Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы (стр. 1 )

На правах рукописи

СУХОТЕРИН Игорь Владимирович

Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы.

(14.02.03) - ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Курск – 2012

Работа выполнена в ГВОУ ВПО Курский Государственный медицинский университет и в ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер».

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, » Роспотребнадзора, заведующий отделом организации и информатики здравоохранения на транспорте

, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Учреждение РАМН «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН, заместитель директора по научной работе

, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. » Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится «____»_____________2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного на базе » Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Москва, Пакгаузное шоссе д.1, корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке » Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Автореферат разослан «______»_______________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в мире рак молочной железы (РМЖ) занимает третье место после рака легкого и рака желудка, является самым распространенным злокачественным новообразованием среди женщин. Самая высокая заболеваемость РМЖ зарегистрирована в США: 103 случая на 100000 населения, в России она за последние 10 лет выросла с 28 на 100000 населения в 1990 году до 39 на 100000 населения в 2000 году и 44,2 на 100000 населения в 2007 г. По данным зарубежной и отечественной литературы от 10 до 20 % впервые выявленных случаев рака молочной железы составляет группа больных с местно-распространенным процессом (, , 2004). В странах СНГ, России в том числе, местно-распространенный рак молочной железы (МРРМЖ) составляет от 30 до 50% случаев (, , 2002., , ., 2009.).

Результаты анализа показали, что за два минувших десятилетия число женщин, погибших от рака, возросло на 40%, приблизительно 20% прироста пришлось на долю больных раком молочной железы. В настоящее время нельзя констатировать значительного прогресса в увеличении продолжительности жизни больных этой группы. Показатель 5-ти летней общей выживаемости у пациенток МРРМЖ по данным разных авторов колеблется от 20 до 85%, а 5-ти летняя безрецидивная выживаемость не превышает 40-60% (, 2005., , , 1988, , 1996, , ., 2009., Давыдов, М. И. 2004, , , 2007, Хатчеcон, Э., 2002., J.A. Nabholtz, et al., 2001., Veronesi U., 2005.).

На современном этапе в лечении больных МРРМЖ используется комплексный подход, включающий в себя, как локальные методы воздействия на опухоль (операция и лучевая терапия), так и системного характера (химиотерапия, гормонотерапия). Предоперационное лечение позволяет уменьшить первичную опухоль, а также воздействовать на микрометастазы, имеющиеся у ряда больных на момент установления диагноза. К сожалению, вопрос о целесообразности проведения только химиотерапии, лучевой терапии, их комбинации на первом этапе лечения больных МРРМЖ остается открытым и дискутабельным. Несмотря на проводимое в мире большое количество клинических исследований по оценке эффективности различных схем лечения, нет четких данных о том, какие комбинации лечебных воздействий на опухолевой процесс дают наилучшие результаты (, ,1998, , 1992, Gradishar W.J. et al., 1997, Scholl S.M. et al.1995, , Э. Уордли 2009., Mouridsen H. Et al., 2000., Berry D.A. et al., 2007).

Несмотря на комплексный и комбинированный подходы к лечению больных МРРМЖ, у 40-50% женщин за 5-летний период, после проведенного радикального лечения, наступает диссеминация процесса (Schwartz G.F., 1994, Valero V.. et al.,1996). Далеко не всегда степень распространенности процесса предопределяет течение заболевания, различные варианты предоперационной терапии могут оказывать влияние не только на продолжительность безрецидивного периода, но и на локализацию метастазов (1993, Abe H.et al. 1996 , Gnant M. Et al. 1995, Goldhirsch A.et al. 1994, Goldhirsch A.et al., 2001). Эффективность лечения рецидивов и метастазов зависит, с одной стороны, от их локализации, а, с другой, - определяется характером лечения первичной опухоли ( 1993., Hortobagyi G. Et al., 1996, Anderson W. E., 2003., Venturini M., Del Mastro L., Aitini E., et al., 2005).

Кроме чисто медицинской проблемы лечения больных с данной патологией, существуют не менее важные аспекты, представленные социальной и экономической сторонами вопроса (, 2001.). Известно, что результаты лечения зависят не только от профессионализма медицинского персонала, но и во многом обусловлены уровнем материально-технической базы лечебного учреждения, включающей в себя достаточно большой комплекс диагностических подразделений, и необходимый набор медикаментозного сопровождения больных с данной патологией. Существующие на сегодняшний момент медико-экономические стандарты (МЭС), разработанные для лечения больных с данной патологией, отражают почти весь спектр лекарственных препаратов и других воздействий на опухолевой процесс, связаны определенными временными рамками и не учитывают характер ответа опухолевого процесса, финансовых возможностей учреждений.

Цель исследования На основе комплексного изучения эпидемиологических, клинических, медико-социальных, экономических и организационных аспектов злокачественных новообразований молочной железы в Белгородской области обосновать мероприятия по профилактике и совершенствованию медицинской помощи больным с данной патологией в условиях модернизации здравоохранения.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ и дать оценку заболеваемости раком молочной железы по Центрально-черноземному району РФ. Изучить медико-социальную характеристику больных раком молочной железы по Белгородской области.

2. Дать ретроспективный анализ и оценить прогностическое значение влияния различных клинических и биологических факторов (возраста, менструального статуса, степени распространенности опухолевого процесса по системе ТNМ, наличия и степени поражения лимфатических узлов, гистологической формы опухоли и ее рецепторного статуса) при местно-распространенном раке молочной железы, прошедших лечение в ОНЦ РАМН и БООД.

3. Обосновать наиболее эффективные варианты комплексного лечения больных МРРМЖ по критериям общей и безрецидивной выживаемости. Выделить наиболее эффективные варианты предоперационной терапии больных МРРМЖ при разной степени распространенности опухолевого процесса.

4. Проанализировать сроки и характер рецидива заболевания при МРРМЖ в зависимости от вариантов проведенного лечения и основных прогностических факторов.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации по повышению эффективности выявления и лечения больных раком молочной железы. На основе анкетирования дать социальную характеристику больных с данной патологией.

6. Оценить финансово-экономические аспекты, связанные с лечением первичных больных МРРМЖ и при прогрессировании опухолевого процесса.

7. Сформулировать основные принципы организационных мероприятий необходимых для планирования и совершенствования маммологической службы Белгородской области.

Научная новизна Проведение маммографического скрининга женщинам старше 40 лет должно быть обязательным. Особое внимание, при его проведении, следует уделить той категории женской популяции, которая характеризуется сформулированным нами социальным «портретом».

На основе проведенного анализа большого клинического материала изучена прогностическая значимость различных клинико-морфологических факторов. Установлено, что количество пораженных лимфатических узлов достоверно ухудшает показатели общей и безрецидивной выживаемости больных МРРМЖ ШБ стадией при всех сроках наблюдения. Одним из основных факторов в исходе заболевания имеет возраст пациенток на момент клинического проявления болезни, худшие результаты выживаемости получены в возрастных категориях до 30 и старше 70 лет.

То, что лечение больных МРРМЖ должно быть комплексным является постулатом, но их последовательность должна рассматриваться индивидуально в зависимости от конкретного клинического случая. Хирургический этап является основным, операцией выбора должна быть радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц. Установлено, что лучшие результаты общей и безрецидивной выживаемости получены в группе больных, которые были прооперированны на первом этапе, с последующим проведением адъювантной химио-лучевой и гормональной терапий. Более весомые результаты при проведении предоперационной терапии дают химио - и лучевая терапия, причем в монорежимах, чем их сочетанное применение.

Уровень рецепторов эстрогенов (ЭР) в опухоли до начала лечения, а также изменение его в процессе лечения, имеет прогностическое значение при МРРМЖ. Больные, имеющие опухоли положительные по РЭ имеют более высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости, что отражает необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий гормонотерапии.

Определено, что рецепторотрицательные опухоли более часто метастазируют в висцеральные органы и реже в кости. Предоперационная терапия изменяет рецепторный статус опухоли, за счет увеличения количества рецепторотрицательных опухолей, что отражается на дальнейшей судьбе пациентов, приводя к метастатическому поражению висцеральных органов.

Материальные затраты, необходимые для их проведения, колеблются в пределах от 39380 до 1068488 рублей, в среднем - примерно 350 тысяч рублей.

Сформулированы основные принципы организационных мероприятий и их последовательность, необходимых для планирования и совершенствования маммологической службы Белгородской области, обоснована необходимость создания двухуровневой системы по раннему выявлению онкологической патологии молочной железы с последующим лечением и диспансерным наблюдением.

Практическая значимость. Изучение клинических и биологических факторов у больных МРРМЖ дает возможность прогнозировать течение болезни уже на первом этапе лечения и выделить пациенток, которым необходимо применять более эффективные варианты лечения с использованием новых химио-терапевтических препаратов, интенсификации их доз и схем проводимого лечения.

Использование результатов исследования в клинической практике позволит оптимизировать лечебные подходы у больных МРРМЖ с учетом степени распространенности процесса, возраста, менструального статуса больных, уровня рецепторов стероидных гормонов. Кроме того, не менее важным фактором, во многом определяющим исход лечения данной патологии, является финансово-экономическая сторона данного вопроса.

Полученные результаты по изучению характера и сроков метастазирования позволят выбрать наиболее оптимальные варианты лечения больных МРРМЖ с целью повышения эффективности лечения рецидивов и метастазов, а следовательно улучшения продолжительности и качества жизни пациенток.

Социально-экономический раздел работы может служить основой для планирования бюджета, необходимого для адекватного лечения больных ЗНО, и формирования групп риска населения, которым необходимо уделять более пристальное внимание при проведении медицинских осмотров. Даже непродолжительные во временном аспекте мероприятия, направленные на раннюю диагностику рака, могут быть эффективными, если они носят многоплановый характер и охватывают значительную часть населения.

Мероприятия, проводимые в Белгородской области по ранней диагностике рака молочной железы, позволили снизить процент выявления рака молочной железы III-IV стадий с 37,9% в 2006 г. до 34,6% в 2007 г., и соответственно снизить финансовые затраты, необходимые при лечении пациентов с данной патологией. Подтверждается необходимость постоянной работы сотрудников онкологических диспансеров с врачами общей лечебной сети и населением, направленной на раннее выявление рака молочной железы.

Данные, полученные в результате проведенной работы, могут стать основой методических рекомендаций для практических онкологов, учреждений здравоохранения, использоваться в преподавательской работе на кафедрах онкологии.

Внедрение результатов научных исследований. Материалы диссертационного исследования, касающиеся изучения эпидемиологии, методов лечения больных местно-распространенным раком молочной железы и созданная двухуровневая система диспансерного наблюдения, направленная на раннее выявление пациентов с данной патологией, широко используется в повседневной практике оказания маммологической помощи в: Областном государственном учреждении здравоохранения «Белгородский онкологический диспансер» (ОГУЗ «БОД»), поликлиниках городов и районов Белгородской области, Областном государственном учреждении здравоохранения «Курский онкологический диспансер» (ОГУЗ «КОД»), Областном государственном учреждении здравоохранения «Липецкий онкологический диспансер» (ОГУЗ «ЛОД»), учебном процессе Курского государственного медицинского университета (КГМУ) и медицинском факультете Белгородского государственного университета (БелГУ).

Апробация работы состоялась 26 апреля 2011 года на совместной научной конференции с участием кафедр хирургических болезней ФПО; хирургических болезней №1; хирургических болезней №2; общей хирургии; онкологии; оперативной хирургии и топографической анатомии; эндокринологии; общественного здоровья и здравоохранения; социальной работы; гистологии, эмбриологии, цитологии; патологической физиологии Курского государственного медицинского университета. Материалы работы доложены на научно-практической конференции онкологов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований» (7-8 декабря 2006 г., г. Белгород), «Актуальные вопросы профессионального здоровья» (4 апреля 2008 г.), заседаниях Белгородского общества хирургов от 01.01.01 г. и 17 июня 2009 г. По материалам диссертации опубликовано 44 печатные работы, в том числе 1 монография, 13 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ. получено 1 авторское свидетельство

Положения, выносимые на защиту.

1. В зависимости от стадии опухолевого процесса и методов лечения 5-ти летняя выживаемость составляет: при T4N0M0 - 76,32±4,91%, при T4N1M0 – 65,84±2,65% и при T4N2M0 – 54,28±2,13% (данные РОНЦ РАМН) и при T4N0-1M0 - 49,39±3,92%, T4N2M0 – 29,66±2,69% (данные БООД).