Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы (стр. 2 )

2. Наиболее эффективным методом лечения больных МРРМЖ является комплексный, причем лучшие результаты 5-ти летней выживаемости получены при раздельном применении химио-лучевой терапии, вне зависимости от сроков ее назначения. Операцией выбора является радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц.

3. Худшим вариантом при прогрессировании заболевания является отсутствие в опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона. У пациентов с таким рецепторным статусом метастатическим процессом поражаются висцеральные органы, что непосредственно сказывается на их выживаемости.

4. Лечение данной категории больных обходится государству, как минимум в 5 раз дороже, чем при начальных стадиях заболевания. Из этого следует, что сокращение доли местно-распространенного рака молочной железы приведет: во-первых к улучшению продолжительности и качества жизни самих пациенток и во-вторых даст достаточно весомый финансово-экономический эффект. Даже уменьшение количества больных МРРМЖ на 4-5% в год, при соответствующей организации маммологической службы, позволит экономить, либо перенаправить денежный поток на другие нужды медицинского учреждения, на сумму от 4 до 5 миллионов рублей.

5.Создание медико-социального портрета больных раком молочной железы позволило выделить ту часть женского населения, которой необходимо уделять наибольшее внимание при проведении маммологического скрининга.

6. Соблюдение всех основных положений организации онкологической службы, в которых описаны все основные должностные инструкции для каждого медицинского работника, принимающего непосредственное участие в выявлении, диспансерном наблюдении и лечении больных с онкологической патологией, должно вообще свести на нет любые запущенные формы рака. Их не соблюдение, отсутствие преемственности между специалистами различных профилей, невнимание и незаинтересованность, а иногда и формальное отношение к своим непосредственным обязанностям, отсутствие необходимой материально-технической базы приводят к обратным результатам.

7. Создание и внедрение в практическую деятельность 2-х уровневой специализированной маммологической службы в Белгородской области: первичного звена диагностики и диспансерного наблюдения на районном уровне, и непосредственной деятельности областного онкологического диспансера, единой компьютерной базы ракового регистра привело за последние 3 года к сокращению доли МРРМЖ на 8 %.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 409 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7-и глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 65 таблиц и 103 рисунка. Список литературы включает 276 источников, в том числе 62 – отечественных и 214 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 представлен литературный обзор касающийся основных отечественных и зарубежных тенденций «вторичной и третичной» профилактики рака молочной железы. Рассмотрены вопросы по организации маммологического скрининга и основных направлений в лечении местно-распространенного рака молочной железы (МРРМЖ), в зависимости от применяемых методов, их последовательности, схем химиотерапии и отдаленных результатов течения болезни.

Глава 2 посвящена описанию материалов и методов исследования. В соответствии с задачами исследования определены следующие этапы работы.

Методологически исследование проводилось в три этапа:

Первый этап - этап посвящен изучению социально-эпидемиологических особенностей, состояния и динамики заболеваемости контингента больных с злокачественными новообразованиями молочной железы по Центрально-черноземному району РФ. Проанализировано состояние маммологической онкологической службы в Белгородской, Воронежской, Курской и Липецкой областях. Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей была изучена с помощью широко применяемого в демографии метода декомпозиционного анализа, по данным организационно-методических отделов диспансеров и Российского Центра информационных технологий.

Проанализирована 5-ти летняя общая выживаемость больных раком молочной железы в непосредственной связи с проводимыми методами комбинированного и комплексного лечения.

Для анализа медико-социальной характеристики больных раком молочной железы была разработана анкета, состоящая из 52 вопросов, заполнение которой основывалось на опросе пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом – рак молочной железы, нуждающихся в специальном лечении, либо уже находившихся в процессе комплексного лечения в Белгородском областном онкологическом диспансере в 2006 – 2007 годах. В исследуемую группу включены 400 пациенток РМЖ.

Проведен экономический расчет необходимых финансовых затрат для адекватного лечения больных МРРМЖ в зависимости от возраста, сопутствующей патологии, гормонального и HER2-статуса, проводимого в Белгородском областном онкологическом диспансере по стоимости затрат по нахождению в стационаре и стоимости необходимых медицинских препаратов на начало 2009 года.

Второй этап – когортное исследование «случай-контроль», ретроспективная оценка различий групп пациенток МРРМЖ в зависимости от основных клинических, морфологических характеристик опухолевого процесса и методов проводимого лечения. Единица наблюдения – больная с впервые установленным диагнозом местно-распространенного рака молочной железы с морфологической верификацией диагноза, прошедшая комбинированное либо комплексное лечение.

Данная работа является результатом ретроспективного анализа историй болезни 1791 больной МРРМЖ IIIБ стадией T4N0-2MO, получавших лечение в НИИ клинической онкологии РОНЦ РАМН им. – 963 больных и Белгородском областном онкологическом диспансере – 828 больных, за период с 1980 по 1998 гг. Использовались истории болезни, поликлинические карты, ответы на запросы в онкологические диспансеры, данные организационно-методических отделов и сведения, предоставленные адресными бюро по месту жительства. Для проведения анализа была сформирована компьютерная база данных, в которую внесены все сведения о больных с момента постановки на учет по поводу запущенного рака молочной железы, включающая в себя клинико-морфологические характеристики опухоли, этапы и виды проводимого лечения, даты их проведения, время наступления рецидивов и метастазирования, исход заболевания.

Прослежено 1025 больных с различными проявлениями метастатического процесса, из них %) пролеченных в РОНЦ РАМН и %) – в БООД.

Третий этап исследования посвящен изучению и обоснованию структуры маммологической службы Белгородской области в различных видах ее медико-социальной агрегации и разработке комплексной программы по организации маммологического скрининга. Используемые методы - документальный, аналитический, анкетирования, интервьюирования, экспертных оценок, статистический.

В главе 3 посвященной эпидемиологии рака молочной железы нами проведен сравнительный анализ состояния онкологической помощи и результаты лечения больных раком молочной железы по Центрально-черноземному региону России, который включает в себя следующие административные субъекты: Воронежская, Липецкая, Курская и Белгородская области. Эти административные структуры территориально расположены в одном климатическом поясе, имеют схожие по своей численности население и его структуру, данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Демографические показатели по областям на 01.01.2006 г.

Регион	Численность населения, тысяч человек	Городское население, %	Сельское население, %	Соотношение городского и сельского населения
Белгородская область	1511,6	65,8	34,2	1,92
Воронежская область	2294,6	62,5	37,5	1,66
Курская область	1170	62,6	37,4	1,67
Липецкая область	1213	65	35	1,86

Но по данным, представленным на рисунке 1, несмотря на самые высокие показатели онкологической заболеваемости в Курской и Воронежской областях, соответственно 336 и 324,3 на 100000 населения, эти субъекты имеют лучшие показатели по индексу накопления и проценту одногодичной летальности – 10,3 и 4,2; 9,8 и 4,7. Скорее всего, этот факт можно объяснить наличием в этих областях медицинских вузов с богатыми традициями и школой, так и структурой заболеваемости.

Рисунок 1. Показатели состояния онкологической патологии молочной железы по Центрально-черноземному региону в 2006 году.

Рассматривая структуру выявленной патологии, характерной картиной для всех субъектов является выявление начальных I – II стадий заболевания в пределах 60 – 62,2 % случаев, на III - IV стадии приходятся оставшиеся 37,8 – 40 %.

Огромная работа проделана в Курской и Липецкой областях, где процент выявляемости данной патологии значительно превышает общероссийский (21,9%), соответственно 42,8% и 34,5%. В Белгородской и Воронежской областях эти показатели ниже, соответственно: 18,8 и 24,6%.

К сожалению необъясним тот факт, что, не смотря на значительные усилия по выявляемости больных с начальными стадиями рака молочной железы, особенно в Курской и Липецкой областях, доля запущенных случаев данной патологии почти идентична с другими субъектами и составляет 37,8 и 39,9 % .

Глава 4 отображает медико-социальную характеристику больных раком молочной железы.

Мы получили следующий социальный «портрет» больной, страдающей раком молочной железы: это замужняя женщина (58%) в возрасте от 40 до 59 лет (65%), со средним образованием (71%), не работающая (53%), находящаяся на инвалидности по данному или сопутствующему заболеванию, но активно принимающая участие в общественной жизни, недовольная доходами в расчете на одного члена в семье (90%), бесконфликтно проживающая в удовлетворительных жилищных условиях (52%), поддерживаемая родственниками как духовно, так и материально (49%).

Имеет удовлетворительное состояние здоровья (72%), не смотря на наличие патологии органов пищеварения (26%) и нервной системы (27%), поддерживающая здоровый образ жизни (60%). В тоже время опухоль молочной железы была выявлена не самой пациенткой, а при прохождении планового медицинского осмотра, связанного с другой патологией.

Известие, о наличии опухоли молочной железы и показанной ей операции, воспринимает достаточно адекватно (52%), оно не отражается на психическом состоянии пациентки, ей достаточно своих внутренних сил и поддержки со стороны близких. Полностью доверяют профессионализму врачей (90%) и впоследствии выполняют все их рекомендации, отрицая при этом альтернативные методы лечения (42%).

Большинство пациенток (50%) считают бытовые условия нахождения в стационаре БООД комфортными при удовлетворительном психологическом климате, характеризуют отношение медицинского персонала как доброжелательное (76%), а выполняемый ими труд - тяжелым (71%).

Предпочитают стационарное лечение (40%), расценивают его как хорошее или отличное (50%), не смотря на необходимость определенных денежных затрат (81%). Достаточно общительны и коммуникабельны, и не нуждаются в посторонней помощи и уходе (84%).

Исходя из выше сказанного, наше исследование выделило определенную социальную группу женского населения, которое не организовано, но которой необходимо уделять наибольшее внимание при проведении профилактических и скрининговых мероприятий, направленных на раннее выявление патологии молочных желез.

Глава 5 Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных местно-распространенным раком молочной железы.

Всего в данном исследовании оценены результаты лечения 1791 больной МРРМЖ, средний возраст на момент заболевания составил 53±12,23 года, общая 5 – ти летняя выживаемость составила 51,2%, 10 – ти летняя – 28,5%.

Распределение больных по группам в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса было следующим: T4N0M0 – 240 больных (13%), T4N1MO – %) , T4N2MO – %) , T4N3M0 – 17 (1%).

В зависимости от вида предоперационного лечения больные первой группы были разделены следующим образом: получавшие на первом этапе химиолучевую терапию – 385 человек (29,43%); больные, которым проводилась лучевая терапия – 761 человек (58,18%); пациентки, получавшие различные схемы химиотерапии – ,85%).Отдаленные результаты лечения во всех группах оценивались на 31.12.2003 года. За период наблюдения, из 1791 живы без рецидивов и метастазов %) пациентки. Умерли за период наблюдения 956 больных, из них от основного заболевания - %) человек, по неизвестным причинам %). Живы с прогрессированием процесса 147 (8%).

По данным обеих клиник, возраст больных МРРМЖ не имеет достоверного прогностического значения в плане безрецидивной выживаемости. Возрастная группа пациенток моложе 30 лет характеризуется самыми плохими отдаленными результатами 5-ти летней общей и безрецидивной выживаемости, соответственно: 48,39±9,12% и 32,26±8,53%; 25,81±7,99% и 22,58±7,63% (данные РОНЦ РАМН). Лучшие показатели выживаемости получены в возрастной категории от 40 до 49 лет, по данным РОНЦ РАМН: 66,67±2,67% и 39,74±2,77%; данные БООД: 48,94±3,66% и 40,43±3,59%; (рис. 2).

На рисунке 2, представлены данные больных МРРМЖ, прошедших лечение в обеих клиниках в зависимости от возрастных групп, если значения общей 5-ти летней выживаемости статистически отличимы между собой (p<0,01), то кривые отображающие 5-ти летнюю безрецидивную выживаемость практически идентичны. В зависимости от возрастных групп,

Рисунок 2. 5-летняя выживаемость больных МРРМЖ в зависимости от возраста (данные РОНЦ РАМН и БООД).

по данным ОНЦ РАМН, общая 10-летняя выживаемость колеблется от 32,26% (до 30 лет) до 56,76% (старше 70 лет), а безрецидивная от 22,58% (до 30 лет) до 34,62% (40-49 лет). В БООД общая выживаемость не превышает 12,12% (30-39 лет), а БВ составляет в среднем 5,5% (рисунок 3).

Рисунокти летняя выживаемость больных МРРМЖ в зависимости от возраста, данные ОНЦ РАМН и БООД.

Полученные данные показывают, что вовлечение в опухолевой процесс лимфатических узлов, влияет на выживаемость пациентов и напрямую зависит от их количества. Так при T4N0M0 общая 5-ти и 10-ти летняя выживаемость составила 76,32±4,91% и 65,79±5,48%; при T4N1M0 – 65,84±2,65% и 50,62±2,79% и при T4N2M0 – 54,28±2,13% и 42,26±2,11%, все данные между этими подгруппами статистически сопоставимы – p<0,05. Данный факт в очередной раз подтверждает прогностическое значение степени пораженности регионарных лимфатических узлов в прогнозе выживаемости больных МРРМЖ и отражает тенденцию ухудшения этих показателей. Достоверность различий сохраняется и при анализе внутри групп больных, вне зависимости от проводимых лечебных мероприятий.

Анализ показал достоверную прогностическую значимость рецепторов эстрогенов (ЭР) для общей и безрецидивной выживаемости, как до лечения, так и после проведенной предоперационной терапии (p<0,05). Вероятно, этот факт отражает значение статуса РЭ не только в прогнозе исхода заболевания, а, скорее всего, отражает прогнозирование эффективности гормональной терапии. Так, лучшие результаты общей и безрецидивной 5-ти летней выживаемости получены в подгруппе с первичным рецепторным статусом опухоли РЭ+РП+, соответственно: 67,46±3,61% и 41,42±3,80%. Эти данные, статистически значимо (p<0,05) отличаются от данных, полученных в остальных подгруппах, последние практически идентичны между собой. Данные же 10-ти летней выживаемости практически не отличаются друг от друга во всех подгруппах, за исключением общей выживаемости, полученной в подгруппе РЭ-РП-: 50,27±3,67%.