Разработка патогенетически обоснованной комплексной терапии абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области (стр. 3 )

На основании учёта этих признаков и общедоступных лабораторных данных с формулой определения тяжести течения, у 66 больных состояние оценивалось как удовлетворительное – 1 балл, у 69 – средней тяжести – 2 балла, у 61 больного – тяжёлое течение – 3 балла. После экспресс-прогнозирования тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области с целью планирования целенаправленной многокомпонентной терапии мы использовали следующие формулы.

1. Комплексная терапия:

Т1 = - 61,343 + 1,104 . Х1 + 1,504 . Х5

при Т1 < 0,47 - течение болезни неосложненное, при Т1 > 0,71 – осложненное, в остальных случаях – спорная зона

2. Комплексная терапия + гипохлорит натрия:

Т2 = - 226,044 . Х1 + 10,174 . Х3 + 23,224 . Х5 + 4,915 . Х1 ·Х1 + 1,107 . Х1 . Х2+ 4,486 . Х1 . Х5 -0,333 . Х2 . Х4 -2,115 . Х3 . Х6 0,117 . Х4 . Х5 - 0,565 . Х5 . Х5 + 0,095 . Х5 . Х6

при Т2 < 0,44 - течение болезни неосложненное, при Т1 > 0,47 – осложненное, в остальных случаях – спорная зона.

3. Комплексная терапия + УФОК:

Т3 = 12,721 + 0,858 . Х2 + 0,59 . Х3 + -0,138 . Х6

при Т3 ≥ 0,24 – течение болезни неосложненное, при Т3 ≤ 0,41 – осложненное, в остальных случаях – спорная зона.

4. Комплексная терапия + УФОК + NaCIO3:

Т4 = 128,749 . Х1 - 36,48 . Х2 - 3,227 . Х1 . Х5 + 0,92 . Х2 . Х5 - 0,29 . Х3 . Х3 + 0,203 . Х3 . Х6 - 0,016 . Х5 . Х6

при Т4 < 0,46 – течение болезни неосложненное, при Т4 > 0,57 – осложненное, в остальных случаях – спорная зона.

5. Комплексная терапия + ВЛОК

Т5 = -24,,891 . Х1 + 0,725 . Х5

при Т5 < 0,29 – течение болезни не осложненное, при Т5 > 0,53 – осложненное, в остальных случаях – промежуточная зона.

6. Комплексная терапия + ВЛОК + NaCIO3:

Т6 = 1468,3,66.Х1 - 78,615.Х2 - 12,913.Х4 8,825.Х1.Х2-4,831.Х1.Х3 + 6,948.Х1.Х5 + 0,6.Х1.Х6 + 2,188.Х2.Х2 + 2,141.Х2.Х3 - 0,599.Х2.Х5 - 0,2.Х2.Х6-1,302.Х3.Х6 - 0,062.Х4.Х4 + 0,369.Х4.Х5 + 0,132.Х4.Х6 - 0,339.Х5.Х5 + 0,07.Х5.Х6

при Т6 < 0,5 – течение болезни неосложненное, при Т6 > 0,5 – осложненное.

При удовлетворительном состоянии в комплексную терапию включали раствор гипохлорита натрия; средней тяжести и тяжёлом течении при включении в многокомпонентную терапию УФОК или ВЛОК с местным орошением раны с раствором гипохлорита натрия можно рассчитывать на выздоровление. Экспресс-прогнозирование до 95% точности позволяет определить состояние больных и планировать целенаправленную терапию.

Для повышения точности тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области первоначально были отобраны 34 клинико-лабораторных показателей. После анализа диагностической значимости клинических, иммунологических и биохимических признаков менее эффективные были исключены, и осталось 8 признаков: 6 общеклинических и 2 иммунологических, которые вошли в разработанную формулу. Данная формула апробирована на 196 больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Прогнозирование тяжести течения на основании анализа клинико-иммунологических данных до 100% случаев позволяет определить тяжесть течения флегмон челюстно-лицевой области.

Для сравнения эффективности проводимого лечения формировалась контрольная группа больных. По этой методике построения модели функционального восстановления организма были рассчитаны параметры восстановительного процесса для больных с флегмонами челюстно-лицевой области различной степени тяжести на фоне воздействия исследуемых методов лечения. Для этого были отобраны группы больных, которым была применена различная терапия. Эффективность выбранного лечения характеризует темп функционального восстановления: чем он выше, тем быстрее идёт восстановительный процесс.

Как показали результаты исследования, при абсцессах челюстно-лицевой области у 95,2% больных из гноя были выделены микроорганизмы, в 95% представлены одним видом возбудителя. Анализ их видового состава показал, что в основной группе содержались аэробы – 81, 3% и облигатные анаэробы – 18,7%. После вскрытия гнойных очагов и комплексной терапии, на 5-6 сутки отмечалось полное очищение раны от гнойно-некротических масс.

При исследовании показателей иммунитета в день поступления, концентрация ЦИК и иммуноглобулина М незначительно превышала контрольные значения. Содержание IgA и IgG статистически достоверно было снижено относительно здоровых лиц. После проведения комплексных лечебных мероприятий концентрация ЦИК снизилась до показателей контроля. Уровень IgA и IgG статистически не отличался от показателей здоровых лиц, а концентрация IgМ статистически достоверно (Р<0,05) превышала контрольный показатель.

Несколько иная картина наблюдалась при исследовании 33 больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Как показали результаты бактериологического исследования, микробный рост был отмечен у,9%) , отсутствие – у 3 (9,1%) пациентов. У 69,7% больных выявлена микрофлора в ассоциации, причём облигативные анаэробы встречались у 19 больных из,3%). После проведения комплексных лечебных мероприятий, на 3-4 сутки отмечено снижение количества положительных посевов до 42,4%. Перед выпиской из стационара рост микрофлоры в ране не был обнаружен.

Проведённые иммунологические исследования в день поступления показали повышение уровня IgМ на 87,8%. Содержание IgA и G было достоверно снижено. После проведения комплексной медикаментозной терапии с орошением раны раствором фурациллина, наряду с улучшением общих и местных признаков воспалительного процесса, было отмечено заметное снижение уровня ЦИК, но они в 1,5 раза превышали контрольные значения (р<0,05). Концентрация IgA и G незначительно повысилась, по сравнению с исходными показателями. Перед выпиской из стационара, на фоне положительной динамики клинических признаков процесса было отмечено дальнейшее снижение содержания ЦИК. Однако они все же превышали контрольные показатели. Уровень IgМ и G повысился, по сравнению с данными предыдущего срока исследования. На данном этапе исследования особого внимания заслуживает динамика концентрации IgG, которая превышала контрольные значения.

С целью повышения эффективности лечения флегмон челюстно-лицевой области 33 больным в комплексе лечебных мероприятий включали местное орошение раны раствором гипохлорита натрия.

Как показали результаты бактериологического исследования, у,4%) больного выделена микрофлора и только у 2 (6,1%) отмечено отсутствие её роста. После проведения комплексных лечебных мероприятий, на 4-5 сутки рана очищалась от гнойных масс, отмечалась положительная динамика со стороны общих и местных признаков воспалительного процесса.

При иммунологическом исследовании в день поступления отмечено превышение концентрации ЦИК на 92,4% от контрольных показателей. Содержание IgМ незначительно превышало контрольное значение. Отмечено снижение IgA, особенно G, по сравнению с показателями здоровых людей. После проведения многокомпонентной терапии, при повторном исследовании отмечено снижение концентрации ЦИК, но они всё ещё на 59,8% превышали значения контроля. Наряду с этим выявилось увеличение концентрации IgМ, А и G, по сравнению с предыдущими сроками исследования. Перед выпиской из стационара наблюдалось дальнейшее снижение уровня ЦИК. Но он всё же в 1,3 раза превышал значения здоровых людей. Положительная динамика наблюдалась со стороны IgМ. Содержание незначительно превышало контрольные показатели.

Учитывая резкое подавляющее свойство одонтогенной инфекции и её токсинов на иммунологическую реактивность организма при флегмонах челюстно-лицевой области среднетяжёлом и тяжёлом вариантах течения 33 больным следующей группы в комплексе мероприятий включили трёхразовое УФОК, проводимое через день. При бактериологическом исследовании в день поступления, из 33 больных у,9%) выделена микрофлора. В 53,3% случаях обнаружена монокультура, в 46,7% - в ассоциации. В последнем случае превалировали анаэробы 60,0%. После проведения комплексных лечебных мероприятий и нескольких сеансов УФОК отмечено заметное улучшение общего состояния больных и затухание местных признаков воспалительного процесса. Очищение раны от гнойно-некротических масс наблюдалось на 6-7-е сутки лечения.

При исследовании иммунологических показателей в день поступления, концентрация ЦИК на 107,5% и IgМ незначительно превышали значения здоровых людей. Содержание IgA и G статистически достоверно было снижено по сравнению с контрольными показателями. При повторном исследовании, на 5-6 сутки, отмечено заметное снижение уровня ЦИК, но он всё же незначительно превышал показатель контроля. Отмечалась тенденция увеличения концентрации IgМ, а уровень IgA и G достигал контрольных значений. Перед выпиской из стационара на фоне удовлетворительного состояния больных наблюдались положительные сдвиги в динамике показателей гуморального иммунитета.

С целью повышения эффективности комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области 33 больным со среднетяжёлым и тяжёлым течением в лечебные мероприятия включали УФОК три раза через день и местное орошение раны раствором гипохлорита натрия.

При бактериологическом исследовании, у 96,9% больных получен рост микроорганизмов. В 28,1% случаев они обнаружены в монокультуре, в 71,9% - в ассоциации: превалировал рост облигатных анаэробов 81,3%. Проведение интенсивных лечебных мероприятий способствовало очищению раны от гнойно-некротических масс к 4-5 суткам, выраженному улучшению общих и местных признаков воспалительного процесса.

Проведенные иммунологические исследования показали повышение концентрации ЦИК на 118,2% и IgМ, по сравнению с показателями контроля. Со стороны IgA и G отмечено достоверное их снижение по сравнению с контрольными значениями.

При проведении многокомпонентной терапии, наряду с резким улучшением общего состояния больных и местных признаков воспалительного процесса, отмечено резкое снижение концентрации ЦИК, которая лишь незначительно превышала показатели здоровых людей.

Наблюдалось повышение уровня IgМ, A и G, которые достигали значений здоровых людей. Перед выпиской из стационара концентрация ЦИК почти не отличалась от контрольных значений. Содержание IgМ, A и G превышало показатели предыдущего срока.

В последнее время для улучшения эффективности комплексной терапии придаётся значение немедикаментозным методам лечения. 33 больным VI группы в многокомпонентную терапию включали ВЛОК. Все общеклинические показатели больных не отличались от показателей предыдущей группы.

При бактериологическом исследовании получен рост микрофлоры у 95,4% больных. В 74,2% случаях она была обнаружена в ассоциациях, в которых в 86,3% случаях обнаруживались облигатные анаэробы, в 13,7% - факультативные анаэробы. После проведения традиционных лечебных мероприятий и ВЛОК на 3-4-е сутки исследования рост микробов снижался до 54,5%. Перед выпиской из стационара рана была чистой.

В день поступления содержания ЦИК (на 95,4%) и IgМ заметно превышали контрольные показатели. Наблюдалось отчетливое снижение уровня IgА и G. При повторном исследовании отмечено снижение концентрации ЦИК, но она всё же на 50,0% превышала значения контроля. Была заметной положительная динамика IgМ, A и G. Перед выпиской из стационара содержание ЦИК снизилось до 0,174±0,013 усл. Ед. Отмечено увеличение синтеза IgМ, A и G.

Проведенные бактериологические анализы из гнойной раны показали 95,4% рост микроорганизмов. После проведения интенсивного комбинированного лечения, на 4-5-е сутки рана очистилась от гнойно-некротических масс, отмечено выраженное улучшение общего состояния больных и положительная динамика местных признаков процесса. Было отмечено повышение концентрации ЦИК на 98,5% по сравнению с показателями контроля. Наблюдалось достоверное угнетение синтеза IgA и G, а уровень IgМ незначительно превышал показатели здоровых людей. Проведение интенсивной терапии приводило к улучшению общего состояния больных и иммунологических показателей. Наблюдалось снижение уровня ЦИК, но он всё же на 45,4% превышал значение контроля. Содержание IgМ, A и G увеличивалось по сравнению с предыдущим сроком исследования. Перед выпиской из стационара было отмечено дальнейшее снижение уровня ЦИК. Уровень IgA и G достигал отметки контроля. Содержание IgМ на 64,9% превышало контрольные показатели.

У 21 больного с абсцессами челюстно-лицевой области, при поступлении ССЭ на 49,7% превышали контрольные значения. Общее состояние у всех больных расценивалось как удовлетворительное. После санации гнойных очагов и назначения комплексной медикаментозной терапии общеклинические признаки заболевания быстро пошли на убыль. При повторном исследовании отмечалось выраженное снижение уровня ССЭ и МСМ, их показатели практически не отличались от здоровых лиц.

У 33 больных с флегмонами челюстно-лицевой области II группы общее состояние расценивалось как удовлетворительное. Общеклинические признаки синдрома эндогенной интоксикации были не столь выраженными. При поступлении отмечено повышение значения ССЭ и МСМ на 113, 8 и 80,5% соответственно по сравнению с показателями контроля. После вскрытия гнойных очагов, назначения традиционной терапии и орошения раны раствором фурациллина, отмечалось постепенное улучшение общего состояния больных и нивелирование клинических признаков интоксикации. При исследовании на 5-6-е сутки отмечено заметное снижение ССЭ и уменьшение содержания МСМ, но они на 59,2 и 37,8% соответственно, превышали значения контроля. Дальнейшие исследования показали, что наряду с очищением раны, рассасыванием инфильтрата, отмечено снижение показателей, характеризующих синдром эндогенной интоксикации. Перед выпиской из стационара уровень ССЭ (на 30%) и содержание МСМ значительно превышали контрольные показатели.

У 33 больных III группы общее состояние и общеклинические показатели эндотоксемии не отличались от данных II группы. При исследовании ССЭ и МСМ отмечен подъём, соответственно, на 105,8 и 83,8%, по сравнению с контролем. После эвакуации гноя, назначения комплексной медикаментозной терапии, ежедневного орошения раны раствором гипохлорита натрия состояние больных быстро пошло на поправку. Все клинические признаки эндотоксемии ликвидировались на 3-4 сутки лечения. На 5-6-е сутки уровень ССЭ и содержание МСМ заметно снизилось, но превышали на 47,7 и 38,2% соответственно показатели контроля.

У 20 из 33 больных IV группы гнойно-воспалительный процесс занимал две и более клеточные пространства. У них общеклинические признаки воспаления были более выраженными. В день поступления уровень ССЭ и содержание МСМ были повышены на 128, 4 и 94,8%, соответственно, по сравнению с контролем. После вскрытия флегмон в комплексную терапию включали УФОК.

Как показали результаты лечения, у этой группы больных отмечено заметное сглаживание клинических признаков эндогенной интоксикации. При повторном исследовании была заметна некоторая нормализация со стороны биохимических показателей, но они всё же превышали показатели контроля. В процессе комплексного лечения было отмечено очищение раны, рассасывание припухлости. Перед выпиской из стационара отмечено заметное снижение ССЭ и уменьшение концентрации МСМ, показатели которых незначительно были выше значений здоровых лиц.

Из 33 больных V группы лишь у 4 гнойно-воспалительный процесс занимал одно глубокое клеточное пространство. У остальных отмечалось распространение заболеваний на две и более области. Общее состояние у всех больных расценивалось как среднетяжёлое и тяжёлое.

Всем больным произведена санация гнойных очагов и полости рта. Учитывая тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний, в комплекс лечебных мероприятий включали УФОК и орошение раны раствором гипохлорита натрия. В день поступления отмечено увеличение ССЭ и концентрации МСМ на 133, 1 и 97,4%, соответственно. Проведённые интенсивные лечебные мероприятия приводили к быстрому улучшению общего состояния и очищению раны. На 5-6-е сутки отмечено выраженное снижение уровней ССЭ и содержания МСМ, которые незначительно превышали значения контроля. Дальнейшие наблюдения показали заметное улучшение общего и местного статуса больных, по сравнению с предыдущими группами (рис.3,4).

VI группу составили 33 больных. У всех общее состояние расценивалось как среднетяжёлое и тяжёлое. После вскрытия флегмон в комплексную терапию было включено ВЛОК. В день поступления отмечено повышение ССЭ на 115,9% и МСМ на 74,6% по сравнению с показателями контроля. У этой группы больных в процессе лечения наблюдали быстрое улучшение значения ССЭ и содержания МСМ, однако они на 35,48 и 20,5%, соответственно, превышали показатели контроля. При дальнейшем наблюдении отмечен положительный сдвиг в общем состоянии больных.

VII группу составлял 31 больной. Им в комплекс лечебных мероприятий включали ВЛОК и орошение раны раствором гипохлорита натрия. После санации инфекционных очагов в день поступления проводили определение среднего математического балла, уровня ССЭ и содержания МСМ. При этом отмечено повышение показателей эндотоксемии на 104,8 и 80,1%, соответственно, по сравнению с показателями контроля. Обследование больных показало, что клинические и лабораторные показатели быстро шли на убыль. На 5-6 сутки исследования отмечено заметное снижение ССЭ и содержание МСМ, значения которых незначительно превышали показатели здоровых людей. В дальнейшем рана покрывалась сочными грануляциями, уменьшалась в размере. Перед выпиской из стационара отмечено снижение уровня ССЭ и содержания МСМ, но они не достигали показателей контроля (рис. 3, 4).

Рис. 3. Результаты изменения сорбционной способности эритроцитов при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с включением NaClО3, УФОК, ВЛОК и их сочетаний. 1 - комплексная терапия (КТ); 2 - КТ+NaClO3; 3 - КТ+УФОК; 4 - КТ+УФОК+NaClО3; 5 - КТ+ВЛОК; 6 - КТ+ВЛОК+NaClO3

Примечание: * - статистическая достоверно по сравнению с контролем.

Рис. 4. Результаты изменений содержания молекул средней массы при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с включением NaClО3, УФОК, ВЛОК и их сочетания. 1 - комплексная терапия (КТ); 2 - КТ+NaClO3; 3 - КТ+УФОК; 4 - КТ+УФОК+NaClО3; 5 - КТ+ВЛОК; 6 - КТ+ВЛОК+NaClO3