Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы (стр. 4 )

Из выше сказанного следует, что диагностика и лечение рака молочной железы, это не только медицинская проблема, но и социальная, и без необходимой организационной структуры и финансовой поддержки со стороны государства решить ее не представляется возможным. Единственно правильным выходом из сложившейся ситуации является направление всех возможных на данный момент ресурсов онкологической службы на раннюю диагностику данной патологии, которая должна привести к сокращению доли местно-распространенного рака молочной железы,

Организационная модель маммологической службы Белгородской области.

Мировая практика использует значительное количество методов ранней диагностики, среди которых вне конкуренции остается маммография. Нет сомнений в том, что диагностика ранних форм рака молочной железы зависит от оснащенности маммологических центров современным оборудованием, профессиональной онкологической подготовки врачей и совершенствования методов активного выявления рака молочной железы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения на 1млн. населения необходимо 16 аппаратов, для Белгородской области по нормам ВОЗ требуется 24 маммографических аппарата.

В связи с высокой значимостью проблемы заболеваний молочной железы с 2007 года в Белгородской области реализуется областная подпрограмма «Целевая диспансеризация женского населения по раннему выявлению заболеваний молочной железы». Утвержден алгоритм, приказ Управления здравоохранения Белгородской области № 35, от 01.01.01 года, (рисунок 4) действия врачей амбулаторно-поликлинических учреждений по раннему выявлению заболеваний молочной железы.

Рисунок 4. Алгоритм обследования молочных желез в лечебно-профилактических учреждениях Белгородской области.

Городская поликлиника или поликлиника Центральной районной больницы

Рисунок 5. Организационная модель оказания маммологической помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе в общей лечебной сети.

На рисунке 5. представлена организационная структура первого уровня оказания специализированной маммологической помощи населению Белгородской области:

1. Смотровой кабинет. Основными задачами акушерки смотрового кабинета являются раннее выявление гинекологических, предопухолевых и раковых заболеваний женских половых органов и других видимых локализаций (кожи, губы, молочных желез, периферических лимфатических узлов, гениталий) у посетительниц поликлиники из числа населения, проживающего в районе деятельности поликлиники, а также рабочих и служащих прикрепленных предприятий.

2. Работа врачей общего приема городской поликлиники и ЦРБ (терапевт, хирург, акушер-гинеколог): Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике. Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами. Разрабатывает план обследования больного, уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, в случае выявления патологии молочной железы – направить больную на маммографию или УЗИ, при необходимости консультация врача – онколога.

3. Работа врача-онколога городской поликлиники и ЦРБ: Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике. Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами. Разрабатывает план обследования больного, уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. При выявлении или подтверждении опухолевой патологии молочной железы назначает маммографию, УЗИ. На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз. Направляет больную с выявленной патологией в Белгородский онкологический диспансер со всей медицинской документацией.

При подтверждении диагноза ЗНО молочной железы, каждая больная направляется на ЛКК (лечебно-консультационная комиссия), в состав которой входят врачи высшей врачебной категорий, в основном заведующие отделениями. Решение о необходимом лечении пациентки принимают как минимум три врача: хирург-онколог, врач-химиотерапевт и врач-радиолог (рисунок 6). Определяются методы, сроки, последовательность и количество необходимых курсов ПХТ и лучевой терапии и операции.

Рисунок 6. Организационно-структурная модель специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи больным РМЖ в Белгородской области, на базе БООД.

Только на основании разработанного плана проводится лечение каждой пациентки. Конечно, мы придерживаемся стандартов лечения онкологических больных, но они могут меняться в зависимости от чувствительности опухоли к проводимой терапии, их этапность и количество проводимых курсов ПХТ, лучевой терапии может варьировать, такие пациенты вновь разбираются на ЛКК.

При подтверждения диагноза, злокачественной опухоли молочной железы, больная берется на онкологический учет и заносится в раковый регистр (единая компъютерная база данных), куда вносятся все основные данные о пациентке и ее заболевании. С данного момента будут прослеживаться все этапы лечебных мероприятий, даты и сроки их проведения, последовательность, диспансерное наблюдение, сроки возникновения рецидива заболевания и методы их лечения, вплоть до летального исхода.

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КОМПЪЮТЕРНАЯ КАРТА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ

регистрационный номер:___________________________________________

номер регистрационной карты:______________________________________

идентификационный код:__________________________________________

страховой полис:

номер:______________когда выдан___________ кем выдан:___________

фамилия, имя, отчество:____________________________________________

дата рождения:____________ пол: 1-мужчина, 2-женщина

паспорт :__________№_________________________________

ПАЦИЕНТ

регион: 31-Белгородская область

домашний адрес:__________________ телефон:_______

житель: 1-города, 2 - села

социально-профессиональная группа:________________________________

инвалидность:___________________________________________________

число первичных злокачественных опухолей:_________________________

мед. учреждение, наблюдающее больного:____________________________

дата взятия на учет ОД:____________________________

взят на учет в ОД: 1-при жизни, впервые, 2 - повторно

дата снятия с учета:__________________________

причина снятия с учета:______________ дата смерти:___________________

причина смерти:___________________________________________________

аутопсия:_________________________________________________________

ДИАГНОЗЫ И ЛЕЧЕНИЕ ДИАГНОЗ

порядковый номер: ___________ топография:__________________________

морфологический тип: _____________________________________________

диагноз регистрируется: 1-впервые, 2 - повторно

признак основной опухоли______

сторона поражения: 1- слева, 2-справа, 3 – с двух сторон

первично-множественная опухоль: 1-нет, 2 - да

TNM: _________ стадия опухолевого процесса:_______

обстоятельства выявления: 1-обратился сам, 2 – направлен онкологом

метод подтверждения диагноза: 1-морфологический, 2 - цитологический

локализация отдаленных метастазов:_______________________________ результат аутопсии:________________________________________________

СПЕЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

дата начала специального лечения:________________________

дата окончания специального лечения:_______________________________

проведенное лечение первичной опухоли:____________________________

позднее осложнение лечения:_______________________________________

МОНИТОРИНГ ОПЕРАЦИЙ

порядковый номер: ________ дата проведения: _________

название операции: ________________________________________________

условия проведения: 1 – амбулаторно, 2-стационарно

место проведения: 171 - БОД

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

дата начала: _________ дата окончания: __________ способ: ____________

вид: _________ метод: _________ радиомодификаторы: __________

суммарная доза на опухоль: _________________________________________

суммарная доза на зоны регионарного метастазирования: ________________

условия проведения: 1 – амбулаторно, 2-стационарно

место проведения: 171-БОД

ХИМИОТЕРАПИЯ

дата начала: ________________ дата окончания: _______________________

вид химиотерапии: ________________________________________________

применение на этапах лечения: ______________________________________

препараты:________________________________________________________

условия проведения: _______________________________________________

место проведения: 171-БОД

Прослеживаются все курсы проводимой лекарственной терапии.

ГОРМОНОИММУНОТЕРАПИЯ

Препарат:_________________________________________________________

Дата начала лечения________________________

СПИСОК НАБЛЮДЕНИЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА И ДАТА СЛЕДУЮЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ

клиническая группа: _______________________________________________

дата следующего наблюдения:_______________________________________

СПИСОК ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ №________

дата поступления: __________ дата выписки: _________________________ первичная / повторная: 1-первичная, 2-повторая

цель госпитализации: 01-лечение первичной опухоли, 02 – лечение рецидива заболевания

направившее учреждение: 171-БОД

диагноз направившего учреждения: __________________________________

отделение стационара: _____________________________________________

проведенное лечение:

обследование, лечение отсрочено: _________________________________

обследование, лечение не предусмотрено: __________________________

хирургическое лечение; предоперационная лучевая терапия; интраоперационная лучевая терапия; послеоперационная лучевая терапия; лучевая терапия; химиотерапия; гормонотерапия; иммунотерапия: другое:

состояние при выписке:______________________

особенности случая:

гистологическое исследование №___________________

заключение:_______________________________________________________

Иммуногистологическое исследование №___________________________

Заключение______________________________________________________

За довольно короткий промежуток времени, несмотря на продолжающийся рост заболеваемости раком молочной железы в Белгородской области, число случаев раннего выявления значительно выросло - у 64% женщин рак молочной железы был зарегистрирован в I - II стадии.

Мероприятия, проводимые в Белгородской области по ранней диагностике рака молочной железы, позволили снизить процент выявления рака молочной железы III-IV стадий с 37,9% в 2006 г. до 34,6% в 2007 г., соответственно улучшить продолжительность, качество жизни пациенток РМЖ и снизить финансовые затраты необходимые при лечении больных с данной патологией.

Выводы

1. Злокачественные опухоли молочной железы, являются ведущей онкологической патологией у женщин, и имеют прогрессивную тенденцию к росту. Вместе с тем следует отметить определенные успехи онкологической службы в выявлении больных с ранними стадиями опухолевого процесса, но доля пациенток с МРРМЖ остается очень высокой и составляет по РФ - 37,5%, по Белгородской области – 42,1%.

2. Состояние специализированной маммологической помощи в Белгородской области можно назвать удовлетворительным, это отражено в среднестатистических показателях, свойственных для всего Центрально-черноземного района, так и Российской Федерации в целом, но для более качественной работы требуется соответствующая ее реорганизация и методология.

3. Основная масса больных раком молочной железы приходится на возрастную категорию от 40 до 59 лет. Социальный «портрет» женщин выглядит следующим образом: это замужняя женщина (58,0±2,47%), со средним образованием (71,0±2,27%), не работающая (53,0±2,50%), находящаяся на инвалидности по данному или сопутствующему заболеванию (51,0±2,50%), со средним материальным достатком (55,0±2,49%). В тоже время опухоль молочной железы была выявлена не самой пациенткой, а при прохождении планового медицинского осмотра связанного с другой патологией (65,0±2,39%). Полностью доверяют профессионализму врачей (54,0±2,49%) и впоследствии выполняющие все их рекомендации (90,0±1,50%), отрицая при этом альтернативные методы лечения (42,0±2,47%). Предпочитают стационарное лечение (40,0±2,45%), расценивают его как хорошее или отличное (69,0±2,32%), не смотря на необходимость определенных денежных затрат (81,0±1,96%). Это именно та социальная ниша женского населения, которым необходимо уделять наибольшее внимание при проведении маммографического скрининга.

4. Основным методом лечения больных МРРМЖ остается комплексный, с включением всех доступных нам воздействий на опухолевой процесс. Стоит решить вопрос об этапности проведения этих лечебных мероприятий, в зависимости от варианта распространенности злокачественного процесса, соответствующего той или иной стадии, и основным характеристикам опухоли. Для пациенток старшей возрастной группы, более 70 лет, и с выраженной сопутствующей патологией, вполне адекватным является комбинированное лечение, включающее в себя оперативный этап и лучевую терапию, при рецепторпозитивных опухолях – гормонотерапию, данные РОНЦ РАМН (ОВ – 71,43±18,44%; БРВ – 42,86±20,2% ), и БООД (ОВ – 63,64±10,5%; БРВ – 45,45±10,87%).

5. Оперативный метод лечения является главенствующим, и при возможности, в зависимости от местного статуса опухолевого процесса, он должен быть проведен на первом этапе лечения. Операцией выбора должна стать радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, так как она по своей радикальности, объему лимфодиссекции, соответствует таким операциям как Patey, Holsted, а по своей функциональности операции – Madden. Данные РОНЦ РАМН: ОВ - 69,64±3,56% и БРВ - 49,40±3,87%, БООД: ОВ - 46,91±2,39% и БРВ - 45,08± 2,38%.

6. Худший прогноз в общей и безрецидивной 10-ти летней выживаемости имеют пациентки в возрастных подгруппах до 30 лет (32,26±8,53% и 25,81±7,99%) и старше 70 лет (56,76±8,26% и 24,31±7,15%), возможно в первой подгруппе это связано с более агрессивным течением опухолевого процесса, а во второй со снижением компенсаторных возможностей организма, связанных с возрастом и наличием сопутствующей патологии.

7. Выживаемость больных МРРМЖ напрямую зависит от числа пораженных опухолью регионарных лимфатических узлов, увеличение их количества свыше 4-х, резко снижает общую и безрецидивную выживаемость: РОНЦ РАМН – 51,69±2,66% и 44,35±2,64% и БООД – 23,81±2,49% и 21,09±2,38%.

8. Благоприятным прогностическим фактором является наличие в опухоли положительных рецепторов эстрогенов и прогестерона. Худшие показатели ОВ имеют больные, чей рецепторный статус опухоли соответствует ЭП-ПР - (58,82±3,61%), это непосредственно связано с их более частым метастазированием в висцеральные органы. Включение антиэстрогенов, тамоксифена в частности, в комплекс лечебных мероприятий больным МРРМЖ с рецепторположительными опухолями, позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения в продолжительности общей выживаемости данной группы пациенток (67,46±3,61%).

9. Проведение ПХТ без включения антрациклинов (ОВ-65,92±2,51%, ОБВ-41,06±2,60%), в нео - и адъювантном режимах, при истинной IIIБ стадии рака молочной железы, вполне сопоставимы с результатами ОВ и БРВ полученными при применении схем ПХТ с включением антрациклинов (58,66±3,69% и 30,17 ± 3,44%), и должны применяться в клинической практике. Это предложение оправдано как с онкологических позиций, так и исходя из финансово-экономических соображений.

10. Предоперационная химио-лучевая терапия в 10-20% случаях, изменяет гормональный статус опухоли, увеличивая количество рецептороотрицательных опухолей, что в свою очередь может отразиться на характере метастазирования, и привести к увеличению количества больных с метастатическим поражением висцеральных органов, а следовательно повлияет на общую выживаемость данной группы пациентов, резко уменьшая продолжительность их жизни. Исходя из этих позиций возможно выполнение на первом этапе комплексного лечения радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц, конечно же при отсутствии тотального опухолевого поражения, либо отека всех тканей молочной железы.

11. Ведение больных с местно-распространенным раком молочной железы требует достаточно больших финансовых затрат. Для адекватного проведения всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий, необходимых больным с МРРМЖ, по нашим подсчетам материальные затраты составляют от 39380 до 1068488 рублей, и без должного финансирования со стороны государства, оно просто не возможно. К сожалению, в связи со сложившейся экономической ситуацией, эта сумма увеличилась на данный момент еще на 30-40%, в связи с изменением курса рубля к основным валютам мира и роста цен на отечественные лекарственные препараты.

12. Основное внимание необходимо уделить улучшению работы в звене «вторичной профилактики рака молочной железы», то есть проведение специализированных профилактических осмотров и активного маммографического скрининга, для выявления опухолевого процесса на ранних его стадиях. Правда, экономический эффект и увеличение продолжительности жизни больных раком молочной железы, от его проведения мы можем получить только через 5 – 7 лет после широкого внедрения в ежедневную медицинскую практику.

13. Только стройная система, основанная на онкологической грамотности и настороженности со стороны женского населения, врачей общей лечебной сети, целенаправленного маммографического скрининга, единого ракового регистра может привести к ранней диагностике опухолевой патологии молочной железы, соответственно увеличить продолжительность жизни пациенток, улучшить ее качество, и снизить уровень показателей местно-распространенного рака.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ структуры онкозаболеваемости в промышленно-развитом районе. , Сухотерин населения в современных условиях : материалы всерос. науч.-практ. конф. – Курск, 2000. – Курск, 2000.- С. 125.