Методическая разработка для студентов (стр. 4 )

В зависимости от остроты, локализации и стадии процесса ЭКГ пациента претерпевает определённый изменения.

1) В стадии ишемии, которая может длиться от нескольких минут до 1-2 часов, над зоной ишемии регистрируется высокий зубец «+» Т с заострённой вершиной - так называемый «коронарный» зубец Т. При развитии процесс наступает 2 стадия- стадия повреждения.

2) В стадии повреждения отмечается кратковременная депрессия ST сегмента вследствие того, что в процесс вовлекаются субэндокардиальные слои миокарда.

3)Если пациенту лечение не назначено, идёт дальнейшее развитие патологии: вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда. Н а ЭКГ это проявляется подъёмом ST сегмента и инверсией( опусканием Т зубца от изолии). Т зубец становится «-«. Эта стадия длится от 1 часа до 3 суток.

4) Если процесс продолжается и помощь не оказана идёт формирование очага некроза. ЭКГ проявления: появляется патологический Q зубец( ширина более 0,025 с и амплитуда более ¼ зубца R . Амплитуда зубца R заметно снижается, что говорит о грубых морфологических нарушениях в миокарде, желудочковый комплекс в ряде отведение приобретает вид QS. В острой стадии некроза в первые 1-2 суток на стороне, противоположной зоне некроза появляются реципроктные изменения, которые затем уходят.

5) Через несколько суток на ЭКГ может быть зарегистрировано исчезновение инверсии зубца Т; он может быть сглаженным, и( или) даже стать слабо «+». SТ сегмент может иметь приподнятый вид над изолинией.

6) На 2 неделе развития заболевания зубец вновь может стать «-«, глубоким, что связано с аутоиммунными процессами самого организма в ответ на воспалительную реакцию в зоне некроза. Этот вновь появившийся остроконечный зубец Т, направленный вершиной вниз, называют «коронарным Т зубцом»( по Лукомскому).

7) В последующие недели происходит постепенное выравнивание ST сегмента по отношению к изолинии. Зубец T приобретает «+» значение или может стать изоэлектричным.

8) Дальнейшая стадия – рубцевание некротического очага – характеризуется постепенным уменьшением зоны некроза, уменьшением самого зубца Q, который иногда полностью исчезает, приходя к исходному уровню. Зубец Т может оставаться инвертированным( «-« Т), сглаженным, изоэлектричным, слабо «+». В случае, если у больного развилось осложнение ИМ - хроническая аневризма – ЭКГ приобретает застывший характер: желудочковый комплекс сохраняет вид QS, ST интервал сохраняет подъём в зоне локализации очага. Это становится заметным в случае динамического наблюдения в серии ЭКГ.

Картина ИМ в зависимости от локализации очага.

1) Инфаркт передней стенки левого желудочка или переднесептальный инфаркт. При развитии инфаркта в передней стенке суммарный вектор направлен в противоположную сторону от очага некроза, т. е кзади. Поэтому патологический Q зубец с соответственным уменьшением амплитуды зубца отмечаются в отведениях с V1 по V3. Аналогичные изменения отмечаются в отведениях 1 11 aVL с соответствующим подъёмом ST сегмента. На противоположной, задней стенке, отмечаются реципроктные изменения в виде депрессии ST сегмента в отведениях 111, aVF.

2) Инфаркт боковой стенки левого желудочка: имеет ряд признаков, делающих его схожим с ОИМ в передней стенке левого желудочка. При этом отмечаю появление патологического Q, регресс зубца R, появление комплекса типа QS в отведениях 1, 11, а также в отведениях aVL, V5 –V7. Характерно появление характерных признаков также в отведении aVL ( высокий боковой инфаркт левого желудочка). Иногда, чтобы уточнить зону распространения инфаркта, снимают ЭКГ на 1 ребро выше в правых грудных отведениях или в левых грудных отведениях с V5 по V7.

3) верхушечный инфаркт с вовлечением боковой стенки левого желудочка характеризуется наличием следующих изменений:

- наличием глубокого зубца S в отведениях с V4 по V6, сопровождающихся резким снижением амплитуды R зубца, подобные изменения отмечаются в отведениях 1, 11, AVL.

- появление в отведениях с V4 по V6 комплекса типа QS. Иногда этот комплекс может принимать вид Qr.

- отсутствие ожидаемого нарастания зубца R в отведениях с V4 по V6.

Одновременно реципроктные изменения определяются в отведениях : aVF 111 в виде снижения сегмента ST и увеличением амплитуды зубца Т.

4)циркулярный верхушечный инфаркт – процесс полукругом охватывает верхушку сердца. Для этого типа инфаркта характерно наличие следующих изменений:

- в отведениях 111, а также в aVf, в отведениях с V 7 по V9 отмечаются характерные признаки инфаркта( патологический Q зубец, глубокий S в левых грудных отведениях с V 4 по V9. ( при поражении задней части верхушки сердца с частичным вовлечением боковой стенки верхушки сердца.

- при вовлечении в процесс задненижних отделов верхушки изменения ЭКГ регистрируются во 11,  111 и AVF отведениях, а также в левых грудных с V3( редко), чаще с V4 по V6 в виде QRS. Реципроктные изменения в правых грудных отведениях с V1 по V3 в виде подъёма сегмента ST.

5) нижние инфаркты. Заднедиафрагмальный инфаркт встречается чаще, чем заднебазальный. Патологический вектор ориентирован вверх, к полюсам отведений 11,  111 aVF; поэтому патологический зубец Q с куполообразно приподнятым ST будет регистрировать именно в этих отведениях. Реципроктные изменения с депрессией ST сегмента, инверсией Т зубца будет отмечаться в отведениях с V1 по V6.

Заднебазальный инфаркт: патологический вектор направлен вперед, поэтому будет регистрироваться высокий R с V1 по V3, а также патологический Q зубец в отведениях с V 7 по V9 .

Острое лёгочное сердце.

Данное состояние развивается при резком повышении давления в малом круге кровообращения, что ведёт не только к перегрузке правого желудочка, но выраженному болевому синдрому, с нарастанием картины отёка лёгкого, явлениями пневмоторакса с массивной тромбоэмболической пневмонией. Данное состояние может отмечаться:

– на фоне ОИМ с поражением тромбоэмболических осложнений в следующих органах - при поражении мозговых артерий ( как крупных, так и мелких),

– тромбоэмболическое поражение лёгочной артерии и её ветвей ( собственно ТЭЛА).

–ТЭ мезентериальных сосудов с развитием болевого абдоминального синдрома и парезом кишечника.

–ТЭ артерий нижних конечностей

–ТЭ почек

–ТЭ при некоторых инфекционных заболеваниях.

– в акушерско - гинекологической практике. После абортов.

В 3-5% случаев источниками эмболов являются глубокие вены ног и таза.

На ЭКГ это проявляется классическим симптомом: S1 Q111, что связано с поворотом сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Поэтому в 1 отведении появляется глубокий зубец S, отражающий перегрузку правого желудочка, а в 11 отв. патологический Q зубец. Характерно смещение переходной зоны влево, к V5 V6. Нередко развивается неполная( или полная) блокада правой ножки п. Гиса. В некоторых случаях отмечается небольшой подъём сегмента ST и инверсия Т ( появление –Т) в 111 отв. в 1 отв. Также может быть депрессия ST сегмента в 1 и в груд. отведениях.

У некоторых больных с поражением ЦНС наблюдаются на фоне данного синдрома приступы мерцательной аритмии, желудочковой или предсердной ЭХ, синусовой тахикардии или атриовентрикулярный ритм.

.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Нередко для определения толерантности к физической нагрузке используют функциональные пробы; они расширяют диагностические возможности метода ЭКГ - диагностики, позволяют выявить скрытые нарушения в сердце. С этой целью используют пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле( бегущей дорожке), а также пробу Мастера( ходьба по лестнице).

1) В настоящее время велоэргоментр позволяет строго дозировать физическую нагрузку т оценивать величину мощности выполненной работы в ваттах( Вт). Или килограммометрах в мин( кгм/мин). Для проведения пробы необходимо иметь: многоканальный электрокардиограф., сфигмоманометр для измерения АД. Дефибриллятор,, набор лекарственных средств для неотложной терапии. Подготовка к пробе: исследование проводят в первой половине дня, натощак или через 2-3 часа после еды. Желательно, чтобы за сутки до исследования пациент не принимал лекарственных препаратов. Применяются различные схемы нагрузок; чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно, начиная с мощности 150 кг/миг. Непрерывно в течение 15-20 мин. С 3-5 минутными перерывами для отдыха. Вело/ пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осцилографа, контроле уровня АД и состояние больного. Запись ЭКГ и измерение АД проводят до исследования, затем в конце каждой минуты пробы, а также на 30 секунде, и 10 минуте отдыха.

2) Противопоказана проба при ОИМ, и предынфарктном состоянии, сердечной недостаточности, о. тромбофлебите, выраженной дыхательной недостаточности.

3) Относительные противопоказания – выраженная АГ( АД 220/ 130 мм рт ст) тахикардия неясного генеза, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, обморочные состояния в анамнезе, лихорадка.

Электрокардиографическими критериями прекращения велоэргометрии являются:

1) снижение сегмента RS – T более чем на 1,0 мм

2) подъём сегментаRS – T более чем на 1,0 мм

3) появление частых ЕХ( 1:10), пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.

4) возникновение нарушений ав - проводимости и внутрижелудочковой проводимости

5) изменение комплекса QRS: углубление и увеличение продолжительности ранее существовавших Q зубца и переход его в комплекс Q S

Изменение полярности Т зубца во время проведения исследования не является показанием к прекращению пробы!

Проба по Мастеру – стандартизированная проба с физической нагрузкой, с учётом пола, массы больного, возраста. Проводится по специальным таблицам, основанных на изменении показателей АД и ЧСС. Включает в себя ходьбу по 2- ступенчатой лесенке с дозированной физнагрузкой в течение 1 ½ мин. Метроном определяет скорость и ритм проведения пробы. ЭКГ снимают последовательно каждые 2 , 4, 6, 10, 15 мин. Число восхождений определяют по таблице. Лучше использовать Электрокардиограф с многоканальными электродами.

Медикаментозные пробы (с анаприллином, индералом, нитроглицерином) проводят с целью уточнения природы выявленных ранее ЭКГ нарушений процесса реполяризации( изменение ST T сегмента, для выявления органических заболеваний сердца. Исследование проводится также утром, натощак. Больному объясняют необходимость процедуры. После получения согласия, проводят пробу. После регистрации обычных 12 отведений, пациенту даютмг анаприллина или др. препарата) ; записывают повторно ЭКГ каждые 30, 60, 90 мин. Под влиянием лек. Препарата приём анаприллина улучает конечную часть желудочкового комплекса ( положит проба) Если этого не наблюдается, проба отрицательная.

Проведение пробы противопоказано больным с бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью.

Ответы к тестовому заданию:

,2,4

8-4

9-4

10-4

11-2,4

12-1

13-2,4

УВАЖАЕМЫЙ СТУДЕНТ!

Свои знания вы сможете проверить, выполнив задание №3 в качестве внеаудиторной работы.

Ситуационные задачи.

Вы снимаете ЭКГ; на всём протяжении в отведениях II и III отмечаются частые зазубрины, искажающие анализ ЭКГ кривой. Ваша тактика? ( для ответа см. стр. 23-24)

1. Вы снимаете ЭКГ; отмечаете, что на фоне дрожи больного отмечаются частые « помехи - наводки». Ваша тактика? ( для ответа - см. стр.

2. Во время съёмки ЭКГ вы заметили необычную картину: I отведении кривая имеет вид, кокой обычно бывает в отведении AVR. Ваша тактика? (см. стр.

3. Вы снимаете ЭКГ, после в отведений в грудных отведениях вся картина имеет вид, как на отведении AVF. Ваша тактика? (см. стр. 23-24)

4. Вы снимаете ЭКГ; во время записи внезапно появились необычные, широкие желудочковые комплексы. Ваша тактика?

( см. стр. 23-24).

5. Для съёмки ЭКГ вы заправили новый рулон бумаги в аппарат. Во время съёмки вы отметили, что вместо заданной скорости( 50 мм/сек) получилась искажённая запись с непонятной скоростью, что затрудняет анализ ЭКГ. Ваша тактика? ( см. стр. 23-24)

6. В конце рабочего дня вы замечаете при съёмке ЭКГ, что аппарат странно гудит, « притормаживает» подачу плёнки. Ваша тактика? (см. стр. 23-24)

ПРИЛОЖЕНИЯ:

№ 1. Презентация: видеофильм «Проводящая система сердца» Рисунок.

№2: «Система отведений»

№3. Презентация: видеофильм: « Техника снятия ЭКГ»

№4. СХЕМА : « Устройство для снятия ЭКГ».

№ 5 ЭКГ в норме. ( Рисунок)

№ 6 ЭКГ при синдроме ОКС

№ 7 ЭКГ при ТЭЛА.

Библиография и источники:

1. Смирнов диагностика. М.: Эксмо. 2008.

2. Л Клиническая электрокардиография. М.: Мед. Информ. Агенство. 1999.

3.Орлов по электрокардиографии». М.: Мед. Информ. Агенство. 2007

4.Кушаковский ёва Н. Б Аритмии и блокады сердца. Л.: Медицина. 1983.

5.Мурашко . М.: МЕД: пресс информ.

6. http: /// www, health - ua. Org/ video/

7 . http: // med - edu. ru/