На правах рукописи
Коллапсотерапевтические методы в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
14.01.25 - пульмонология
14.01.16 - фтизиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Барнаул - 2012 г.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
, доктор медицинских наук, ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий туберкулезным легочно-хирургическим отделением.
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск).
Защита диссертации состоится « » 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ( г. Барна).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Автореферат разослан « » 2012 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета Цеймах Евгений Александрович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Самым тяжелым и распространенным инфекционным заболеванием в мире является туберкулез. Статистические показатели заболеваемости и смертности в результате распространения этой инфекции неуклонно растут. По прогнозу ВОЗ, в период с 2000 по 2020 годы около 1 млрд. людей в мире будет инфицировано МБТ, 200 млн. заболеют и 35 млн. умрут от туберкулеза, в основном по причине отсутствия действенной помощи [C. Dye, 2000; O. Murray, 1998; M. Rattan, 1998; M, Raviglione, 2001; WHO report 2001; Geneva, Switzerland: WHO, 2011; и соавт., 2011]. Показатель заболеваемости туберкулезом в 2010 г. составил 76,47 на 100 тыс. населения (в 2009 г. - 82,29) и в 2,3 раза превысил уровень заболеваемости населения туберкулезом до начала ее роста в 1989 г. (33,0 на 100 тыс. населения) (Государственный доклад. Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011). Среди больных туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением в России, 68,4% ежегодно остаются клинически не излеченными [, 2008]. У впервые выявленных больных прекращение бактериовыделения по методу бактериоскопии после 4 месяцев лечения в 2007 году достигнуто в 76,4% случаев, а в 2010 году этот показатель составил лишь 47,3%. Закрытие полостей деструкции у данной категории пациентов достигнуто только в 52,1% случаев [, 2008; ВОЗ, 2010; Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, 2010].
Современный деструктивный туберкулёз в% случаев вызывается лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ и у% больных имеет остропрогрессирующее течение [, 2002; и соавт., 2003; , , 2005; и соавт., 2005; E. D. Chan, 2002; L. P. Ormerod, 2005; WHO/IUATLD, 2006; , , 2008].
По оценкам отечественных и зарубежных авторов отмечается глобализация проблемы лекарственной устойчивости: неуклонно увеличивается число случаев туберкулеза с первичной МЛУ МБТ во всех странах мира [, 2002; , , 2005; , 2006; , 2007; K. W. Todrys et all, 2011; WHO/IUATLD, 2008; Velayati A. A. et al., 2009].
Показатель клинического излечения больных с МЛУ МБТ в три раза ниже, чем больных без лекарственной устойчивости, а летальность впервые выявленных больных туберкулезом с МЛУ в 2,5 раза выше, чем с чувствительными штаммами МБТ [, 2008].
Одной из современных особенностей туберкулеза легких в нашей стране является увеличение удельного веса инфильтративной формы заболевания [, 2007; , 1999; и соавт., 2010]. Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких удельный вес пациентов с инфильтративной формой заболевания составляет от 54 до 75% [, 2007; , 2006].
Ограничение проведения адекватной химиотерапии инфильтративного деструктивного туберкулёза лёгких связано с развитием побочных действий АБП [ и соавт., 2003; , 2007; и соавт., 2004; и соавт., 2010]. При использовании резервных препаратов у больных с лекарственной устойчивостью увеличивается как частота, так и тяжесть побочных реакций [, 2007; и соавт., 2010].
Для преодоления порога лекарственной устойчивости МБТ разработаны методики с применением максимально переносимых доз изониазида, методика экспрессного внутривенного введения противотуберкулезных химиопрепаратов и внутривенная гормонохимиотерапия [, , 2008; Geneva, Switzerland: WHO, 2011]. Однако, более чем у каждого третьего пациента (33,6%) при использовании этих методик были выявлены тяжелые побочные реакции [, , 2008].
Для создания высокой концентрации изониазида в легочной ткани разработан инвазивный метод введения противотуберкулезных препаратов с помощью игольно-струйного инъектора ИСИ-1. Однако недостатками данного метода являются развитие осложнений в 4% случаев в виде ятрогенного закрытого пневмоторакса, а также необходимость в наличии специального оборудования [, 2007].
Инфильтративные изменения в легких при использовании непрямого лимфотропного метода введения рассасываются в 2 раза быстрее, в сравнении со стандартными методами терапии, а побочные реакции наблюдаются в 2 раза реже [, 1996]. Однако авторы отмечают осложнения непрямого лимфотропного метода введения противотуберкулезных препаратов, такие как формирование гематом в местах инъекций, болезненные ощущения в зоне прокола, ощущение онемения, связанное с распространением анестезирующего раствора по клетчаточным пространствам шеи.
Коллапсотерапевтические методы, такие как искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум позволяют улучшить показатели эффективности лечения современного инфильтративного деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких [ и соавт., 2009]. Однако возможность применения искусственного пневмоторакса ограничена в связи с имеющимися противопоказаниями [, 2001; , 1999]. Неэффективный искусственный лечебный пневмоторакс у больных туберкулезом легких нередко осложняется экссудативным плевритом, эмпиемой плевры, развитием ригидного пневмоторакса, а также ятрогенным гематораксом у 6% больных [С. Н Скорняков, , И. Я Мотус, , 2008].
Искусственный пневмоперитонеум технически прост при его наложении, однако применение его ограничено при заболеваниях брюшной полости, амилоидозе внутренних органов и заболеваниях сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации [Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2003].
Таким образом, приведенные данные говорят о том, что повышение эффективности лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя является чрезвычайно актуальной и до настоящего времени не решенной проблемой.
Цель работы
Целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя путём создания локального искусственного коллапса легкого с использованием обратного эндобронхиального клапана.
Задачи исследования
1. Клинически апробировать методику клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
2. Провести сравнительный анализ динамики клинических, лабораторных, рентгенологических показателей и бактериовыделения у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя в комплексном лечении с применением различных коллапсотерапевтических методов лечения - клапанной бронхоблокации и искусственного пневмоторакса.
3. Провести сравнительный анализ результатов лечения, частоты и характера осложнений у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя с применением различных коллапсотерапевтических методов лечения - клапанной бронхоблокации и искусственного пневмоторакса.
Научная новизна
Впервые показано, что применение локального искусственного коллапса легкого с использованием обратного эндобронхиального клапана позволяет ускорить нормализацию клинических и лабораторных показателей, улучшает рентгенологическую картину, снижает частоту осложнений при проведении коллапсотерапии, а также улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
Практическая значимость работы
Применение клапанной бронхоблокации способствует созданию локального коллапса и ателектаза легочной ткани, приводит к регрессу воспалительного процесса, уменьшению в объеме, а в ряде случаев и закрытию, полости деструкции и прекращение бактериовыделения у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя. Длительное нахождение клапана в бронхе не сопровождается развитием осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клапанная бронхоблокация является методом выбора при лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
2. Клапанная бронхоблокация - эффективный способ лечения инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя, способствующий созданию локального коллапса и ателектаза легочной ткани, приводящий к регрессу воспалительного процесса в лёгочной ткани, уменьшению в объеме, а в ряде случаев и закрытию, полости деструкции.
3. Отсутствие осложнений даже при длительном нахождении клапана в бронхиальном дереве.
4. Использование клапанной бронхоблокации при бронхоскопии в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя приводит к улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения, уменьшает частоту хронизации воспалительного процесса и предупреждает применение хирургических вмешательств у этого контингента пациентов.
Внедрение в практику
Разработанный метод лечения инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя внедрён практику в ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза», г. Новосибирск, КГКУЗ «Алтайский противотуберкулёзный диспансер», г. Барнаул, ФК ЛПУ «Краевая туберкулезная больница №12» Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Алтайскому краю, г. Барнаул, в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета.
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета и в туберкулезном лёгочно-хирургическом отделении Краевого государственного казенного учреждения здравоохранения “Алтайский противотуберкулёзный диспансер”.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на заседаниях XVIII, XIX, XX Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Екатеринбург, 2008; Москва, 2009, 2010;), XIII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2009); на пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» научного совета хирургии РАМН (Ярославль, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008); на итоговой научно-практической конференции по пульмонологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2012); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии с секционным курсом, лучевой диагностики, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии, врачей туберкулезного легочно-хирургического отделения КГКУЗ «Алтайский противотуберкулезный диспансер» (Барнаул, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, включающих обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, методики клапанной бронхоблокации и наложения искусственного лечебного пневмоторакса, результаты комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 194 источника (108 отечественных и 86 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 34 рисунками и 28 таблицами.
Содержание работы
Дизайн исследования
Тип исследования: открытое, проспективное, интервенционное рандомизированное исследование, в котором методом рандомизации было выделено две схожих по своим клинико-лабораторным данным, по характеру течения заболевания группы, находившихся на лечении в условиях стационара КГКУЗ «Алтайский противотуберкулезный диспансер». Дата начала исследования – январь 2008 г., дата окончания исследования – декабрь 2010 г.
Критерии включения:
1. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада;
2. Лекарственная устойчивость возбудителя;
3. Длительно не закрывающиеся полости распада до 1 года на фоне консервативной терапии;
4. Информируемость пациента (пациент прочитал, понял и подписал форму информируемого согласия).
Критерии исключения:
1. Низкие показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 < 20%);
2. Наличие коллапсохирургического лечения в анамнезе;
3. Анатомические особенности бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению установки клапана;
4. Гипоплазия бронхиального дерева;
5. Туберкулез бронхов, инфильтративная и язвенно-некротическая формы;
6. Эмпиема плевры на стороне поражения;
7. Бронхоплевральные свищи;
8. Нарушения дренажной функции бронхов, наличие уровня жидкости в полости деструкции;
9. Спаечный процесс в брюшной полости;
10. Выраженный спаечный процесс в плевральной полости;
11. Беременность и лактация;
12. Бронхоэктатическая болезнь;
13. Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление более 200 мм. рт. ст. или диастолическое более 100 мм. рт. ст.);
14. Рецидив туберкулеза органов дыхания;
15. Амилоидоз внутренних органов;
16. Острая сердечная недостаточность.
В работе анализируются данные о 120 больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя, находившихся на лечении в туберкулезном легочно-хирургическом и терапевтических отделениях КГКУЗ «Алтайского противотуберкулёзного диспансера». Из них,6%) пациента составили первую (основную) группу. У них в комплексном лечении инфильтративного туберкулёза лёгких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя применялась клапанная бронхоблокация. У остальных,3%) больных, вошедших во II группу (сравнения), использовались традиционные методы лечения с применением лечебного искусственного пневмоторакса. Между пациентами обеих групп статистически значимых различий по полу, возрасту, локализации процесса, давности заболевания и характеру осложнений не было. Группы исследуемых больных были сопоставимы между собой.
У 69 (57,5%) больных туберкулезный процесс был односторонний и локализовался в правом лёгком у 38 (31,7%), а у,8 %) - в левом. У 51 (42,5%) пациента процесс был двухсторонним.
Бронхогенная диссеминация отмечалась у%) больных: у,7%) в основной группе и у,9%) в группе сравнения. Локализация очагов только в пораженном лёгком была у,8%) пациента, в противоположном основному патологическому процессу лёгком - у 11 (9,2%), в обоих лёгких - у,0%) пациентов. Отсутствие очагов обсеменения было у,0%) больных. По этому признаку существенных различий в обеих группах не было.
Все обследованные больные были бактериовыделителями с лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ.
Частота выделения полирезистентных микобактерий туберкулеза (к двум и более препаратам) в основной группе была у,3%) пациента, что в 1,8 раз больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у,5%) больных) (Р<0,001) (таблица 1).
Таблица 1
Типы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза
у анализируемых больных
Лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулёзным препаратам | Группы больных | Р | Обе группы | ||||
I | II | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||
Множественная лекарственная устойчивость | 29 | 46,8 | 13 | 22,4 | <0,01 | 42 | 35,0 |
Полирезистентность | 22 | 35,5 | 14 | 24,1 | >0,1 | 36 | 30,0 |
Монорезистентность | 11 | 17,7 | 31 | 53,5 | <0,001 | 42 | 35,0 |
Всего | 62 | 100 | 58 | 100 | 120 | 100 |
Анализ и оценка достоверности результатов исследований проведен методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента [С. Гланц, 1998], коэффициентной таблицы и ЭВМ [ и соавт., 1998].
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
