В группах пострадавших с исходной оценкой по APACHE II 20-29 баллов число умерших пациентов уже превосходит число выживших (летальность 52-58%), а при исходной тяжести состояния более 30 баллов летальность близка к 100%.

Похожее распределение частоты летальности наблюдалось нами и при оценке тяжести состояния пострадавших по шкале SAPS II. Также как и в случае оценки по APACHE II мы наблюдали последовательное нарастание летальности. Данные представлены в табл. 5.

Таблица 5

Летальность по группам исходной тяжести по SAPS II

Исходная оценка по SAPS II, баллы

Летальность, %

Менее 10

0

10-19

7,59

20-29

25,08

30-39

32,25

40-49

52,43

50-59

62,72

60 и более

71,63

При помощи дисперсионного анализа нами было проведено сравнение выборок выживших и умерших пациентов по исходной оценке по динамическим шкалам (шкала комы Глазго, шкалам SOFA и MODS).

Таблица 6

Оценка тяжести по шкале SOFA

в первые сутки у выживших и умерших пациентов

SOFA, баллы

Число наблюдений

Перевод

3,80±1,32

58

Смерть

5,52±1,62

22

Всего

4,50±1,25

80

Примечание: * р<0,05 по сравнению с умершими

Таблица 7

Оценка тяжести по шкале MODS

в первые сутки у выживших и умерших пациентов

MODS, баллы

Число наблюдений

Перевод

2,72±1,34

58

Смерть

4,0±1,28

22

Всего

3,32±1,30

80

Примечание: * р<0,05 по сравнению с умершими

Таблица 8

Оценка тяжести по шкале комы Глазго

в первые сутки у выживших и умерших пациентов

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

GCS, баллы

Число наблюдений

Перевод

11,0±1,56

58

Смерть

6,0±1,60

22

Всего

8,5±1,08

80

Примечание: * р<0,05 по сравнению с умершими

При анализе было выявлено, что при оценке в первые сутки по динамическим шкалам

SOFA, MODS и шкале комы Глазго различия между группами выживших и умерших пациентов высоко достоверны, что позволяет использовать эти шкалы для прогнозирования исхода у пациентов с тяжелой травмой не только в динамике, но и при составлении прогноза по данным первого дня.

Прогнозирование летального исхода

при тяжелой черепно-мозговой травме и сочетанной травме

Выявление достоверных различий среди групп выживших и умерших пациентов по ряду факторов (пол, оценка по интегральным шкалам) позволяет прогнозировать исход. Нами был выполнен такой анализ по данным первого дня от момента получения травмы и по динамике тяжести состояния.

Прогнозирование летального исхода в первые сутки

после получения тяжелой черепно-мозговой и сочетанной травмы

Выявление достоверных различий среди выживших и умерших пациентов в первые сутки позволяет составить прогноз по данным первого дня.

Как известно, тяжесть состояния при поступлении пострадавших вно­сит значительный вклад в частоту летальных исходов. Мы провели оценку тяжести состояния в первые сутки по шкале APACHE II и SAPS II у пострадавших с ТЧМТ и сочетанной травме.

Анализ прогностической значимости шкал при тяжелой травме начали с оценки шкал APACHE II и SAPS II.

Для выявления силы и характера связи между шкалами APACHE II и SAPS II, а также выяснения характера взаимозависимости мы провели корреляционый и регрессионный анализы. Выявлена прямая сильная корреляционная связь между шкалами APACHE II и SAPS II (г=0,851).

Формула, описывающая зависимость шкалы у пациентов с тяжелой травмой: APACHE II (баллы) = 2,216 + 0,381*SAPS II (баллы).

Для оценки разрешающей способности шкал APACHE II и SAPS II для прогноза летального исхода мы построили рабочие характеристические кривые (ROC - receiver operator curves) и оценили площади под кривыми (AUROC).

Площадь под рабочей характеристической кривой для оценки разрешающей способности шкалы APACHE II в отношении прогнозирования летального исхода составила 0,717 (AUROC=0,717, p<0,05). Однако, для хорошей разрешающей способности площадь под кривой для шкалы должна быть более 0,9 (90%).

Неудовлетворительной разрешающей способностью для прогноза летального исхода у пациентов с тяжелой травмой обладает шкала SAPS II (AUROC = 0,763; р<0,05).

Как видно, ни шкала APACHE II, ни шкала SAPS II не обладают хорошей разрешающей способностью для прогнозирования летального исхода у пациентов с тяжелой травмой.

Прогнозирование летального исхода в динамике

Нами проведена оценка динамики шкал SOFA, MODS и GCS среди умерших пациентов и пациентов, переведенных в другие отделения.

Рис. 1. Динамика шкалы SOFA у выжившых и умерших пациентов

Различия между группами при оценке по шкале SOFA достоверны на всех этапах наблюдения.

Аналогичная динамика наблюдается при динамической оценке по шкале MODS.

Рис.2. Динамика шкалы MODS у выжившых и умерших пациентов

Различие между группами переведенных и умерших пациентов при оценке шкале MODS также достоверны на всех этапах наблюдения.

Различия между группами переведенных и умерших пациентов при оценке по шкале комы Глазго достоверны только в первые 21 суток. После 21 суток различия между группами недостоверны.

Рис.3. Динамика шкалы GCS у выжившых и умерших пациентов

Интересен тот факт, что прогностическая значимость шкалы комы Глазго исчезает после 21 суток от момента наблюдения, то есть в тот период, когда клиника отека головного мозга регрессирует.

Проведен анализ летальности по шкале SOFA за весь период наблюдения. Отмечено линейное нарастание летальности, при SOFA 0-1 летальность составила 22 %, при 2-4 баллах – 53%, а при SOFA в 5 и более баллов 79%.

Рабочая характеристическая кривая по шкале SOFA показала хорошую разрешающую способность этого показателя для прогноза неблагоприятного исхода. Площадь под кривой составила (AUROC =0,862; р<0,05)

Проведен анализ летальности по шкале MODS за весь период наблюдения. Отмечено так же линейное нарастание летальности, при MODS 2 и менее баллов летальность составила 31 %, при 3 баллах – 48%, при 4 баллах – 68%, а при MODS в 5 и более баллов 84%.

Кривая ROC оценки по шкале MODS продемонстрировала худшую дискриминационную способность (AUROC=0,800; р<0,05) для прогноза летального исхода, чем у оценки по шкале SOFA (AUROC=0,862; р<0,05).

Более выраженные различия по летальности отмечены при оценке по шкале комы Глазго. При 3 баллах летальность составила 92% (у всех выживших пациентов сформировалось вегетативное состояние), при GCS 4 балла летальность составила 68%, при минимуме 5 баллов - 56%. При сравнении летальности между группами с оценкой по Глазго в 5 и 6 и более баллов отмечается значительное «скачкообразное» уменьшение летальности (с 56% до 5%). Таким образом, в клиническом аспекте, подавляющее большинство пациентов выжили, у которых в процессе наблюдения не развивалось коматозное состояние.

Минимальная оценка по шкале Глазго продемонстрировала хорошую способность в прогнозировании летальных исходов при тяжелой травме. При оценке по шкале комы Глазго 5 баллов и менее, то есть до тех величин, когда наблюдается «скачкообразное» увеличение летальности эта шкала демонстрирует наилучшие данные по чувствительности и специфичности прогнозирования летального исхода среди всех шкал (чувствительность 93%, специфичность 90%, AUROC 0,894; р<0,05).

По данным нашего исследования основными факторами, коррелирующими с вероятностью летального исхода, являются степень поражения ЦНС, а после 21 суток от момента получения травмы, синдром полиорганной недостаточности.

Причины и факторы риска нозокомиальнои пневмонии

Лечебная тактика у пострадавших с ТЧМТ и сочетанной травмой предполагает проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая является важнейшим методом коррекции синдрома дыха­тельной недостаточности.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4