Клинико-параклинические особенности нефропатий у детей с синдромом «Малой почки» (стр. 2 )

Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей, не имеющих клинических и лабораторных признаков заболеваний почек. Сравниваемые группы были рандомизированы по основным показателям.

При изучении анамнеза учитывали отягощенную наследственность по нефроурологической патологии, возраст и состояние здоровья матери, особен­ности перинатального периода, сопутствующую патологию. При объективном обследовании учитывалось: количество и характер малых аномалий развития; наличие пастозности тканей (веки, нижние конечности); симптомов интоксика­ции; отклонений от нормальных показателей артериального давления; боли в животе, наличие люмбалгии, дизурии (на основании жалоб на учащенные, ред­кие, прерывистые, болезненные мочеиспускания, наличие дневного и ночного недержания мочи; результатов суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и урофлоуметрии, Рис.1).

%	* **
* **
***
* **

*** - р<0,01 различия достоверны по сравнению с больными РН С и D ст.,

**- р<0,05 различия достоверны по сравнению с больными ПМР,

* - р<0,05 различия достоверны по сравнению с РН

Рис. 1. Сравнительная характеристика клинических проявлений у детей с

синдромом «малой почки»

Физическое развитие изучали центильным методом с использованием ре­гиональных центильных таблиц. Для оценки нервно-психического развития использовали анкетирование. В план обследования по показаниям включали консультации уролога, отоларинголога, гинеколога, невролога, стоматолога, окулиста, по по­казаниям эндокринолога, гастроэнтеролога.

Всем больным выполнялось общепринятое клиническое лабораторное обследование с использованием унифицированных методик, включающих об­щий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с опреде­лением общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, мочевой ки­слоты, электролитного состава; суточную пробу Реберга; пробу Зимницкого; посев мочи. По показаниям проводили микцион­ную цистоуретрографию, экскреторную урографию, статическую и динамическую нефросцинтиграфию с радиофармпрепаратом, меченным 99mTc-пентатех, цистоскопию, урофлоуметрию.

Для выявления скрытой артериальной гипертензии всем больным с рефлюкс-нефропатией, гипоплазией почки и пузырно-мо­четочниковым рефлюксом проведено суточное монитори­рование артериаль­ного давления (СМАД) с использованием аускультативного метода Короткова аппаратом «ДОН-МД-1» («Медиком», Россия) с определением средних значений артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста, пола и возраста взяты на основании разработок M. S.Soergel, M. Kirschtein, C. Busch, 1997.

Определение микроальбуминурии проводилось иммунологическим полуколичественным методом с помощью диагностических полосок «Micral-Test II» (Boeringer Mannheim, Германия). Концентрация креатинина в сыворотке и моче определялась кинетическим методом без депротеинизации с пикриновой кислотой (реакция Яффе) с использованием набора реагентов «Creatinin FS» фирмы «DiaSys» (Германия). Определение мочевины в сыворотке и моче проводили фермента­тивным кинетическим методом (уреазно-глютаматдегидрогеназным) с исполь­зованием набора реагентов «Urea UV KIN FS» фирмы «DiaSys» (Германия).

Микробиологическое исследование мочи на определение характера и степени бактериурии проводилось всем детям классическим бактериологиче­ским методом, основанным на посеве исследуемого материала в соответствую­щую питательную среду.

Изучены резервные возможности клубочкового аппа­рата с помощью оп­ределения функционального почечного резерва по методу J. P.Bosch (1983) в модификации (1998) – по данным динамиче­ской нефросцинтиграфии с фармпрепаратом, меченным 99mTc-пентатех на сцинтилляционной γ-камере «МВ-9200» («Гамма» , Венгрия), соединенной с компь­ютерной системой сбора и обра­ботки данных по программе SCINTIPRO-2, регистрирующей ангиографические, ренографические и сцинтиграфические показатели функции почек.

В качестве нагрузки использовали отварную несоленую говядину из рас­чета 5г/кг массы. Определяли разницу скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина между безбелковой пробой и пробой с мяс­ной нагрузкой, сбор мочи производили со второго по шестой час после безбел­кового обеда и на следующий день в этот же период после мясной нагрузки. Расчет ФПР проводился по формуле:

ФПР= (СКФс-СКФб) / СКФб х 100%, где СКФб - базальная скорость клубочковой фильтрации; СКФс – стимулированная скорость клубочковой фильтрации.

Прирост СКФ более 10% свидетельствует, что ФПР сохранен, на 5-10% – ФПР снижен, менее чем на 5% - ФПР отсутствует.

Для пациентов использована формула Schwartz:

0,0484* х рост в см

клиренс креатинина (мл/мин)=

креатинин крови (мкмоль/л)

Для перевода сывороточного креатинина с ммоль/л в мг/дл значение в ммоль/л следует умножить на 0,0113.

примечание: * для детей до 3 лет – коэффициент 0,0313, для детей старше 13 лет коэффициент 0,0616.

Ультразвуковое исследование органов мочевой системы проводили на аппарате «Gateway» фирмы «Diasonik Sonotron» с использованием конвексных абдоминальных датчиков в 3,5 и 5 МГц в импульсно-волновом допплеровском режиме (ДГ) и режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). Определяли линейные размеры, объем, форму, местоположение, структуру почки и особенности органов мочевыделе­ния. Почечный кровоток оценивали с помощью энергетического допплера и цветного допплеровского картирования. При импульсной допплерометрии оп­ределяли абсолютные (максимальная скорость кровотока в систолу, конечная диастолическая скорость, средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла) и относительные показатели (пульсационный индекс — Pi (Goesling index — индекс Геслинга), отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скорости к средней скорости; индекс резистентности — Ri (Pourcelot index — индекс Пурсело), отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скорости к максимальной систолической скорости; систоло-диастолическое соотношение — S/D (Stuart index — индекс Стюарта), отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости).

По результатам полного нефроурологического обследования были выде­лены следующие клинические группы: I – пациенты с ГП (30), II – пациенты с ПМР (20), III - пациенты с РН (70) и группа контроля (30 условно здоровых де­тей). Пациенты с РН были разделены на следующие клинические подгруппы: IIIa (n=20) – РН А и В степени; IIIb (n=20) – РН C и D степени тяжести, IIIc (n=30) – 2-сторонняя РН. Группы больных с РН А и В степени и больные с РН С и D степени объединены в 2 подгруппы в связи с тем, что между ними не выявлено достоверных различий ведущих клинико-параклинических показателей. Среди больных с 2-сторонней РН выделение сте­пеней тяжести нецелесообразно и субъективно в связи с тем, что выраженное поражение почки с одной стороны сочетается с начальными проявлениями в другой (n=26, 86,6%) (, 2002).

Статистический анализ результатов исследования проводился методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC с использова­нием программ STATISTICA 6,0 for Windows и Microsoft Office Excel 2003. Ме­тоды дескриптивного анализа использовали для описания полученных резуль­татов, подсчета средней арифметической вариационного ряда (М), ошибки средней арифметической (m), процентного соотношения параметра в объеме выборки. Проведены дисперсионный, корреляционный, регрессионный анализы полученных результатов. Различия считались статистически значи­мыми при р < 0,05.

Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых груп­пах были использованы параметрический метод (Rosher B.A., 1982) и непара­метрический ранговый метод (Siegel S., 1956). Коэффициент корреляции между основными параметрами рассчитывался по Spearman с применением корреля­ционного анализа и расчетом коэффициента корреляции (r).

При определении информативности признаков была использована фор­мула Кульбака (, , 1973, , 1979). Для вычис­ления информативности признака определялся диагностический коэффициент.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Изучение данных анамнеза выявило сочетание нескольких факторов развития патологии почек у наблюдаемых пациентов. Анализ родословных свидетельствует о генетической основе развития заболеваний. Патология по­чек достоверно чаще встречалась у родственников детей с РН и ГП (80% и 76,6%, соответственно) по сравнению с пациентами с ПМР (35%, p<0,05) и детьми контрольной группы (10%, p<0,01). Патология почек в семье детей с РН представлена чаще (62,9%) у их матерей: хро­нический пиелонефрит (54,3%), мочекаменная болезнь (2,9%), ано­малии органов мочевой системы (5,7%). В семьях де­тей с ГП патология ОМС выявлена у 43,3% матерей: хронический пие­лонефрит (n=10, 33,3%), мочекаменная болезнь (n=2, 6,7%), киста почки (n=1, 3,3%). У больных с ПМР хронический пиелонефрит матери выявлен у 10% (p<0,01), другие заболевания ОМС – у 5% (p<0,01). У родственников первой линии со стороны матери при РН патология почек отмечалась в 58,7% случаев (n=41), заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) - у 45,7% (n=32) па­циентов, патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – у 35,7% (n=25), об­менные нарушения – у 17,1% (n=12) детей. При анализе родословной по отцов­ской линии: патология ОМС встречалась у 51,4% родственников (n=36), пато­логия ЖКТ – у 22,9% (n=16), ССС – у 30% (n=21), обменные нарушения – у 30% (n=21).

У пациентов с ГП у родственников первой линии со стороны матери па­тология ОМС отмечалась в 26,7% случаев (n=8), заболевания ССС - у 33,3% (n=10) пациентов, патология ЖКТ – у 6,7% (n=2), обменные нарушения – у 20% (n=6) детей. При анализе родословной по отцовской линии: патология ОМС встречалась у 6,7% родственников (n=2), патология ЖКТ – у 13,3% (n=4), ССС – у 33,3% (n=10), обменные нарушения – у 6,7% (n=2).

Таблица 2

Характеристика перинатальных факторов риска у детей с рефлюкс-нефропатией, гипоплазией почки и пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Анализируемый признак	ПМР (n=20)	РН (n=70)	ГП (n=30)	р
%	абс	%	абс	%	абс
Течение настоящей беременности: Токсикоз 1 половины беременно­сти, нефропатия 2 половины бе­ременности, анемия, угроза пре­рывания беременности, хрониче­ская фетоплацентарная недоста­точность, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная за­держка развития	40±4,5	8	42,9±5,1	30	96,6±2,1	29	<0,001
Неблагоприятные исходы преды­дущих беременностей	15±5,0	3	28,5±4,4	20	13,3±3,4	4	>0,05
Заболевания во время беременности	15±5,0	3	21,4±3,9	15	40±5,2	12	>0,05
Масса при рождении менее 2500гр	5±3,2	1	18,8±4,2	17	46,6±4,7	14	<0,05
Масса при рождении более 4000гр	10±3,8	2	16,6±4,0	15	3,3±2,8	1	>0,05
Гестационный пиелонефрит	10±3,9	2	37±4,8	26	20±3,5	6	<0,01
Заболевания ОМС у матери (Пиелонефрит/другие)	10±3,9/5±2,5	2/1	54,3±5,2/8,6±2,8	38/6	33,3±4,2 / 10±3,2	10/3	<0,01
Заболевания новорожденного	20±5,7	4	30±5,0	21	23,3±5,1	7	>0,05
Недоношенность	5±3,5	1	11,4±3,8	8	10±3,9	3	>0,05

Среди факторов риска формирования патологии преобладали: отягощенный перина­тальный анамнез, который достоверно чаще отмечался у больных с ГП (96,6%, n=29) по сравнению с детьми с РН (42,9%, n=30) и ПМР (40% n=8), р<0,001 и инфекция мочевой системы: обострение хронического пиелонефрита и(или) гестационный пиелонефрит, которая выявлена достоверно чаще в группе больных с РН (37%, n=26) по сравнению с детьми с ПМР (10%, n=6), p<0,01 (таблица 2).