Психовегетативные нарушения у ветеранов боевых действий: клинико-электроэнцефалографическая характеристика и лечение (стр. 1 )

На правах рукописи

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ: КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Красноярск – 2013

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук
Николаева Татьяна Яковлевна

Официальные оппоненты:

– доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
медицинской генетики и клинической нейрофизиологии института
последипломного образования, заведующий кафедрой

– кандидат медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии и нейрохирургии, доцент кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Иркутский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » 2013 г. в 10:00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан «___» _________________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Психовегетативные нарушения (ПВН), включающие в себя комплекс полисистемных, перманентных и/или пароксизмальных вегетативных и тревожных расстройств, являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем (Вейн А. М. и др., 2003; Воробьева О. В., 2007; Viaud-Delmon I. et al., 2006). У лиц, перенесших легкую черепно-мозговую травму (ЧМТ), ПВН наблюдаются от 11 до 55% случаев (Купцова Н. О., 2007; Данилов А. Б., Дюкова Г. М., 2010; Ahmed S. et al., 2009). Клиника ПВН обладает выраженным полиморфизмом и требует длительных по времени и материальным средствам затрат на своевременную диагностику, а затем адекватную коррекцию, вызывая множество дискуссий среди широкого круга специалистов (Кочукова И. В., 2008; Левин Я. И., Молдовану И. В., 2010; Lenze E. J. et al. 2005).

Среди сотрудников органов внутренних дел (ОВД), участвующих в локальных вооруженных конфликтах и перенесших боевую ЧМТ, острые и хронические стрессы, ПВН встречаются в 30-50% случаев, являясь частой причиной временной нетрудоспособности (Шерман М. А. и др., 2006; Бальберт  А. А., 2010; Reeves R. R. et al., 2005). В последние 5 лет этот показатель имеет неуклонную тенденцию к росту (Корчагина Е. В., 2008; Малашенко О. И. и др., 2009; Karen H. et al., 2012).

В настоящее время в России не уделяется должного внимания исследованию особенностей клиники, диагностики и лечения ПВН у лиц, перенесших в анамнезе легкую ЧМТ (Левин О. С., Слизкова Ю. Б., 2007; Смольянинов С. В. и др., 2008; Вознесенская Т. Г., 2010).

Программа развития новых инновационных отечественных биотехнологий в медицине требует, с целью коррекции ПВН, использовать в повседневной практике такие препараты, которые были бы доступны, эффективны и не оказывали бы негативного влияния на оперативные и функциональные способности сотрудников несении службы (Морозов Д. В., 2006; Мягких Н. И., 2008). Одним из примеров отечественных разработок является выпущенный ИБПК СО РАН биофармпрепарат из пантов северного оленя, обладающий адаптогенным, стресс-регулирующим и антиастеническим действием (Векслер Н. Д., 2002; Кершенгольц Б. М. и др., 2008). Актуальность темы определила необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить клинические и электроэнцефалографические особенности психовегетативных нарушений у ветеранов боевых действий и оценить эффективность их комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости психовегетативных нарушений у сотрудников органов внутренних дел трудоспособного возраста.

2. Изучить особенности клиники психовегетативных нарушений у ветеранов боевых действий с легкой черепно-мозговой травмой в анамнезе и без нее.

3. Проанализировать электроэнцефалографические паттерны психовегетативных нарушений у ветеранов боевых действий.

4. Определить эффективность комплексного лечения психовегетативных нарушений у ветеранов боевых действий с легкой черепно-мозговой травмой в анамнезе.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование ПВН у сотрудников Саха (Якутия), принимавших участие в боевых действиях. Дана характеристика уровней здоровья с выделением группы пациентов с ПВН после легкой ЧМТ. Изучена частота встречаемости ПВН, выявлены клинические и ЭЭГ-особенности у сотрудников, принимавших и не принимавших участие в боевых действиях.

Теоретическая и практическая значимость работы. Впервые научно обоснованы методы, позволяющие улучшить диагностику ПВН у ветеранов боевых действий и контролировать эффективность проводимой комплексной терапии. Исследование клинических и электроэнцефалографических особенностей ПВН и их коррекция с применением отечественного биофармпрепарата эпсорин послужили научным обоснованием для разработки новой методики комплексной коррекции ПВН у ветеранов боевых действий и внедрения ее в практическое здравоохранение на базе Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть России по Республике Саха (Якутия)» (акт внедрения от 22.05.12). Для улучшения оказания лечебно-диагностической помощи сотрудникам Саха (Якутия), страдающим психовегетативными нарушениями, предложены мероприятия структурно-функционального характера (акт внедрения от 21.11.11). Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова Минобрнауки России (акт внедрения от 22.01.13).

Положения, выносимые на защиту:

1.  В отдаленном восстановительном периоде у ветеранов боевых действий, перенесших легкую черепно-мозговую травму в анамнезе, психовегетативные нарушения умеренной и выраженной степени встречаются с большой частотой.

2.  Среди электроэнцефалографических паттернов у ветеранов боевых действий, перенесших легкую черепно-мозговую травму и имеющих психовегетативные нарушения, преобладает гиперсинхронный (моноритмичный) тип электроэнцефалограммы, свидетельствующий о преобладании дисфункции диэнцефальных отделов головного мозга.

3.  При лечении психовегетативных нарушений в отдаленном восстановительном периоде у ветеранов боевых действий, перенесших легкую черепно-мозговую травму в анамнезе в период участия в локальных вооруженных конфликтах, более эффективна комплексная терапия в сочетании с адаптогеном.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации обсуждены на II региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения, реабилитации и профилактики заболеваний у ветеранов войн» (Барнаул, 2011); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); на заседании Проблемной комиссии по неврологии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (протокол , от 01.01.2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 методические рекомендации для врачей неврологов, утвержденные учебно-методическим советом ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах (без приложения) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 20 таблицами. Библиография: 148 отечественных и 100 зарубежных источников.

Личный вклад автора. Автором проведены анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, клиническое неврологическое и электроэнцефалографическое обследование больных, ретроспективный анализ протоколов стандартных психофизиологических исследований Центра психофизиологической диагностики (ЦПД) МВД России по Республике Саха (Якутия), создана база данных на больных и проведен ее статистический анализ, оценена эффективность комплексного лечения ПВН в сочетании с отечественным биофармпрепаратом, осуществлено внедрение результатов исследования в практику деятельности здравоохранения и в учебный процесс медицинского вуза.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме работы.

В главе 2 изложены материал и методы исследования. Основная гипотеза исследования – у ветеранов боевых действий, перенесших легкую ЧМТ в анамнезе в период участия в локальных вооруженных конфликтах, сохраняются клинико-электроэнцефалографические симптомы ПВН в отдаленном восстановительном периоде, что требует проведения комплексной терапии с применением вегетотропных препаратов, способствующих повышению эффективности лечения ПВН. Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии и психиатрии ФГАОУ ВПО СВФУ имени М. К  Аммосова Минздрава России (г. Якутск), ФКУЗ МСЧ МВД РФ по РС (Я) (г. Якутск) в  гг.

Объект исследования – ПВН у сотрудников ОВД. Единица наблюдения – сотрудник ОВД, карта обследования, учетные первичные медицинские документы. Для определения частоты встречаемости у сотрудников ПВН изучены материалы Центра психодиагностики МВД России по РС (Я) за  гг., проведено комплексное психофизиологическое обследование 1043 сотрудников ОВД. Критерии включения: лица мужского пола, возраст от 19 до 45 лет, наличие в анамнезе перенесенной легкой ЧМТ, для ветеранов боевых действий – наличие документальных данных об участии в боевых действиях, наличие ПВН (МКБ-10, Класс VI, блок G 90). Критерии исключения: лица женского пола, возраст до 19 и старше 45 лет, наличие в анамнезе перенесенной легкой ЧМТ в остром и промежуточном периодах, ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести, для ветеранов боевых действий – отсутствие документальных данных об участии в боевых действиях, наличие психических расстройств и расстройств поведения (МКБ-10, Класс V, блок F00-F99), проводимое в анамнезе лечение вследствие алкогольной и другой зависимости, исходя из первичной документации.

Согласно критериям включения и исключения рандомизированы 120 мужчин, разделенных на 4 группы: 1) сотрудники ОВД (основная группа 1, n1=30), принимавшие участие в боевых действиях и перенесшие в анамнезе легкую ЧМТ, связанную с исполнением служебных обязанностей (давность перенесенной травмы относилась на момент исследования, по классификации Л. Б. Лихтермана (1999), к отдаленному периоду); 2) сотрудники ОВД (основная группа 2, n2=30), принимавшие участие в боевых действиях, но без легкой ЧМТ в анамнезе; 3) сотрудники ОВД (группа сравнения 3, n3=30), не принимавшие участие в боевых действиях, но имевшие легкую ЧМТ в анамнезе; 4) сотрудники ОВД (группа контроля 4, n4=30), не принимавшие участие в боевых действиях и без ЧМТ в анамнезе. Источниками информации о распространенности ПВН служили протоколы психофизиологического обследования, выполненные сертифицированными специалистами на базе ЦПД МВД России по РС (Я).

По среднему возрасту группы наблюдения статистически значимо между собой не различались: 34,13±4,68; 32,63±5,05; 34,3±5,18 и 32,4±4,81 года соответственно (p>0,05).

Для сравнительной характеристики клинических особенностей ПВН на обследуемых сотрудников ОВД (n=120) заполнялась индивидуальная карта, содержащая анамнестические, клинические и инструментальные данные, разработанная в соответствии с целью и задачами настоящего исследования.

Диагноз ПВН устанавливался на основании МКБи отечественной классификации вегетативных нарушений (Вейн А. М., 1999): церебральные, надсегментарные вегето-эмоциональные первичные и вторичные нарушения, класс VI, блок G 90 (G 90.8, G 90.9). Согласно действующего на период проведения настоящего исследования с 2009 г. по 2011 г. нормативного правового акта (приказ МВД России «О порядке отбора граждан на службу (работу) в органы внутренних дел Российской Федерации» от 01.01.2001 г. № 000), обследуемые распределились по 4 категориям уровней здоровья: категория «рекомендуются в первую очередь», с нормальными показателями в состоянии здоровья, нет ПВН; категория «рекомендуются во вторую очередь», с неспецифическими изменениями, признаками легких ПВН (нервно-психическое напряжение, временное снижение функциональных резервов, напряжение механизмов адаптации); категория «временно не рекомендуются», с предболезненными изменениями, соответствующими умеренным ПВН (хроническое нервно-психическое перенапряжение и утомление, умеренное снижение функциональных резервов, неудовлетворительная адаптация); категория «не рекомендуются», с болезненными изменениями, соответствующими выраженным ПВН.

Проводилось стандартизированное неврологическое обследование с акцентом на состояние вегетативной нервной системы. Исходный вегетативный тонус оценивали с использованием малой шкалы вегетативных исследований (Вейн А. М., 1971), вегетативные расстройства – по вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений (2003), тревожные расстройства оценивались совместно с психологом ЦПД на основании личностной шкалы проявлений тревоги Д. Тейлора (адаптация Т. А. Немчина, 1966) и шкалы ситуативной тревожности Ч. Д. Спилбергера (адаптация Ю. Л. Ханина, 1976).

Компьютерная ЭЭГ проведена в отделении функциональной диагностики ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи» (г. Якутск) на отечественном диагностическом оборудовании «Энцефалан-131-03» (г. Таганрог) и «Нейрон-спектр-4/ВПМ» (г. Иваново) в состоянии пассивного бодрствования, включая запись фоновой корковой ритмики и нагрузочных проб, по стандартной методике (согласно приказа Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании службы функциональной диагностики в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» от 01.01.2001 г. № 000, приложение №7). Визуальный анализ биоэлектрической активности головного мозга проведен с использованием классификации Е. А. Жирмунской и В. С. Лосева (1994): тип I – организованный, тип II – гиперсинхронный, тип III – десинхронный, тип IV – дезорганизованный с преобладанием α-активности, тип V – дезорганизованный с преобладанием θ- и Δ-активности.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 13.0. Описательная статистика результатов для качественных признаков проводилась в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных – в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений средних (σ). Проверка нормальности распределения признаков в группах – по критерию Шапиро-Уилкса. Учитывая отсутствие нормального распределения для переменных и наличие 4-х независимых выборок, оценку значимости различий между группами проводили по критерию Краскела-Уолеса. Сравнение переменных попарно – по критерию Манна-Уитни. Оценку статистической значимости различий изменения признаков в динамике – по непараметрическому критерию Вилкоксона. При частоте встречаемости признака 5 и менее при анализе в таблицах 2х2, сравнение качественных и порядковых признаков – по критерию Фишера. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.