Разработка патогенетически обоснованной комплексной терапии абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области (стр. 1 )

На правах рукописи

Каршиев Хуррам

РАЗРАБОТКА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.01.17 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии Ташкентского института усовершенствования врачей Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Махкамов Эргаш Убайдуллаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор , ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. »

доктор медицинских наук, профессор ,

Городская клиническая больница № 29 г. Москвы

доктор медицинских наук , Институт хирургии им.

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им.

Защита состоится « 30 » марта 2012 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. » Минздравсоцразвития России, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. » Минздравсоцразвития России, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65

Автореферат разослан « » января 2012 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают первое место в структуре заболеваний хирургического профиля. Согласно литературным данным, частота этой патологии имеет тенденцию к увеличению (, 1992; и соавт., 2001). При этом отмечают изменения в клинической картине, связанные с увеличением флегмон нескольких топографических областей, генерализацию инфекции.

По мнению многих авторов, высокая частота осложненного течения рассматриваемой патологии связана с изменением специфичности и вирулентности микрофлоры, возникновением полиантибиотикорезистентных штаммов микробов, в которых большая роль отводится анаэробам (, 1985; , , 1991; , 1992). Эти обстоятельства диктуют необходимость разработки эффективных методов лечения заболеваний челюстно-лицевой области с учетом патогенетических факторов (, 1989; и соавт., 1999).

В последние годы было предложено большое количество способов лечения этих патологических состояний с использованием антисептических препаратов, мазевых композиций, гипербарической оксигенации, низкочастотного ультразвука, лазерного облучения и др. ( и соавт., 1991; , 1991; , 1994; и соавт., 2000). Несмотря на достигнутые успехи всё чаще встречаются осложнения, угрожающие жизни больных: сепсис, менингит, тромбоз кавернозного синуса, медиастинит и др. ( и соавт., 1985; , , 1988; , 2001). В связи с этим, поиск новых методов и средств лечения острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области путём воздействия на различные звенья воспаления является одной из актуальных задач челюстно-лицевой хирургии.

Проблема гнойных инфекций, поражающих челюстно-лицевую область, в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Она неоднократно была предметом обсуждения на конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях и других форумах, как в нашей стране, так и за рубежом. Её разработке посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов (, , 1995; и соавт., 1997; и соавт., 1998). В связи с увеличением частоты и тяжести течения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, проблема лечения больных с этой патологией становится одной из ведущих в челюстно-лицевой хирургии (, 1991; , 1995; В., 1999; и соавт., 2001; и соавт., 2002; и соавт., 2005; , , 2006; , 2006).

В последние годы отмечается учащение и утяжеление острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с возрастанием патогенных свойств микроорганизмов, возросшей этиологической ролью микробных микст с преобладанием анаэробов, появлением полиантибиотико-резистентных форм микроорганизмов, аллергизацией, сенсибилизацией, интоксикацией продуктами жизнедеятельности микрофлоры из инфицированных корневых каналов и периодонта, иммунодепрессией и угнетением механизмов неспецифической защиты организма ( и соавт., 1991; , 1999; , 2003; , Н., 2003).

В последние годы всё чаще появляются сообщения об изменении течения данной патологии, в частности, появлении многообразия и атипичности её форм, протекающих молниеносно, с выраженной интоксикацией, быстро нарастающей местной реакцией, с безудержным распространением на соседние клеточные пространства ( и соавт., 1995; , , 1997) или, наоборот, при стёртых формах с неяркими проявлениями и затяжным вялым течением патологического процесса ( В., , 2003). Последние в большей степени характерны для больных старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями (, , 1995).

У больных с острыми гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области нарушаются функции печени, почек, желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой и дыхательной систем ( и соавт., 2001; и соавт., 2007), что, как правило, приводит к расстройствам регуляции обменных процессов, сосудистого тонуса, энергетического обмена, свёртывающей системы и изменению метаболизма организма в целом.

Всё сказанное диктует необходимость проведения комплексной оценки местных и общих расстройств, а также разработки патогенетически обоснованных эффективных методов лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, способствующих благоприятному исходу заболевания.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Работа выполнена по плану научных исследований Ташкентского института усовершенствования врачей и является частью комплексной темы «Совершенствование диагностики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области». Номер Гос. регистрации 0.191.000.6927.

Цель исследования. Изучение состояния и роли нарушений деятельности внутренних органов, иммунной системы в патогенезе острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и разработка комплексных мер профилактики и лечения острого гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях.

Задачи исследования:

- изучить морфологические изменения мягких тканей на экспериментальных моделях абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области на лабораторных животных;

- исследовать состояние и динамику показателей эндогенной интоксикации и интенсивности процесса перекисного окисления липидов в организме при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области в эксперименте;

- патогенетически обосновать эффективность действия гипохлорита натрия, ультрафиолетового облучения крови, внутрисосудистого лазерного облучения крови и их сочетания на некоторые параметры гуморального иммунитета, а также количественные характеристики возбудителей острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области в зависимости от тяжести течения и распространенности патологического процесса;

- оценить прогностическую ценность показателей синдрома эндогенной интоксикации, процессов перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной системы у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области;

- определить эффективность комплексного лечения с включением гипохлорита натрия, ультрафиолетового облучения крови, внутрисосудистого лазерного облучения и их сочетания в коррекции нарушений экскреции фенилпировиноградной и параоксифенилпировиноградной кислот у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от тяжести процесса;

- проанализировать течение и исход острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области при местном использовании электрохимически активированного раствора хлорида натрия (анолит-гипохлорит натрия) в сочетании с хирургическими и химиотерапевтическими методами лечения;

- патогенетически обосновать эффективность ультрафиолетового облучения крови и внутрисосудистого лазерного облучения крови в лечении флегмон челюстно-лицевой области;

- определить клиническую эффективность комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области, включающего ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови в сочетании с местным применением гипохлорита натрия;

- разработать и апробировать в клинических условиях математическую модель диагностики и прогноза течения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области характеризуются отчётливым нарушением функции печени, системы крови, неспецифических факторов защиты организма, указывающих на их важную роль в патогенезе заболевания, находящихся в прямой зависимости от локализации, степени распространённости воспалительного процесса и количественных изменений возбудителей острого гнойного процесса.

2. Применение раствора гипохлорита натрия для местного орошения ран в сочетании с ультрафиолетовым и внутрисосудистым лазерным облучением крови существенно увеличивает эффективность комплексного лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

3. Применение ультрафиолетового облучения крови в сочетании с местным орошением раны раствором гипохлорита натрия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области оказывает адаптогенный, фотоиндуцированный, стимулирующий эффект на процесс эффективной перфузии ткани крови, повышая бактерицидную активность плазмы, а также способствует улучшению свёртываемости крови, ускорению заживления ран и сокращению продолжительности стационарного лечения.

Научная новизна. Установлена роль расстройств системы крови, иммунной системы, функции печени в патогенезе нарушений гемостаза при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно–лицевой области. Коррекция реологических свойств крови, ингибирование процессов свободного радикального окисления и перекисного окисления липидов, стимуляция лейко - и лимфопоэза путем ультрафиолетового облучения крови и внутрисосудистого лазерного облучения крови способствуют нормализации гомеостатических параметров организма, препятствует развитию интоксикации продуктами распада собственных тканей, стимулирует репаративные процессы как на местном уровне, так и на уровне всего организма.

Практическая значимость результатов исследования. Методы определения эндогенной интоксикации, интенсивности процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной системы, продуктов ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина) являются достаточно информативными и могут применяться для диагностики тяжести течения острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Определены конкретные показания и рекомендации для выбора адекватного способа комплексной терапии абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Разработанные критерии нарушения некоторых показателей гомеостаза позволяют прогнозировать течение и возможные осложнения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с целью повышения эффективности комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области.

Необходимо сочетание орошения гнойной раны раствором гипохлорита натрия с внутрисосудистым лазерным облучением крови, ультрафиолетовым облучением крови.

Реализация результатов. Полученные данные используются на кафедре хирургической стоматологии ТашИУВ при проведении научных разработок. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций курсантам. Метод комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области с применением гипохлорита натрия, внутрисосудистого лазерного облучения крови и ультрафиолетового облучения крови и их сочетание внедрены в клиниках хирургической стоматологии ТМА, ТашИУВ, СамМИ, в отделениях челюстно-лицевой хирургии Сурхандарьинской и Джизакской областей. По результатам исследований оформлены 10 рационализаторских предложений: 1. «Способ определения степени эндогенной интоксикации при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области» (№39 от 01.01.01г.) 2. «Значение циркулирующих иммунных комплексов в определении степени интоксикации при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области». (№49 от 01.01.01г.) 3. «Построение математических моделей при диагностике и комплексном лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области». (№50 от 01.01.01г.) 4. «Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области». (№51 от 01.01.01г.) 5. «Комплексное лечение флегмон челюстно-лицевой области с включением внутрисосудистого лазерного облучения крови». (№ 52 от 01.01.01г.) 6. «Определение поражения печени при флегмонах челюстно-лицевой области». (№53 от 01.01.01г.) 7. «Новый способ комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области» (№54 от 01.01.01г«Совместное применение ультрафиолетового облучения крови и раствора гипохлорита натрия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области». (№55 от 01.01.01г«Значение диенкетонов и малонового диальдегида сыворотки крови в определении тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области». (№56 от 01.01.01г«Способ прогнозирования острого остеомиелита нижней челюсти». (№57 от 01.01.01г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: международной конференции хирургов (г. Андижан, 1995 г); научно - практических конференциях ТашИУВ (1995, 1996 гг); республиканском семинаре стоматологов (г. Бухара, 1997 г.); кафедральных конференциях кафедр хирургической стоматологии ТМА и ТашИУВ (2008, 2011 гг).

Опубликование результатов. По теме диссертации опубликованы 27 научных работ, в том числе 20 журнальных публикаций.

Структура и объём диссертации. На 221 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7-и глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрации: 16 таблиц, 39 рисунков, 2 схемы. Указатель литературы включает 418 отечественных и иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Первая глава посвящена описанию современного состояния проблемы острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Она состоит из 3 частей, где последовательно описаны распространённость, этиология, патогенез, современные принципы диагностики, лечения и новые методы повышения эффективности комплексного лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Вторая глава посвящена описанию материалов и метолов исследования. Эксперименты проведены на 48 беспородных кроликах-самцах, массой 2,5-3,0 кг. Животных держали в условиях вивария на обычном корме. Животные были разделены на следующие группы:

1. Интактные кролики (контроль) – 6 животных.

2. Кролики с экспериментальной поверхностной флегмоной, получившие комплексную терапию с обработкой раны гипохлоритом натрия – 6 животных.

3. Кролики с экспериментальной поверхностной флегмоной, получившие комплексную терапию - 6 животных.

4. Кролики с экспериментальной поверхностной флегмоной, получившие комплексную терапию с обработкой раны гипохлоритом натрия – 6 животных.

5. Кролики с экспериментальной распространённой флегмоной, получившие комплексную терапию с УФОК – 6 животных.

6. Кролики с экспериментальной распространённой флегмоной, получившие комплексную терапию с УФОК и гипохлоритом натрия – 6 животных.

7. Кролики с экспериментальной распространённой флегмоной, получившие комплексную терапию с ВЛОК – 6 животных.

8. Кролики с экспериментальной распространённой флегмоной, получившие комплексную терапию с ВЛОК и гипохлоритом натрия – 6 животных.

Для воспроизведения абсцессов в подчелюстную область было введено 0,25 мл микробной взвеси, а для воспроизведения флегмоны всем опытным животным в подчелюстную и подподбородочные области была введена культура стафилококка в виде 0,5 мл взвеси. Область введения предварительно деэпилировали. Через 24 часа после введения наблюдали образование абсцессов и флегмон. Абсцессы и флегмоны вскрывали, обрабатывали антибиотиками и начинали лечение.

Гипохлорит натрия получали при помощи аппарата «Эсперо-1».

УФОК проводили при помощи портативного аппарата (аргонно-ртутная лампа типа ДРТ), путём забора крови шприцем из бедренной вены (3 мл крови на 1 кг массы тела).

ВЛОК проводили путём введения моноволоконного световода в просвет бедренной вены кроликов, 5 сеансов 1 раз в день. Использовали лазерный аппарат модифицированной марки ЛТМ–01. Мощность излучения на выходе световода составляла 8 м/Вт, время облучения 1 минута.

Кровь для анализа брали на первые сутки эксперимента и на 5-е и 8-е сутки лечения. Степень эндогенной интоксикации оценивали по сорбционной способности эритроцитов ( и соавт., 1988), содержанию среднемолекулярных пептидов в плазме крови ( и соавт., 1981), о степени гиперлипопероксидации судили по содержанию диеновых конъюгатов ( и соавт., 1988) и малонового диальдегида в плазме ( и соавт., 1988).

Животных под эфирным наркозом выводили из эксперимента воздушной эмболией. Для гистологических исследований кусочки ткани брали с краёв раневой поверхности. Кусочки помещались в фиксирующий раствор формалина.

От каждого животного были взяты по 4 кусочка с охватом зоны поражения, окружающих участков кожи, подкожной клетчатки и мышц, фиксировали их в растворе нейтрального формалина в течение 48 часов. Потом выполняли проводку по общепринятой методике и заливали в парафин. Из парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной 5-8 мкм и окрашивали следующими методами:

1. Гематоксилин-эозином;

2. Коллагеновые волокна выявляли по Ван-Гизону;

3. Нейтральные мукополисахариды определяли по Шик-реакции.

Клиническая часть. Проведено комплексное обследование и лечение 217 больных: 21 человек с абсцессами и 196 лиц с флегмонами челюстно-лицевой области в период с 1994 по 1997 гг. Контрольную группу составили 15 практически здоровых добровольцев.

Из 217 больных (130 мужчин и 87 женщин) 128 находились на лечении в клинике хирургической стоматологии Ташкентского института усовершенствования врачей; 89 – в клинике хирургической стоматологии Ташкентской медицинской академии. Все больные госпитализированы по экстренным показаниям.

Помимо клинической оценки течения острого гнойно-воспалительного процесса (сроки прекращения выделений, боли, рассасывания инфильтрата, проявления грануляций) всем больным проводили общепринятое обследование: оценку общего состояния, измерение температуры тела, артериального давления, пульса, наличие диспептических явлений, общий анализ крови и мочи. Больные с абсцессами челюстно-лицевой области (I группа) были в возрасте от 16 до 60 лет. У всех 21 больного с абсцессами (14 мужчин и 7 женщин) причиной острого гнойного воспаления являлись поражённые зубы, 13 больных в основном поступили в клинику на 3-5 сутки от начала заболевания, 7 – на 6-10 сутки и 1 больной – на 11 сутки. При клиническом анализе у 8 больных причиной воспалительного процесса являлись нижние 36,46-е зубы, у 8 больных - нижние 38,48-е, у 3 больных - нижние 33,43-и, по одному больному нижние 43-и и верхние 22-е зубы. У всех больных температура тела колебалась от 37,8 до 38,00 С. 8 больным амбулаторно проведено удаление зубов, у 3 недостаточное вскрытие гноя с назначением антибиотиков, компрессов. Все больные были прооперированы с удалением причинных зубов в день поступления в клинику под местной анестезией с потенцированием. Больным после операции были назначены антибиотики (пенициллин по 500000 ед х 4 раза в день внутримышечно после пробы, ампициллин по 0,25 х 4 раза в день внутримышечно, таблетки ампициллина по 0,25 х 3 раза в день, эритромицина по 0,1 х 3 раза в день), десенсибилизирующие средства (раствор кальция хлорида 10% по 1 столовой ложке х 3 раза в день, таблетки глюконата кальция по 0,5 х 3 раза в день), анальгетики (анальгин, трамал, баралгин). Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, лазер) на 2-й день после операции. Среднее пребывание больных в стационаре с абсцессами челюстно-лицевой области составило 5,85 койко-дней.

196 больных с флегмонами челюстно-лицевой области (мужчин – 116, женщин – 80) были в возрасте от 15 до 64 лет. Больные поступили в клинику на 3-15 сутки после начала заболевания. Из них на 3-5 сутки – 73, на 6-10 сутки - 96 и на 11-15 сутки 27 больных. До поступления в клинику в амбулаторных условиях 33 больным местно назначены полуспиртовые компрессы, 1 больному была назначена УВЧ – терапия, 14 больных получили антибиотики и сульфаниламидные препараты, у 18 больных были удалены зубы, 14 больным произведены разрезы с недостаточным оттоком гноя из раны.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Наиболее часто болеют люди активного возраста, то есть от 20 до 40 лет (90,9%). У всех 196 больных причиной острого гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области явились разрушенные зубы.

Таблица 1.

Распределение больных с флегмонами челюстно-лицевой области в зависимости от возраста и пола

Пол	Возраст (годы)	всего
15-20	21-40	41-60	61 и выше
Мужчины	6	83	25	2	116
женщины	7	61	11	1	80

В зависимости от анатомо-топографической классификации флегмон челюстно-лицевой области воспалительный процесс может занимать одну, две, три и более областей. Результаты исследования показали (табл. 2), что наиболее часто флегмоны челюстно-лицевой области локализуются в подчелюстной, околоушно-жевательной и окологлоточной областях и дна полости рта. У 90 больных наблюдалось распространение острого гнойно-воспалительного процесса с охватом двух и более топографических областей.

Таблица 2.

Локализация острого воспалительного процесса, занимающего одну топографо-анатомическую область

Область расположения	количество
Подподбородочная	6
Подчелюстная	25
Позадичелюстная	2
Щечная	5
Крыловидно-жевательная	12
Околоушно-жевательная	20
Окологлоточная	15
Подглазничная	5
Шеи	4
Орбиты	1
Дна полости рта	11
ИТОГО	106

У 13 больных отмечалась локализация флегмон в крыловидночелюстном и окологлоточном пространствах. При флегмонах, распространённых на три топографические области, у 5 больных гнойный процесс занимал подчелюстную, крыловидно-челюстную и околоушно-жевательные области. Все больные были оперированы в день поступления. У 106 больных гнойные очаги вскрывали под местной анестезией (новокаин, лидокаин) после предварительной премедикации (анальгин, димедрол, атропин). 86 больным вскрытие гнойного очага проведено под внутривенным наркозом (калипсол, кеталар), 4 больным – под эндотрахеальным наркозом, с предварительным наложением трахеостомы.