Коллапсотерапевтические методы в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя (стр. 2 )

Обратный эндобронхиальный клапан сделан из резиновой смеси медицинского назначения 52-336/4, индифферентной для организма человека (регистрационное удостоверение № ФС /5025-06 от 01.01.2001 г.) [, и соавт., 2003]. Установка клапана производилась во время бронхоскопии под наркозом через канал ригидного бронхоскопа, либо под местной анестезией. Размеры клапана зависели от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливался (долевой, сегментарный, субсегментарный) и превышали диаметр просвета бронха в 1,2 - 1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле.

У,2%) больных основной группы эндобронхиальные клапаны установлены под местной анестезией, у 3 (4,8%) пациентов - под наркозом. После осмотра устья бронха, дренирующего полость распада, бронхофиброскоп извлекали и на его дистальный конец нанизывали клапан нужного диаметра. Клапан, фиксированный биопсийными щипцами (проведенными через рабочий канал бронхоскопа) за перемычку, устанавливали в просвет блокируемого бронха до упора. Затем, удерживая клапан в бронхе, эндоскопист выводил фиброскоп из клапана. Щипцы открывали и выводили из клапана под контролем зрения. Убедившись в адекватном положении и функции клапана, фиброскоп удаляли.

Длительность окклюзии эндобронхиальным клапаном у пациентов основной группы в среднем составила 275,8±14,3 суток. Критериями для удаления эндобронхиального клапана были закрытие или уменьшение полости распада в легочной ткани, прекращение бактериовыделения и развитие локальных осложнений клапанной бронхоблокации.

Для наложения искусственного пневмоторакса (ИПТ) больного укладывали на здоровый бок, под голову больного клалась плоская подушка, под бок валик; рука с больной стороны укладывалась на голову, что вместе с валиком обеспечивала максимальное расширение межреберных промежутков. Иглой делали прокол грудной стенки обычно в IV – VI межреберье в подмышечной области. Иглу вводили по верхнему краю нижележащего ребра, что исключало повреждение межрёберных сосудов. Для наложения ИПТ использовался специальный аппарат, в котором использован принцип сообщающихся сосудов, соединённых водным манометром. При первичном наложении ИПТ вводили не более см3 газа. Эффект первичного наложения контролировали рентгенологически. Основная часть курса обычно проводилась стационарно, затем амбулаторно при частоте поддержания ИПТ 1 раз в дней, объём вводимого воздуха обычно составлял мл.

При невозможности создания эффективного пневмоторакса из-за спаечного процесса в плевральной полости, выполнялись торакоскопии с торакокаустикой. Торакоскопию проводили ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30° под общей анестезией. Последовательно осматривали лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Торакокаустика производилась через торакопорт после торакоскопии, при которой определяли место введения инструмента, затем вводили в плевральную полость троакар, через канюлю троакара вводили термокаутер. Пережигание спаек производилось петлей при слабо-красном накале.

Длительность поддержания искусственного пневмоторакса в среднем составляла 193,0±10,4 дня.

Результаты комплексного лечения больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя

Эффективность применения клапанной бронхоблокации и искусственного лечебного пневмоторакса оценивали по нормализации клинических и лабораторных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса, срокам прекращения бактериовыделения и основным критериям рентгенологической динамики специфических изменений в легких - темпам закрытия полостей распада, рассасывания инфильтративного компонента, рассасывания и уплотнение очагов диссеминации.

У больных в основной группе после начала лечения улучшалось самочувствие и общее состояние, ликвидировалась гиподинамия, слабость, недомогание в среднем на 9,4±0,3 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 8,4 дней (в группе сравнения на 17,8±0,6 день) (Р<0,001).

Нормализация температуры тела в основной группе происходила в среднем на 8,2±2,2 сутки, что было на 6,6 суток раньше, чем в группе сравнения (в группе сравнения на 14,8±2,3) (Р<0,05).

У больных в основной группе купировалась тахикардия в среднем на 10,8±2,2 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 7,9 дней (в группе сравнения на 18,7±2,5 дней) (Р<0,02).

Нормализация уровня СОЭ у больных основной группы произошла в среднем на 21,6±1,4 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 10,9 дня (в группе сравнения на 32,5±1,6 день ) (Р<0,001).

Нормализация лейкоцитов периферической крови у больных основной группы произошла в среднем на 8,2±0,3 день, что раньше, чем в группе сравнения, на 5,9 дня (в группе сравнения на 14,1±0,6 день) (Р<0,001).

Надень после комплексного лечения уровень гемоглобина у больных в основной группе составил 120,3±7,8 г/л, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 15,1 г/л (в группе сравнения - 105,2±6,2 г/л) (Р<0,05).

Количество эритроцитов периферической крови надень после комплексного лечения с применением клапанной бронхоблокации у больных в основной группе составило в среднем 3,8±0,1х1012/л, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 0,8х1012 /на литр (в группе сравнения - 3,0±0,1х1012 /на литр) (Р<0,001).

Динамику бактериовыделения оценивали через 3, 6 и 10 месяцев от начала комплексного лечения.

Через 3 месяца в основной группе прекращение бактериовыделения достигнуто у,1%) больного, что в 4,3 раза больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у 9 (15,5%) больных) (Р<0,001).

Через 6 месяцев от начала лечения в основной группе прекращение бактериовыделения достигнуто у,5%) пациентов, что в 2,6 раза больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у,0%) больных) (Р<0,001).

Через 10 месяцев от начала комплексного лечения бактериовыделение в группе сравнения продолжалось у,2%) больных, что больше, чем в основной группе в 5,7 раза (в основной группе у 6 (9,7%) пациентов) (Р<0,001) (таблица 2).

Таблица 2

Динамика бактериовыделения у анализируемых больных через 10 месяцев

	Группы больных	Р	Обе группы (n=120)
I	II
абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Прекращение бактериовыделения	56	90,3	26	44,8	<0,001	82	68,3
Сохранение бактериовыделения	6	9,7	32	55,2	<0,001	38	31,7
Всего:	62	100	58	100		120	100

В процессе комплексного лечения через 10 месяцев от начала лечения у,3%) пациентов основной группы удалось достичь прекращение бактериовыделения. В группе сравнения бактериовыделение прекратили,8%) пациента, что в 2,0 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001) (таблица 2).

Рентгенологическую динамику у наших пациентов оценивали через 3, 6 и 10 месяцев от начала лечения.

При анализе рентгенологической картины через 3 месяца после начала лечения установлено, что положительная динамика наблюдалась у,2%) пациентов: у 60(96,8%) пациентов основной группы и у,3%) группы сравнения, что в 1,6 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001). У 4 (6,4%) пациентов основной группы отмечено закрытие полости деструкции, а в группе сравнения таких пациентов не было.

Через 6 месяцев от начала лечения положительная рентгенологическая динамика наблюдалась у ,5%) больных: у%) пациентов основной группы и у,1%) группы сравнения, что в 1,3 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001). Закрытие полости распада отмечено у,2%) больных основной группы, в группе сравнения таких пациентов было 5 (8,6%), что меньше, чем в основной группе в 2,3 раза (Р<0,02).

Через 10 месяцев от начала лечения положительная рентгенологическая динамика отмечена у 62(100%) пациентов основной группы и у 42(72,4%) группы сравнения, что в 1,4 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001). Закрытие полости деструкции отмечено у,7%) пациентов основной группы и у 7 (12,1%) пациентов группы сравнения, что меньше, чем в основной группе в 5,6 раза (Р<0,001) (таблица 3).

Отсутствие положительной динамики на протяжении 10 месяцев лечения отмечено у,2%) пациентов группы сравнения, в основной группе таких больных не было (Р<0,01).

Отрицательная рентгенологическая динамика через 3 месяца от начала лечения после применения в комплексном лечении эндобронхиального обратного клапана в основной группе и искусственного пневмоторакса в группе сравнения наблюдалась у 14(11,6%) пациентов. В основной группе отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у 2 (3,2%) пациентов, а в группе сравнения у,6%) больных, что в 6,4 раз больше, чем в основной группе (Р<0,01) (таблица 4).

Таблица 3

Положительная рентгенологическая динамика через 10 месяцев

после начала лечения у анализируемых больных

Рентгенологические изменения	Группы больных	Р	Обе группы (n=120)
I (n=62)	II (n=58)
абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Рассасывание, уплотнение очагов и уменьшение инфильтрации	4	6,5	14	24,1	<0,01	18	15,0
Рассасывание, уплотнение очагов, уменьшение инфильтрации и размеров полости деструкции	11	17,7	10	17,2	>0,5	21	17,5
Уменьшение размеров полости деструкции	5	8,1	11	19,0	>0,05	16	13,3
Рассасывание, уплотнение очагов, уменьшение инфильтрации и закрытие полости деструкции	13	20,9	4	6,9	<0,05	17	14,2
Закрытие полости деструкции	29	46,8	3	5,2	<0,001	32	26,6
Всего	62	100	42	72,4	<0,001	104	86,6

Таблица 4

Отрицательная рентгенологическая динамика

через 3 месяца от начала лечения у анализируемых больных

Рентгенологические изменения	Группы больных	Р	Обе группы (n=120)
I (n=62)	II (n=58)
абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Появление свежих очагов в легких	1	1,6	5	8,6	>0,2	6	5,0
Появление свежей инфильтрации в легких	1	1,6	5	8,6	>0,2	6	5,0
Появление новых полостей распада в легких	0	0	1	1,7	>0,5	1	0,8
Появление уровня жидкости в полости деструкции	0	0	1	1,7	>0,5	1	0,8
Всего:	2	3,2	12	20,6	<0,01	14	11,6

Появление новых полостей деструкции в лёгких наблюдалось у 1(1,7%) пациента группы сравнения. В основной группе появление свежих полостей деструкций не было.