад относят: моно, би, трифасцикулярные блокады.

Монофасцикулярным ( однопучковым) блокадам относят только блокаду 1 пучка, например, блокаду правой ножки пучка Гиса, или блокаду левой ножки пучка Гиса. К бифасцикулярным блокадам относят сочетание более одной блокированной ветви, к примеру, блокаду передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса с блокадой левой ветви пучка Гиса. Или сочетание блокады правой и левой ножки пучка. Гиса. Сочетание двухпучковой блокады с однопучковой или арборизационной блокадой. При полной трифасцикулярной блокаде выявляются признаки ав блокады 11 степени дистального типа.

Блокада правой ножки пучка Гиса: характерные изменения представлены в правых грудных отведениях: в V1 , V2, V3. Желудочковый комплекс, как правило, расщиплён; В указанных отведениях имеет вид: r SR, RsR. QRS – комплекс расширен более 0, 12с.

Арборизационная блокада: под этим термином понимают блокаду конечных разветвлений проводящей системы желудочков Для неё характерен вид: QRS уширен, более 0, 12., расщиплен, вольтаж зубцов желудочкового комплекса снижен.

СИНДРОМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОНО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ( СПВЖ)

СПВЖ характеризуется следующими признаками

- укорочением интервала PQ менее 0, 12 с

- своеобразное изменение начальной части комплекса QRS в виде пологой ступеньки, называемой волна.

- расширение комплекса QRS более 0, 11с.

Существует 3 типа этого синдрома:

1 тип или синдром Вольф - Паркинсона - Уайта( или тип Кента) WPW.

2 тип - Лауна - Ганонга-Ливайна (LCL) или Клерк - Леви - Критеско (C L C)

3тип СПВЖ – тип Махейма.

WPW синдром имеет три варианта:

тип А – WPW характеризуется положительной дельта - вольной в отведениях правых грудных, где регистрируется широкий положительный R зубец, желудочковый комплекс напоминает картину блокады ПНП Гиса. В остальных отведениях R (положительный преобладает.

Тип В – WPW синдром проявляется отрицательной дельта волной в правых грудных отведениях, желудочковый комплекс отрицательный (преобладает зубец S, желудочковый комплекс имеет вид QS в правых грудных отведениях). В левых грудных отв. Преобладает зубец R. Сам комплекс напоминает блокаду ЛНП Гиса. Оба эти варианта возможны при наличии добавочного пучка Кента.

Тип С – встречается редко, иногда называют тип АВ, когда нет характерных признаков ни в правых грудных, ни в левых грудных отведениях, но отмечается отрицательная дельта волна в левых грудных отведениях и положительная дельта волна в правых грудных отведениях на фоне укороченного PQ интервала. Данный вариант синдрома встречается при наличии добавочного пути, соединяющего субэпикардиально участки левого предсердия с боковой стенкой левого желудочка.

Коварство данного синдрома состоит в том, что он может:

1) являться спутником ОИМ

2) симулировать ОИМ.

Оба варианта возможны, если данный синдром приобретённый.

Но бывает и врождённый WPW синдром,, сопровождающийся нарушениями ритма сердца:

- пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией

- приступами мерцательной аритмии

- приступами ЕХ.

Основной механизм передачи импульса - механизм повторного входа re - entry.

Синдром CLC или LCL – характеризуется укорочением интервала PQ на фоне нормальной ширины желудочкового комплекса.. Это связано с прохождением волны возбуждения по добавочному пути типа Джеймса или Кента..

3 тип СПВЖ синдрома – без укорочения интервала PQ, но имеется уширение и деформация комплекса QRS, как при типичном WPW синдроме с наличием дельта волны. Данный вариант СПВЖ возможен при наличии добавочного пучка Махейма.

ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ или

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

( Приложение )

Термин « острая коронарная недостаточность» заменился на понятие « острый коронарный синдром» (ОКС) - данные Российского Национального конгресса кардиологов от 5-7 октября 2010 года, проходившего в рамках ВНОК в Москве. Под термином ОКС понимают обострение ишемической болезни сердца; он включает в себя такие клинические понятия, как инфаркт миокарда, включая Q и неQ –ИМ, мелкоочаговый ИМ, микро- ИМ и т. д. и нестабильную стенокардию. Эксперты ВНОК приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии:

«ОКС- термин, обозначающий ЛЮБУЮ группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия: (6)

– ОИМ,

– ИМ пST

– ИМ без подъёма сегмента ST на ЭКГ.,

– а также ИМ, диагносцированный по изменениям ферментов и др. биомаркёрам.

– ИМ с поздними ЭКГ признаками

– нестабильная стенокардия.

Под инфарктом миокарда понимают «коронарогенный» некроз участка мышцы сердца. Развитию инфаркта предшествуют ишемия и повреждение миокарда.

В периоде ишемии миокарда ЭКГ проявляет себя главным образом изменением зубца Е, при повреждении - смещение сегмента ST от изолинии и изменения зубца Т. При стенокардии изменения зубца Т могут иметь изменения в виде уплощения зубца Т или его инверсии - «+» Т меняется на «-« в тех отведениях, где он традиционно был «+» ( кроме отв. aVR). ( рисунок).

При субэндокардиальной ишемии вектор реполяризации имеет нормальное направление- от эпикарда к эндокарду. Разность потенциалов между субэндокардиальным и субэпикардиальным слоями увеличена, поэтому в отведениях, регистрирующих со стороны эпикарда ЭКГ, зубец Т будет «+» и увеличенной амплитуды.

При субэпикардиальной ишемии вектор реполяризации направлен от эндокарда к эпикарду, в связи с чем на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т. Изолированная субэпикардиальная ишемия встречается крайне редко. Чаще всего отмечается субэндокардиальная ишемия на субэпикардиальные отделы, т. е. по существу трансмуральная ишемия. Поэтому ЭКГ картина субэпикардиальной и трансмуральной ишемии почти одинакова. Инверсию зубца Т в этом случае следует рассматривать как признак трансмуральной ишемии.

В отведении, противоположной зоны ишемии, регистрируются противоположные, реципроктные изменения, регистрирующиеся в первые 1-2 дня патологии. Реципроктные изменения включают в себя депрессию зубца Т и «-« зубец Т на фоне косонисходящего сегмента ST.

Субэндокардиальное повреждение миокарда проявляется депрессией сегмента ST в отведениях, расположенных в зоне повреждения; при субэпикардиальном повреждении отмечают подъём сегмента над изолинией. Трансмуральное повреждение встречается чаще изолированного субэпикардиального повреждения. Для него характерен подъём ST

сегмента над изолинией.

Некроз миокарда. Образование очага некроза ведёт к прекращению биоэлектрической активности миокарда. Это приводит к отклонению суммарного вектора QRS в противоположную сторону, что проявляется следующими изменениями:

– в зоне некроза появляется патологический, широкий зубец Q. Снижается амплитуда зубца R. Чем глубже очаг некроза, тем более выражены на ЭКГ эти изменения. При трансмуральных инфарктах, пронизывающих всю толщу сердечной мышцы, желудочковый комплекс нередко приобретает вид типа QS. При трасмуральных инфарктах характерно куполообразное поднятие сегмента ST над изолинией в самой зоне некроза в острой стари развития инфаркта.