Администртивный регламент предоставления государственной услуги в виде государственной социальной помощи в форме региональной социальной доплаты к пенсии (стр. 4 )

к административному регламенту

предоставления государственной услуги в виде государственной социальной помощи

в форме региональной социальной доплаты к пенсии

__________________________________________ _______________________________

( наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении региональной социальной доплаты к пенсии

От ___________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность:

	Серия		Номер
Дата выдачи		Кем выдан

Страховое свидетельством обязательного пенсионного страхования

(указать номер )

Адрес места проживания (пребывания): _______________________________________________________________________

____________________________________________________________тел.___________ (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Прошу назначить мне региональную социальную доплат у пенсии.

О себе сообщаю следующие сведения:

Я не осуществляю трудовую деятельность и (или) иную деятельность, в период которой гражданин подлежит обязательному социальную страхованию в соответствии и с действующим законодательством.

	Полученные доходы	Месяц получения дохода	Размер (руб)
1	Пенсия (пенсии)
3	Ежемесячная денежная выплата
3	Дополнительное материальное (социальное) обеспечение

_____________________________________________________________________________________

( линия отреза)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Письменное уведомление о назначении региональной социальной доплаты прошу:

Направлять

Не направлять

В случае поступления на работу,  увеличения размера получаемой пенсии, перемены места

жительства пенсии обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 14-ти дней.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения ежемесячной денежной

компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а также для предоставления

мер социальной поддержки в соответствии с федеральным и областным законодательством.

Прошу перечислить региональную социальную доплату к пенсии_____________________

______________________________________________________________________________

(номер счета и отделения сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

«___»_____________________200 года ________________________

(подпись)

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия____________________ Имя____________Отчество________________дата рождения

Адрес места жительства_______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

	Серия		Номер
Дата выдачи		Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

	Серия		Номер
Дата выдачи		Кем выдан		Срок действия

Подпись доверенного лица ___________________ Дата "____"_____ 201__ г

Заявление на оказание государственной социальной помощи с приложением документов (гражданина) _______________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Приняты «___»__________20____года и зарегистрировано в Журнале регистрации за № ______________________________

_____________________________________ ____________________

( подпись специалиста) (расшифровка подписи)

( линия отреза)

Расписка – уведомление

о приеме заявления и документов на предоставление региональной социальной доплаты к пенсии __________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя )

Адрес ___________________________________________________________________________________________________________

Представлены следующие документы:

№п/п	Наименование документа	(подлинник, копия)	Кол-во экземпляров

и зарегистрированы_____________ под №___________ специалист______________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение

к административному регламенту

предоставления государственной услуги в виде государственной социальной помощи

в форме региональной социальной доплаты к пенсии

ЖУРНАЛ

регистрации заявлений и решений о назначении (отказе в назначении) региональной социальной доплаты к пенсии

№ п/п	Дата обращения	Ф. И.О.	Адрес места жительства	Размер выплаты	Дата вынесения решения о назначении (об отказе в назначении) региональной социальной доплаты к пенсии
1	2	3	4	5	6.

Приложение

к административному регламенту

предоставления государственной услуги в виде государственной социальной помощи

в форме региональной социальной доплаты к пенсии

___________________________________

(орган социальной защиты населения)

Р Е Ш Е Н И Е  №   от____

О назначении региональной социальной доплаты к пенсии

Номер дела _________

Гр. ___________________________________________

Соцкатегория:  ____________________________________

Проживающему (ей) по адресу:_____________________________________________

________________________________________________________________________

Общая сумма материального обеспечения за_________201_ год _______руб.__ коп.

(месяц)

Величина прожиточного минимума пенсионера на 201___год __________руб.

В  соответствии со статьей 5 областного закона Ленинградской области от 1 декабря 2004 года «О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам в Ленинградской области» и постановлением Правительства Ленинградской области от 01.01.2001 г. № 65 «Об утверждении Положения о порядке, условиях назначения и выплаты государственной социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам в форме единовременной денежной выплаты и правилах обращения за ней и Положения о порядке, условиях назначения, пересмотра размеров государственной социальной помощи в форме региональной социальной доплаты к пенсии и правилах обращения за ней»

Назначить с____201 _г. региональную социальную доплату к пенсии в размере ________руб.

Способ выплаты: ________________

 Руководитель ОСЗН_____________________ / /

 М. П.  

подготовил
	(подпись)		(расшифровка подписи)
проверил
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Приложение

к административному регламенту

предоставления государственной услуги в виде государственной социальной помощи

в форме региональной социальной доплаты к пенсии

___________________________________

(орган социальной защиты населения)

Р Е Ш Е Н И Е  №   от __________ 

Об отказе в назначении региональной социальной доплаты к пенсии

Гр. ___________________________________________

Соцкатегория:  ____________________________________

В  соответствии со статьей 5 областного закона Ленинградской области от 1 декабря 2004 года «О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам в Ленинградской области» и постановлением Правительства Ленинградской области от 01.01.2001 г. № 65 «Об утверждении Положения о порядке, условиях назначения и выплаты государственной социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам в форме единовременной денежной выплаты и правилах обращения за ней и Положения о порядке, условиях назначения, пересмотра размеров государственной социальной помощи в форме региональной социальной доплаты к пенсии и правилах обращения за ней»

Отказать в назначении региональной социальной доплаты к пенсии

Причина отказа:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Решение об отказе может быть обжаловано в комитет по социальной защите населения Ленинградской области, а также в порядке, установленном законодательством.

Способ выплаты: ________________

 Председатель комиссии_____________________ / /

(подпись) расшифровка подписи

Члены комиссии

	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

 М. П.