Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы (стр. 3 )

После проведенного предоперационного лечения количество рецепторотрицательных опухолей по обоим показателям увеличилось с 36 до 45%, за счет уменьшения рецептор положительных опухолей, в других подгруппах значительных изменений рецепторного статуса не наблюдалось.

Изучение отдаленных результатов лечения показало зависимость выживаемости больных МРРМЖ от методов проведенного лечения. Следует отметить, что результаты общей 5-ти летней выживаемости, полученные в клинике ОНЦ РАМН, значительно превышают аналогичные данные Белгородского онкологического диспансера. Так, в подгруппе пациенток, которым выполнена операция Patey, она равна соответственно: 67,80±2,31% и 41,97±2,99%; в подгруппе с операцией радикальной мастэктомией с сохранением обеих грудных мышц (РМЭСГМ): 69,64±3,56% и 46,91±2,39%, в обоих случаях разница значений статистически достоверна (p<0,05). Но при рассмотрении 5-ти летней безрецидивной выживаемости получены почти идентичные результаты, так, при операции Patey, в подгруппе ОНЦ РАМН, она равна: 37,80±2,40%; в подгруппе БООД - 36,86±2,92%. В подгруппах, где выполнена операция РМЭСГМ, соответственно: 49,40±3,87% и 45,08±2,38%. Последние приведенные данные статистически значимо (p<0,05) отличаются от результатов, полученных в подгруппах больных, которым выполнена операция Patey. Следовательно, на современном этапе операцией выбора при лечении больных с данной патологией, должна быть радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц.

По данным обеих клиник, лучшие результаты выживаемости получены в подгруппах больных, которым провели комбинированное лечение. Так, по данным РОНЦ РАМН получены следующие результаты общей и безрецидивной 5-ти летней выживаемости: операция + лучевая терапия СОД 40-44 Гр. - 71,43±18,44% и 42,86±20,2%; лучевая терапия СОД –Гр. + операция – 71,11±6,83% и 46,67±7,52%, правда, количество больных в обеих подгруппах составило всего 52 человека.

Аналогичные результаты получены и в БООД, так при выполнении операции + лучевой терапии СОД – 40-44 Гр. 5-ти летняя общая и безрецидивная выживаемость составляют: 63,64±10,5% и 45,45±10,87%; при проведении лучевой терапии СОД 40-44 Гр. + операция – 38,10±5,76% и 35,24±4,68%, здесь подгруппы более многочисленны, общее количество пациентов равно 127.

Выполнение на первом этапе радикальной операции, которая носила скорее санационный характер, в связи с угрозой кровотечения и распада опухоли, несмотря на такие характерные признаки свойственные индексу Т4, как отек ткани, наличие кожных саттелитов и т. д., с последующей лучевой терапией привело к достаточно высоким результатам выживаемости данных пациенток. Возникает вопрос об этапности выполнения лечебных мероприятий, возможно, при уверенности, что операция может быть выполнена достаточно радикально следует отдавать предпочтение ей, с последующими местными и системными воздействиями на опухолевой процесс.

В клинике РОНЦ РАМН 170 пациенток получили на первом этапе лечения полихимиотерапию в неоадъювантном режиме, 100 больным провели схемы включающие в состав антрациклины, и 70 пациенткам без них. Лучшие результаты 5- и 10-ти летней общей и безрецидивной выживаемости получены в подгруппе больных, получивших ПХТ без включения антрациклинов (CMFVP, CMF, TMF), соответственно: 67,14±56% и 42,86±5,96%, 58,57±5,93% и 37,14±5,82%, эти данные статистически достоверно (p<0,05) отличаются от результатов полученных в подгруппе с применением антрациклинов, соответственно: 55,00±5,0% и 31,0±4,65%, 43,00±4,98% и 29,00±4,56%, что говорит о преимуществе первых.

Данные, полученные при применении антрациклинов в предоперационном периоде, сопоставимы между собой по результатам, полученным в обеих клиниках, 5-ти летняя ОВ и БРВ в РОНЦ РАМН – 48,89±3,74% и 24,44±3,21%, в БООД соответственно: 53,33±13,33% и 46,67±13,33%.

При разборе группы больных, где обязательным условием было соблюдение всех этапов лечения, т. е. предоперационная химио-лучевая терапия + операция + адъювантная ПХТ, полученные результаты говорят о необходимости проведения ПХТ в адъювантном режиме. Результаты ОВ и БРВ значительно превышают аналогичные полученные в подгруппе, где проводилась предоперационная химио-лучевая терапия + операция. Так, в клинике РОНЦ РАМН результаты 5-ти летней ОВ и БРВ равны: в группе без применения антрациклинов – 67,27±3,66% и 43,64±3,87%; с применением антрациклинов – 61,36±5,22% и 32,95±5,04%, опять прослеживается преимущество схем ПХТ без содержания антрациклинов (p<0,05). Показати летней ОВ и БРВ в обеих подгруппах идентичны и статистически не отличаются друг от друга.

Применение гормонотерапии в процессе комплексного лечения больных МРРМЖ, по данным РОНЦ РАМН, приводит к значительному увеличению общей и безрецидивной выживаемости, соответственно: 62,72±2,13% и 38,25±2,12%, без гормонотерапии – 56,70±2,34% и 30,58±2,18%, (p<0,05). Причем применение гормонотерапии на фоне ПХТ без содержания антрациклинов дает значительно больший лечебный эффект, который выражается в большей продолжительности жизни пациентов. Выше изложенный факт свойственен и для безрецидивной выживаемости, следовательно, назначение антиэстрогенов, должно стать обязательным при лечении больных МРРМЖ.

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что единого мнения по комплексному лечению больных с МРРМЖ не достигнуто. Не решены вопросы по проведению предоперационной терапии, предпочтения химио - или лучевой терапии, либо их сочетанию. Нет ясности ни в количестве проводимых курсов ПХТ, ни в схемах ее проведения. Факт необходимости проведения адъювантной химио - и гормонотерапии доказан и обсуждению не подлежит. Возможно, стоит пересмотреть вопрос об этапности проведения лечебных мероприятий, и так же, как и при начальных стадиях заболевания отдать предпочтение хирургическому методу, при условии радикального выполнения операции, то есть даже субтотальный отек ткани молочной железы, либо наличие кожных саттелитов не является противопоказанием к ее выполнению. Может быть, операция будет носить циторедуктивный характер, но тогда многократно увеличивается значение адъювантной химио-лучевой и гормонотерапии, так как она будет проводиться при недиагностированных микрометастазах в более выгодных условиях при значительно уменьшенной опухолевой массе. Если же отек молочной железы тотальный, то предпочтение следует отдать предоперационной лучевой или химиотерапии, но исключительно в монорежимах.

Глава 6 Особенности метастазирования у больных местно-распространенным раком молочной железы.

Остался без ответа вопрос, почему наибольшее количество продолжения заболевания приходится на первые три года наблюдения, при этом максимальное количество прогрессирования опухолевого процесса наблюдается на втором году – 348 человек (30,8%). Казалось бы, что проведение всех этапов комплексного лечения, которое продолжается примерно в течение одного года, должно отодвинуть эти проявления на более длительный срок.

Продолжительность жизни пациенток МРРМЖ после прогрессирования опухолевого процесса во многом зависит от локализации метастазов. Больные, имеющие метастазы в висцеральные органы живут, достоверно меньше (13,9±1,1 мес.), чем пациентки с поражением костей (22,5±1,9 мес.) и мягких тканей/лимфатичеких узлов (23,0±1,9 мес.). Сочетанное поражение висцеральных органов и костной системы еще больше ухудшает прогноз в выживаемости (10,2±1,1 мес.).

При анализе влияния рецепторного статуса опухоли выявлено, что максимальное количество метастазов в висцеральные органы и мягкие ткани/лимфатические узлы отмечены в подгруппах больных, чей рецепторный статус соответствовал РЭ-РП- (47,1% и 47,8%) и РЭ-РП+ (46,4% и 43,3%).

После проведенной предоперационной терапии, особенно при химио-лучевой терапии, увеличивается на 10% количество рецепторотрицательных опухолей, особенно по РЭ. В этой подгруппе выявлен наибольший процент метастазов в висцеральные органы – 51,4%. Еще более худшие результаты получены в подгруппе, где рецепторный статус опухоли не менялся и соответствовал как до, так и после предоперационной терапии - РЭ-, здесь количество поражений висцеральных органов составило - 61,7%. В данной ситуации, напрашивается вывод, что проведение предоперационной терапии, увеличивая количество рецепторотрицательных опухолей по РЭ, в дальнейшем приводит к более агрессивному метастатическому процессу – поражению висцеральных органов.

Глава 7 Организационно-экономические аспекты организации онкологической помощи больным раком молочной железы в Белгородской области и пути ее совершенствования.

Несмотря на то, что все меры по раннему выявлению и оказанию онкологической помощи регламентированы приказом МЗ РФ№ 000 от 12.09.97. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации», существенных результатов в решении данной проблемы не получено.

В Белгородской области, при непосредственном участии администрации БООД и автора данной работы, за последнее время открыт областной маммологический центр на базе областного онкологического диспансера, создана сеть маммологических кабинетов, с соответствующими штатным расписанием и оснащением (УЗИ, рентгеновский маммограф), которая охватывает почти все районные центры области. Имеется передвижной цифровой рентгеновский маммограф, при помощи которого проводятся профилактические осмотры в отдаленных районах области и на предприятиях.

Казалось бы, предпринятые меры должны кардинально изменить существующее положение, но частота МРРМЖ уменьшилась только на 5%. В оказании специальной онкологической помощи должны быть задействованы не только врачи – онкологи, ведущие прием в регионарных поликлиниках, но врачи всех профилей.

Перечислять все возможные причины, приведшие в конечном итоге к запущенному случаю злокачественного процесса, можно достаточно долго, но основной их смысл заключается в следующем: достаточно сбоя в одном из звеньев, чтобы ломалась вся система.

Затраты на лечение онкологических заболеваний составляют около 6-7% всех денежных средств выделяемых на здравоохранение в России. В оценке затрат на лечение от момента установления диагноза до смерти больной самую существенную часть составляют затраты на стационарное лечение. Общие затраты на лечение ЗНО обычно описывают U-образной кривой с самыми высокими средними затратами в первые шесть месяцев после установления диагноза и в последние шесть месяцев перед смертью. Лечение опухоли молочной железы, обнаруженной в III стадии, обходится в десятки и даже сотни тысяч рублей, без особой надежды на успех. В таблице 2 представлены стоимость среднего пребывания больных в различных подразделениях БООД.

Таблица 2.

Стоимость пребывания больной раком молочной железы в БООД,

из расчета на январь 2008 года

Подразделение	Стоимость койко/дня в рублях
Химиотерапевтическое отделение	2174
Рентгенорадиологическое отделение	828
Хирургическое отделение	799

На примере наиболее часто встречающихся клинических случаев мы хотим показать возможные схемы проводимого лечения, их временные и материальные затраты необходимые для завершения всего цикла лечебных мероприятий (по существующим расценкам на январь 2008 года, таблица 3).

В Белгородском областном онкологическом диспансере ежегодно берется на учет около 600 женщин больных раком молочной железы, и примерно из них - с местно-распространенными формами болезни, только для адекватного лечения данной категории больных необходимо от 52,5 до 63 миллионов рублей. Лечение данной категории больных обходится государству, как минимум в 5 раз дороже, чем при начальных стадиях заболевания. Из этого следует, что сокращение доли местно-распространенного рака молочной железы приведет: во-первых - к улучшению продолжительности и качества жизни самих пациенток и, во-вторых - даст достаточно весомый финансово-экономический эффект. Даже уменьшение количества больных МРРМЖ на 4-5% в год, при соответствующей организации маммологической службы, позволит экономить, либо перенаправить денежный поток на сумму от 4 до 5 миллионов рублей на другие нужды медицинского учреждения.

Таблица 3.

Стоимость лечения больных местно-распространенным раком молочной железы в зависимости от вариантов комплексного лечения.

Диагноз	Схема лечения	Стоимость проведенного лечения
Рак молочной железы T4N0M0, РЭ+РП+, Her2/neo - . Возраст старше 70 лет	Радикальная мастэктомия, лучевая терапия, гормонотерапия – тамоксифен ( 3 – 5 лет)	От 39380 до 41180 рублей.
Рак молочной железы T4N1M0, РЭ+РП+, Her2/neo -. Возраст 45 – 60 лет	2 – 3 курса ПХТ по модифицированной схеме Купера, лучевая терапия, радикальная мастэктомия, хирургическая кастрация, 6 курсов адъювантной ПХТ по схеме CMF и гормонотерапией в течении 3-х лет тамоксифен 20 мг/день, с дальнейшей заменой на ингибиторы ароматазы.	От 417676 до 75 рублей
Рак молочной железы T4N1M0, РЭ+РП+, Her2/neo – (отрицательно) Возраст 45 – 60 лет	2 – 3 курса ПХТ по модифицированной схеме Купера, лучевая терапия, радикальная мастэктомия, хирургическая кастрация, 6 курсов адъювантной ПХТ по схеме AC, FAC и гормонотерапией в течении 3-х лет тамоксифен 20 мг/день, с дальнейшей заменой на ингибиторы ароматазы.	От 312324 до 75 рублей
Рак молочной железы T4N2M0, РЭ+РП+, Her2/neo – (отрицательно). Возраст от 40 до 50 лет	2 курса ПХТ по схеме CМFAV или САF, курс лучевой терапии, радикальная мастэктомия, хирургическая кастрация, ПХТ в адъювант-ном режиме 4 – 6 курсов ПХТ по схемам АС или FAC, с последующей гормоно-терапией тамоксифеном и ингибиторами ароматазы.	От 260148 до 75 рублей.
Рак молочной железы T4N2M0, РЭ – РП - , Her2/neo + + + +. Возраст до 35 лет	от 3 до 6 курсов ПХТ по схеме АТ, радикальная операция, с последующей лучевой тера-пией и адъювантной химио-терапией в том же режиме (АТ) на фоне введения Герцептина в течении 11 месяцев.	От 999536 до 1068488 Рублей