Интегральная оценка состояния больных и прогнозирования исхода тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (стр. 2 )

Общими для всех больных были следующие критерии включения:

· пострадавшие в возрасте от 3-х лет до 18-ти лет и обоих полов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой в состоянии травматического шока, и (или) нарушениями сознания, и (или) витальных функций.

Таблица 3

APACHE II, баллы	Число пациентов
n	%
Менее 5	3	3,75
5-9	10	12,5
10-14	16	20,0
15-19	30	37,5
20-24	12	15,0
25-29	6	7,50
30-34	1	1,25
35-44	1	1,25
45 и более	1	1,25
Итого	80	100

Характеристика обследованных больных

по шкале APACHE II в первые сутки

Терапию осуществляли в условиях многокомпонентного мониторинга различных функциональных, физиологических и лабораторных показателей.

Программа исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследований включала:

1. Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интегральной оценки по шкалам SAPS II и APACHE II в первые сутки в ОРИТ после травмы (ЧСС, ЧДД, АД, температура тела, темп мочеотделения, кислотно-основное состояние и газы артериальной крови, электролиты плазмы, мочевина и креатинин плазмы, общий билирубин, гемоглобин, гематокрит и лейкоциты крови, уровень сознания по шкале ком Глазго).

2. Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для ежедневной оценки тяжести состояния по шкалам органной дисфункции SOFA и MODS (уровень сознания, соотношение PaO2/FiO2, АД, ЧСС, ЦВД, потребность в вазопрессорах, билирубин, креатинин, тромбоциты).

3. Статистический анализ полученных данных на основании оценок по шкалам:

• Анализ точности прогноза летального исхода у пациентов в первые сутки после тяжелой травмы при помощи оценки рабочих характеристических кривых и калибровки интегральных шкал APACHE II, SAPS II, SOFA и MODS,

• Анализ точности прогноза летального исхода у пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы при помощи оценки рабочих характеристических кривых и калибровки максимальных оценок и разниц между исходной и максимальной оценками шкал органной дисфункции за весь период лечения в ОРИТ,

• Выявление зависимости частоты развития легочных осложнений травмы от исходной интегральной оценки по шкалам APACHE II,
SAPS II, SOFA и MODS,

• Анализ влияния оценок по шкалам APACHE II, SAPS II, GCS в первые сутки на длительность ИВЛ и общую продолжительность лечения в ОРИТ.

• Оценку влияния выбора тактики антимикробной терапии в зависимости от исходной тяжести состояния, оцененной по APACHE
II, на летальность и частоту развития нозокомиальной инфекции.

Методы исследования

Для реализации программы исследования использовали следующие методы:

ü Неврологический осмотр больного с оценкой сознания по шкале комы Глазго,

ü Измерение АД осциллометрическим методом на прикроватных мониторах «Nihon Gonden»,

ü Определение ЧСС на основании анализа одноканальной ЭКГ, ЧДД по методу тетраполярной реографии, температуры тела термометрическим датчиком на прикроватных мониторах «Nihon Gonden»,

ü Измерение ЦВД инвазивным методом при помощи аппарата Вальдмана,

ü Контроль темпа мочеотделения,

ü Определение РаО2, РаСО2, рН артериальной крови, концентрации электролитов плазмы при помощи аппарата «Combisis echveller»,

ü Определение гемоглобина крови, лейкоцитов при помощи гематологического счетчика «АВХ Micros»,

ü Определение концентрации креатинина и мочевины плазмы, общего билирубина на биохимическом анализаторе фирмы «Bayer».

ü Оценку рабочих характеристических кривых (ROC) интегральных шкал-систем чувствительности и специфичности, площади под характеристической кривой (AUROC). Статистическую обработку материала проводили при помощи программы «SPSS 13,0». Рассчитывали среднюю (М) и ошибку средней (m).

Результаты собственных исследований

Частота летальных исходов

Нами был проведен анализ летальности у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой в зависимости от пола, возраста, сроков госпитализации, оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, длительности лечения в отделении реанимации и оценки в первые сутки по шкалам APACHE II и SAPS II. Общая летальность в проведенном нами исследовании у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой составила 27,5% (n=22).

Таблица 4

Распределение по полу умерших и выживших пациентов

Исход	Пол	Всего
Мальчики	Девочки
Абс.	%	Абс.	%
Выжило	45	62,50	13	23,75	58 (72,5%)
Умерло	14	10,0	8	3,75	22 (27,5%)
Итого	59	72,50	21	27,50	80 (100%)

Как видно из таблицы, выживших было 58 человек, что составило 72,5%, летальный исход наблюдался у 22 пациентов (27,5%). В группах вы­живших и умерших преобладали мальчики.

Распределение частоты летальных исходов при разной длительности лечения в ОРИТ при тяжелой черепно-мозговой травме и сочетанной травме носит нелинейный характер. Наибольшая частота летального исхода наблюдается у пациентов, лечившихся 5 суток (45,0%). У пациентов, лечившихся в отделении реанимации 5 - 9 суток (30%), у пациентов, лечившихся в отделении реанимации суток (20%), а у пациентов, лечившихся в отделении реанимации суток (25%). Наименьшие цифры летальности наблюдаются среди пациентов, лечившихся в ОРИТ более 21 суток (10,0%). В целом средняя продолжительность лечения среди умерших пациентов была меньше, чем среди переведенных, что, по-видимому, связано с высокими цифрами летальности в первые 5 суток лечения из-за тяжести полученной травмы. Таким образом, средняя продолжительность лечения среди выживших пациентов составила 16,72±8,52 суток, среди умерших - 10,20±11,42 суток, различия достоверны с р<0,05.

Как известно, исходная тяжесть поступления пострадавших вносит
значительный вклад в частоту летальных исходов. Мы провели оценку
тяжести состояния в первые сутки по шкале APACHE II и SAPS II у
пациентов с тяжелой травмой. Средняя величина по шкале APACHE
II для переведенных пациентов составило 14,67±1,08 баллов, для умерших пациентов этот показатель был значительно выше: и составила 19,85±1,00 баллов р<0,05.

При анализе летальных исходов среди детей, в зависимости от исходной тяжести состояния по шкале APACHE II, в группе пациентов с исходной оценкой по APACHE II менее 5 баллов все пациенты выжили. В группе детей с исходной оценкой по APACHE II 5-9 баллов летальность достигла высоких цифр - 10%, а в третьей группе (10-14 баллов) летальность составила (12,5%). По нашему мнению, «пороговым» для летальности баллом по APACHE II у пациентов с тяжелой травмой является 15 баллов, так как в группе пострадавших с исходной оценкой по APACHE II 15-19 баллов летальность достигает 20%, что соответствует увеличение летальности почти в 2 раза. Пострадавшим, поступающим с оценкой по APACHE II 15 баллов и более, ввиду плохого группового прогноза, необходима, по нашему мнению, разработка специализированых протоколов стартовой терапии.