Клинико-параклинические особенности нефропатий у детей с синдромом «Малой почки» (стр. 3 )

Ведущими перинатальными факторами являются влияние гипоксического и инфекционного факторов: наличие у матери заболеваний ОМС, инфекции

мочевой системы (гестационный пиело­нефрит или/и хронический пиелонефрит), хронической фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания бе­ременности, ранних и поздних гестозов (рис. 2).

* - p<0,01, ** - p<0,001 – различия достоверны по сравнению с ПМР

Насл. ОМС – патология ОМС в семье; Перинат. ф.р. – неблагоприятное течение беременности; ПН матери – обострение хронического пиелонефрита матери; ГестацПН – гестационный пиелонефрит

Рис. 2. Характеристика наследственных и перинатальных факторов риска

При анализе клинико-параклинических показателей выявлены достоверные различия признаков у детей с РН, ГП и ПМР, а также между больными с различной степенью РН. Установлено, что частота артериальной гипертензии по данным СМАД достоверно чаще выявлена у больных с РН С и D степени (53,3%) по сравнению с ГП (10%, p<0,01) и ПМР (0%, p<0,001) (рис.3).

*, **, ***

%

*** - р<0,01 различия достоверны по сравнению с больными ГП,

** - р<0,001 различия достоверны по сравнению с больными ПМР,

* - р<0,05 различия достоверны по сравнению с РН А и В ст.

Рис. 3. Частота артериальной гипертензии у больных с синдромом «малой почки»

Анализ результатов исследования функционального состояния почек у детей с ГП, ПМР и различными вариантами РН показал, что нарушения тубу­лярных функций выявлены у 78,5% больных с РН, у 10% детей с ПМР и у 40% детей с ГП (р<0,05).

Исследование показателей функционального состояния почек у обследуемых детей выявило нарушения канальцевого аппарата почек различной степени выраженности. Преобладающим признаком тубулярных дисфункций было снижение концентрационной функции почек: гипераминоацидурия (67,7% детей с РН, 18,3% боль­ных с ПМР, 5% детей с ГП); снижение ацидогенеза по показателю титруемой кислотности мочи (41,4%, 5% и 3,3%, соответственно, р<0,01); экскреции ам­миака (34,4%, 5% и 6,6%, соответственно, р<0,01); уровня канальцевой реаб­сорбции (31,1%, 8,3% и 3,3%, соответственно, р<0,01); изменение концентра­ционной функции по показателю снижения относительной плотности мочи (36,%, 5% и 13,3%, соответственно, р<0,01).

Исследование уровня МАУ показало достоверное повышение экскреции микроальбуминурии у 84,4% больных с РН (в т. ч. с РН А и В степени – 76,6%) по сравнению с ГП – 13,3% (p<0,001) и по сравнению с ПМР – 6,6% (p<0,001).

*

*

*

*

*

Достоверных различий по наличию МАУ у больных с РН при односторонней (81,7%) и двусторонней РН (90%) не выявлено (p>0,05) (рис. 4).

* - р<0,001 различия достоверны по сравнению с больными ПМР и ГП

Рис. 4 Частота микроальбуминурии у больных с синдромом «малой почки»

Доказана достоверная корреляционная зависимость между микроальбуминурией и показателями, характеризующими азотовыделительную функцию почек - СКФ (r = -0,47, р<0,05), уровнем мочевины и креатинина сыворотки крови (r =0,49; 0,37, р<0,05 соответственно).

Анализ результатов ультразвукового исследования ОМС у больных с РН выявил фокальное истончение почечной паренхимы в сочетании с нарушением кортико-медуллярной дифференцировки, гиперэхогенностью паренхимы и обеднением ренального кровотока в том же месте (76,2%), уменьшение линейных размеров и объема почки на сто­роне поражения (75,4%), неровность контуров почки (53,4%). РН С и D степени сонографически характеризовалась резким снижением функционирующей паренхимы и обеднением интраренального кровотока, сморщенной почкой с дилятированной собирательной системой. У всех пациен­тов с ГП при ультразвуковом исследовании ОМС обнаружены ровные контуры и нормальная эхогенность ткани ор­гана, миниа­тюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, неиз­мененное соот­ношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. У 46,6% больных с РН А и В степени не были найдены рентгенологические признаки структурных изменений почек по данным урографии. При этом у 100% этих боль­ных выявлены структурные изменения почек по данным нефросцинтиграфии.

Таким образом, при развитии начальных стадий РН ха­рактерным является нарушение структурно-функциональных показателей по­чек в виде фокального истощения почечной паренхимы; снижения количества функцио­нирующей паренхимы, неровности контуров почки в сочетании с нарушением ренальной гемодинамики и функции почек.

При сравнительном анализе структурных параметров почек у больных с ГП и РН и оценке параметров статической и динамической нефросцинтиграфии у всех больных РН обнаружены очаги пониженного накопления радиофармпрепарата, деформация контуров и уменьшение размеров почек. Установлено, что снижение времени максимального накопления радиофармпрепарата отмечалось у 91,4% (n=64) больных РН Аи В степени. У детей с ГП нарушения выявлены у 6,6% (n=2), р<0,001. Вклад в суммарную скорость был снижен у 82,8 % больных с РН А и В степени (n=58), у детей с ГП нарушения выявлены у 20% детей (n=6). Показатель вклада в общее накопление был снижен у 84,2% больных РН А и В (n=59). У детей с ГП нарушения выявлены у 30% детей (n=9).

Показатели максимальной активности и средней скорости накопления были снижены у всех (100%) больных с РН А и В степени, тогда как у больных с ГП – у 16,6% (n=5), средняя скорость накопления – у 33,3% детей (n=10).

Проведенное параметрическое исследование позволило выявить достоверные различия показателей по времени максимального накопления, вклада в суммарную скорость, вклада в общее накопление, максимальной активности, средней скорости накопления между группами больных с ГП и РН А и В степени (р<0,001).

Определены особенности гемодинамических параметров при СМП у де­тей. Сравнение средних значений показателей импульсной допплерографии у детей контрольной группы, больных с ГП и детей с РН подтвердило, что у больных с РН показатели внутрипочечной гемодинамики характеризовались достоверным снижением скоростных показателей и Ri относительно группы детей с ГП по показателям максимальной систолической скорости (p<0,05), минимальной диастолической скорости (p<0,05) и индекса резистентности (p<0,001) и детей контрольной группы – по показателям максимальной систолической (p<0,05) и минимальной диастолической скоростей (p<0,05), индексов - резистентности и пульсационного (p<0,001) (Рис.5).

Vs – максимальная систолическая скорость, Vd – минимальная диастолическая скорость, S/D – систоло-диастолическое соотношение, Ri – индекс резистентности, Pi - пульсационный индекс

* - p<0,05 – достоверные различия между ПМР и РН А и В степени

** - р<0,001 – достоверные различия между ПМР и С и D степени

● – p<0,05 – достоверные различия между РН А и В степени и РН С и D степени

# - р<0,05 – достоверные различия между контрольной группой и РН А и В степени

×- p<0,05 – достоверные различия между контрольной группой и РН С и D ст.

∞– р<0,05 – достоверные различия между РН А и В степени и ГП

" – р<0,05 – достоверные различия между РН С и D степени и ГП

Рис. 5. Показатели внутрипочечной гемодинамики по результатам допплеровского картирования у детей с синдромом «малой почки»

Нарушения показателей УЗИ в режиме ЦДК достоверно чаще встречались у больных с РН по сравнению с ГП: асимметрия гемодинамических показателей, диффузное обеднение васкуляризации почек, турбулентность кровотока, локация редких, истонченных и деформированных сосудов.

Так, у больных с РН по сравнению с ГП нарушения достоверно чаще встречались по показателям: асимметрии гемодинамики (83,3% и 6,6% соответственно, p<0,001), диффузного обеднения интраренального сосудистого рисунка за счет уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий (78,8% и 6,6%, p<0,001), турбулентности кровотока (48,8% и 3,3%, p<0,001), локации редких, истонченных и деформированных сосудов (33,3% и 0%, p<0,001).

Наиболее информативным для диагностики нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с РН ока­зался показатель диа­столической скорости (Vd): у больных с РН А и В степеней - Vd=5,94±0,99 мм/сек, тогда как у детей с ГП - Vd=10,6±1,78 мм/сек (p<0,05). Снижение ин­тенсивности потока в диастолу, качественные изменения формы кровотока свидетельствуют о выраженной микроангиопатии, в т. ч. у пациентов без кли­нических признаков нефропатии.

При РН отмечено снижение максимальной систоли­ческой скорости (Vs) в 50±9,1% (n=11) случаев при А-В степени и в 71,42±4,2% (n=14) при C-D сте­пени, у пациентов с ГП сни­жение Vs регистрировалось у 6,6±3,2% (n=2) боль­ных (p<0,001).

Доказано, что у всех больных с РН при увеличении длительности за­болевания и влиянии комплекса ге­модинамических факторов (асимметрия ге­модинамики, очаговое или диф­фузное обеднение интраренального сосудистого рисунка за счет уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных арте­рий, турбулентность крово­тока, локация редких, истонченных и деформиро­ванных сосудов) нарастала выраженность функциональных нарушений почек. На ранней стадии разви­тия РН (А и В степени) при исследовании функциональ­ного почечного резерва (ФПР) выявлялась гиперфильтрация у 16,6% боль­ных. При РН С и D степени отмечалось истощение ФПР у 43,3% больных. При этом у детей с ГП ФПР сохранялся в пределах нормальных значений.

Для больных с РН С и D степени характерны рентгенологические при­знаки нефросклероза в виде изменения размеров и контуров почки, уменьшение площади почки на 20% и более от возрастной нормы, увеличение ренокорти­кального индекса в 1,5-2 раза по сравнению с визуально сохранной почкой, де­формация собирательной системы, «грибовидная» деформация чашечек (сим­птом «вянущего цветка») в сочетании с данными эхографии: уменьшение длины и площади почки на 10% и более (96,6%), нарушение соотношения и дифференцировки коркового и мозгового слоев (93,3%), уменьшение толщины паренхимы почки (90%).

Таким образом, при развитии вторичного сморщивания почки у больных с ПМР характерным является нарушение структурно-функциональных показа­телей в виде уменьшения толщины паренхимы органа; снижение количества функционирующей паренхимы, неровность контуров почки в сочетании с на­рушением функции почек.

Для разработки критериев дифференциальной диагностики гипоплазии почки и рефлюкс-нефропатии у детей с СМП проведена оценка информативности комплекса клинико-анамнестических параметров, показателей внутрипочечной гемодинамики и структурно-функционального состояния почек с использованием меры Кульбака.

При определении информативности отдельных признаков учитывалась частота их встречаемости в группе больных с РН по отношению к группе ГП.

Оценивались различные варианты изменений уровней параметров.

В результате проведенного анализа определена информативность каждого признака и отобраны наиболее информативные, которые составили комплекс дифференциальных критериев диагностики РН у детей.

Признаки были объединены в группы:

1. Клинико-анамнестические

2. Лабораторные и гемодинамические;

3. Структурно-функциональные.

В первой группе выявлена высокая информативность показателей низкой массы тела при рождении, влияние ренальной инфекции (количество атак пиелонефрита), признаки артериальной гипертензии по результатам суточного мониторирования артериального давления.

Во второй группе – показателей МАУ, цветового допплеровского картирования – асимметрия гемодинамических показателей, диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка; допплерографические – нарушение показателей диастолической и систолической скоростей, систоло-диастолического коэффициента, пульсационного индекса и индекса резистентности, повышение индекса резистентности.

В третьей группе - по результатам ренографии – уменьшение объема пораженной почечной паренхимы, очаговые и диффузные проявления нефросклероза, по результатам динамической и статической нефросцинтиграфии – снижение средней скорости накопления РФП, снижение максимальной активности РФП, снижение времени максимального накопления, вклада в общее накопление, а также истощения функционального почечного резерва.

Вышеперечисленные признаки были отобраны нами для диагностической таблицы. Основанием для отбора послужил уровень информативности более 0,5, в соответствии с рекомендациями автора метода (, , 1973).

Для составления диагностической таблицы были определены информативность и диагностические коэффициенты наличия или отсутствия выбранных признаков у детей с СМП (таблица 3).

С помощью диагностической таблицы вычисляется сумма баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков (для вариантов их наличия или отсутствия) у обследуемых детей. Затем проводится сравнение суммы баллов с заданными по формуле А. Вальда уровнями дифференцирующих порогов А (+13 баллов) и В (-13 баллов), позволяющих отнести ребенка к той или иной группе с вероятностью 95%.

В случае повышения суммы баллов +13 (порог А) ребенок относится к группе больных с нефропатией при рефлюксной патологии.

При наличии суммы диагностических коэффициентов менее –13 (порог В) у больного более вероятным является диагноз гипоплазия почки.

Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне порогов А и В, ребенок относится к группе риска развития прогрессирующего ренального процесса при рефлюкс-уропатии.

При проведении апробации диагностического алгоритма установлено, что 89% детей с РН имели сумму диагностических коэффициентов, превышающую порог А, у 84% детей с ГП сумма диагностических коэффициентов не превышала порог В.

Таблица 3

Диагностическая таблица гипоплазии почки и рефлюкс-нефропатии у детей с синдромом «малой почки»

Группы признаков	Признаки	Информативность	ДК (в баллах)
ДК «+»	ДК «-»
1	2	3	4	5
1. Клинико-анамнестические	Низкая масса тела при рождении	3,4	+2,3	-5,2
Рецидивы пиелонефрита	3,1	+2,7	-4,1
Артериальная гипертензия по результатам СМАД	1,7	+11,2	-0,6
2. Лабораторные и гемодинамические	Микроальбуминурия	6,1	+7,9	-8,7
	Диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка	3,4	+7,2	-4,6
	Асимметрия гемодина-мических показателей	6,4	+4,4	-3,6
	Пульсационный индекс ветвей почечной артерии менее 1,0	0,5	+2,7	-1,6
	Пульсационный индекс ветвей почечной артерии более 1,5	1,8	+10,2	-1,6
	Индекс резистентности ветвей почечной артерии менее 0,6	1,2	+3,8	-2,7
	Индекс резистентности ветвей почечной артерии более 0,72	1,7	+13,8	-1,2
	Систоло-диастолическое соотношение менее 2,5	2,1	+4,8	-5,9
	Систоло-диастолическое соотношение более 3,5	0,6	+10,5	-0,5
	Систолическая скорость более 23 м/с	3,1	+10,9	-2,8
	Диастолическая скорость менее 11 м/с	4,8	+6,5	-7,8
3. Структурно-функциональные	Время максимального накопления менее 10 сек	5,6	+7,6	-8,0
Максимальная активность радиофармпрепарата менее 180 соб/с	6,6	+5,6	-13,3
Средняя скорость	6,1	+5,1	-13,1
Вклад в общее накопление менее 40%	1,0	+3,0	-3,0
Функциональный почечный резерв менее 5%	1,0	+12,2	-0,7
Уменьшение объема парен-химы, очаговые и диффузные проявления нефросклероза	3,1	+10,9	-2,8

Таким образом, применение усовершенствованного алгоритма диагностики по комплексу показателей (оценка состояния внутрипочечной гемодинамики, функции клубочкового и канальцевого аппарата почек с внедрением УЗИ в режиме цветового допплеровского картирования, допплерографии, нефросцинтиграфических показателей) в сочетании с показателями функционального почечного резерва дает возможность оптимизировать дифференциальную диагностику РН и ГП у детей с СМП. На основании данных крите­риев нами разработан алгоритм диагно­стики РН и ГП у детей с СМП (рис.6).

ВЫВОДЫ

1. Выделены клинико-параклинические особенности нефропатий у детей с синдромом «малой почки»: при рефлюкс-нефропатии характерна высокая частота рецидивов ренальной инфекции (58,3%), формирование артериальной гипертензии (18,3%), снижение функционального почечного резерва (47,3%), асимметрия гемодинамических показателей, диффузное обеднение ренального кровотока, турбулентность кровотока (по данным ЦДК), снижение индекса резистивности, максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока, систоло-диастолического соотношения (1,87±0,07) (по данным допплерографии). Для гипоплазии почки характерна низкая частота рецидивов пиелонефрита (4,5%) и артериальной гипертензии (6,6%), нормальные значения показателя турбулентности кровотока, скоростных характеристик кровотока и индекса резистентности (100%), систоло-диастолического соотношения (2,7±0,22).

Рис.6. Алгоритм диагностики нефропатий у детей

с синдромом «малой почки»

2. У детей с синдромом «малой почки» выявлены различия структурного состояния параметров почек: для рефлюкс-нефропатии характерно уменьшение длины и площади почки на 20% и более по данным эхографии (75,4%), снижение времени максимального накопления радиофармпрепарата, вклада в суммарную скорость, показателей вклада в общее накопление, максимальной активности и средней скорости накопления (по данным нефросцинтиграфии) с уменьшением размеров почки по данным ренографии. Гипоплазия почки характеризуется уменьшением длины и площади почки на 10% и более по данным эхографии (100%), уменьшением размеров почки по данным ренографии.

3. Показано, что для рефлюкс-нефропатии С и D степени тяжести характерны нарушения структурно-функциональных показателей почек в виде уменьшения толщины паренхимы (76,2%), снижения количества функционирующей паренхимы, неровности контуров почки (53,4%) ассоциирующее с нарушением внутрипочечной гемодинамики (повышение сосудистого сопротивления и объемного кровотока в мелких внутрипочечных артериях междольковых и дуговых 50%), эндотелиальной дисфункцией (микроальбуминурия у 86,6%) и развитием артериаль­ной гипертензии (по данным суточного мониторирования артериального давления) у 20% больных.

4. У детей с рефлюкс-нефропатией состояние функционального почечного резерва зависит от выраженности поражения почечной паренхимы, нарушений внутрипочечной гемодинамики и ассоциирует с развитием артериальной гипертензии (66,9%), наличием микроальбуминурии (100%), снижением водовыделительной функции почек.

5. Для дифференциальной диагностики нефропатии при синдроме «малой почки» информативно комплексное обследование с оценкой микроальбуминурии, уровня артериального давления (по данным суточного мониторирования артериального давления), структурно-функционального состояния почек, внутрипочечной гемодинамики, функционального почечного резерва. Дети с синдромом «малой почки» нуждаются в динамическом нефрологическом мониторинге, начиная с периода новорожденности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики нефропатий у пациентов с синдромом «малой почки» помимо эхографического исследования почек необходимо проводить комплексное обследование с оценкой микроальбуминурии, анализом результатов суточного мониторирования артериального давления, оценкой ренальной гемодинамики, функционального почечного резерва.

2. Детям с синдромом «малой почки» для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии рекомендуется проводить оценку внутрипочечной гемодинамики, функционального почечного резерва с использованием белковой нагрузки, суточного мониторирования артериального давления и микроальбуминурии.

3. Детям с синдромом «малой почки» показан динамический нефрологический мониторинг с определением показателей структурно-функционального состояния почек по данным эхографического исследования в режиме цветового допплеровского картирования и допплерографии почечных сосудов; статической и динамической нефросцинтиграфии; функционального почечного резерва и микроальбуминурии; суточного мониторирования артериального давления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зорин, показателей внутрипочечной гемодинамики при рефлюкс-нефропатии у детей /, , // Актуальные проблемы здоровья детей и подростков. Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции. – Уфа, 2006. - С.105-108.

2. Zorin, I. Early Diagnostics of Reflux Nephropathy in children /I. Zorin, A. Vyalkova, A. Miroshnichenko, A. Karpov, L. Vanyushina, M. Vostrikova, A. Mikhailova, E. Danilova // Journal of the International Pediatric Nephrology Asso­ciation Pediatric Nephrology. Volume 22. Number 9. Budapest, Hungary, September, 2007. - Р.1537.

3. Зорин, показателей лучевой диагностики реф­люкс-нефропатии у детей /, , , , // Вопросы современной педиатрии. Мате­риалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 5-8 февраля 2007.- М., 2007. - С.251-252.

4. Мирошниченко, некоторых показателей прогно­зирования рефлюкс-нефропатий у детей /, , , // Нефрология и диализ. - Т.9. - №3. – 2007. - С.358.

5. Вялкова, -интерстициальные поражения почек у детей: ран­няя диагностика и профилактика прогрессирования /, , // Актуальные проблемы современной неф­рологии. Сборник тезисов Российской научно-практической конференции с международным участием, Пленум Правления научного общества нефрологов России, 17-18 октября 2007. - М., 2007. - С.18-19.

6. Вялкова, технологии в нефрологии детского возраста на амбу­латорно-поликлиническом этапе /, , // Вопросы современной педиатрии. Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 19-21 февраля 2008г., С.428, (№ 000).

7. Зорин, ренальной гипертонии как фактор формирова­ния и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей /, , , // Вестник Уральской ме­дицинской академической науки. Материалы 1-го Уральского Конгресса педиатров г. Екатеринбург, 22-24 мая 2008. – Екатеринбург, 2008. - №2. - С.

8. Буракова, А. И. Характеристика структурно – функциональных и гемо­динамических показателей у детей с синдромом «малой» почки /, // Нефрология. – 2009. – Т.13, №3. - С.113 – 114.

9. Вялкова, подходы к диагностике нефропатий при синдроме «малой» почки у детей / , // Современные науко­емкие технологии. – 2009. - №6. – С. 43–44.

10. Microbiological markers of activity of chronic pyelonephritis in children / A. A.Vyalkova, V. A.Gricenko, I. V.Zorin, M. V.Vostricova, E. I.Danilova, A. I.Karpov, A. V.Zorin, A. I.Burakova // 43 Annual Scientific Meeting of the Europtan Society for Pediatric Nephrology, Joint Meeting with the Renal Association 25 september 2009 University of Birmingham UK, p.62.

11. Дифференциальная диагностика нефропатий у детей с синдромом «малой почки». Информаци­онно-методическое письмо. Оренбург. – 2010. – 17с.

12. Вялкова, А. А. К вопросу ранней диагностики диабетической нефропатии у детей / , , //Нефрология и диализ– Т. 2.- №2. – С358-365.

13. Вялкова, подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей /, , //Нефрология и диализ– Т. 2.- №2. – С264-271.

Клинико-параклинические особенности нефропатий у детей с синдромом «малой почки»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук